淺談基層醫院病案精細化管理的有效措施

文/甘肅省敦煌市醫院病案室 易淑芳 關曉慶 張雪 白莉

據統計，2021年末，我國基層醫療衛生機構達97.7萬個。其中，鄉鎮衛生院3.5萬個，社區衛生服務中心（站）3.6萬個，村衛生室59.9萬個。這些基層醫療衛生機構和三甲醫院共同維護人民群眾的身體健康。目前，部分基層醫療衛生機構的編碼員和臨床醫生缺少應有的培訓機會，這就造成了病案管理工作出現各種問題。如何提高病案管理的質量，開展精細化管理，是各地基層醫院都亟待解決的問題。

一、病案管理的重要性

（一）醫院的病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能。病案這些功能在醫院發揮著不同的作用。對一個集醫療、科研和教學為一體的綜合性醫院來講，臨床和流行病學研究工作就是利用病案的備考功能，進行病案的相關性研究，通過統計學分類、比較、觀察，從而獲得對疾病的發生、發展規律的解釋，找出最佳應對方案，將研究成果應用于臨床工作。

（二）病案是患者再次就醫的參考依據。醫生可以通過病案了解患者的既往病史、用藥情況和治療方案等，制定與之相應的醫療策略。同時，在對醫務人員進行培訓工作時，完整的病案還具有一定的教學價值。培訓負責人通過展示病人病案，可以讓本院醫護人員能夠從實際處出發，明晰疾病診治的注意事項與具體流程，提高醫務人員的專業素養，有效地減少其在未來診療過程中可能出現的風險與意外。

（三）病案是患者辦理醫療保險、商業保險等報銷的重要依據。病案具有法律效應，是疾病發生和就醫診治的真實記錄，在法律上具有有效的權威性，能夠為當事人的傷殘傷害、工傷案件，以及勞動能力鑒定、出生證等提供有效證明材料。1.醫療保險憑證。隨著時代的發展，醫療保險的種類也越發豐富，越來越多的公民購買了醫療保險。病案存有患者的所有診斷信息，可以作為保險理賠時的憑證。2.法律憑證。近些年來，由于各種各樣的原因，醫患之間的關系越來越緊張，而病案具備一定的公信力，可以為雙方提供法律憑證，方便警方公平公正地進行處理。由此可見，做好病案管理，對基層醫院有著至關重要的意義[1]。

二、病案管理質量評價標準

病案管理評價以提升病案管理效率、質量為根本目的，按照一定的標準，利用特定程序對已完成或未完成的病案管理工作開展檢測，從而尋找出能夠反映出病案管理工作進程質量的資料與數據，并且圍繞這些數據對管理工作的質量進行客觀判斷。目前，病案管理可以大致分為兩個部分，即病案質量評價與病案效率評價。

（一）病案質量評價。病案管理質量可以分為兩個部分：第一，病案管理質量評價。這種評價方式是從病案管理的流程（形成、整理、歸檔）入手，根據各項工作的標準和要求，衡量管理人員完成的程度。根據基層醫院的實際需要，對于病案管理人員提出了較高的工作要求，例如歸檔的正確率、出院病案的回收率、疾病分類編碼的準確率等；第二，病案的書寫質量評價。病案的書寫質量分為記錄的完整性、及時性、準確性等幾個評價維度。目前最為常見的方法是四級質量監控系統，該系統將《病歷書寫基本規范》作為依據，對于病案的書寫質量進行全方面、多維度的評價。

（二）病案效率評價。所謂的病案效率評價指的是對病案管理活動的效率進行評價，開展這一評價的目的是在醫院對病案管理工作投入少量時間便能實現產出的最大化。就目前的情況來看，比較常見的評價法有以下幾種：前沿分析法、模糊綜合評價法、DEA數據包絡分析方法等[2]。

三、基層醫院病案精細化管理的有效策略

（一）提高I C D 編碼水平，助力醫療質量管理。International Classification of Diseases（國際疾病分類，以下簡稱ICD）是由世界衛生組織編寫的疾病分類策略，屬于衛生信息標準體系當中關鍵的一環，被世界各國衛生管理部門所應用，對于病案管理的意義重大。目前，我國各基層醫院的ICD編碼水平都有很大的不足，主要體現在以下方面：1.臨床醫師方面。盡管ICD技術在我國運用了多年，但有部分臨床醫師對于ICD的理解卻是相對匱乏，這類醫師在寫臨床病歷書時，常常與ICD的要求背道而馳，嚴重影響了編碼的準確性。例如：按照ICD的書寫規范，臨床診斷應該是完整規范的，但是，有一部分臨床醫師卻缺乏這樣的意識。如，醫生在診斷患者青光眼的時候，并未在診斷書上明確該青光眼是哪一種類型，這種書寫方式影響了疾病的分類、編碼以及最后的醫保支付。2.編碼員方面。編碼員在編碼的過程中，常見的問題有如下幾種：（1）部分編碼員從業時間短，雖然有比較深入的理論知識，但是卻缺少實際操作的經驗，在進行過程中極易出現錯誤，嚴重地影響了ICD編碼應該有的準確性；（2）過于依賴計算機。計算機原本是輔助醫院人員工作的重要設備，但有一部分編碼員在日常工作中過于依賴計算機等電子設備，卻不認真翻閱病案。當診斷結果無法在數據庫中找到病名時，該編碼員往往會往一些常見病上“靠”，這種方式嚴重損害了編碼的準確性與嚴謹性[3]。

提高基層醫院的ICD編碼水平，有以下四種有效途徑：第一，提高編碼人員的自身素養。眾所周知，編碼是一份復雜且專業的工作，需要編碼員具有全方面、多維度的職業素養。因此，基層醫院可以提升人員的薪資待遇水平，積極吸收編碼方面的人才，為編碼員隊伍注入新鮮血液；第二，重視對現有工作人員的培訓。從高校、研究所聘請ICD編碼行業的專家，親自來到醫院為廣大編碼員進行培訓。為了保證培訓的效率和質量，醫院領導可以設置培訓考核環節，將培訓結果與編碼員的實際利益（薪水、晉升、獎金）等緊密相連，激起編碼員參與培訓的積極性和主動性[4]；第三，編碼人員應該和臨床醫師之間定期組織交流會議，進行充分的溝通交流，提高雙方工作水準，確保雙方能夠在醫療工作中通力合作；第四，醫院領導方應該要求醫師用規范的方式方法書寫疾病診斷，確保病歷當中能有客觀真實地記錄。

（二）提高首頁數據質量，助力醫院服務質量及能力。眾所周知，住院病案首頁既是患者住院信息的概括與總結，也是基層醫院進行統計工作時非常重要的信息來源?？梢哉f，一個醫院病案首頁的質量就足以展現該院醫療質量管理水平。因此，我國各大醫院都十分重視病案首頁質量的管理。但是，目前部分醫院的首頁數據質量管理仍存在一些問題：第一，醫生因素。在日常工作當中，部分醫生過于專注自身專業能力的提升，卻忽略了對首頁數據質量管理的關注，故此，常常出現病案填寫不準確的情況；第二，管理因素。部分醫院領導受自身眼界的限制，對病案首頁質量缺乏應有的監督考核，疾病與手術的操作編碼庫無法得到有效的維護；第三，設備因素。信息化設備是進行病案精細化管理的重要保證，但是由于種種原因，我國部分醫院的信息化程度不夠，尚不能實現邏輯錯誤校驗與智能提醒，從而無法展開系統指控。

為了改變上述狀況，各醫院領導可以采取如下措施：第一，醫院方可以根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》中上級醫療部門的有關要求，定期或不定期地對臨床醫師開展培訓，總結日常病案首頁編目工作中經常會出現的問題，圍繞這些問題，提出行之有效的改革方式，向醫生科普常見手術與疾病的編碼規則，最大限度地提升臨床醫師書寫的準確性；第二，院區間編碼員編碼質量互查。當一個人在進行工作時，常常會有“工作盲區”的存在，為了解決這一問題，醫院方可以組織編碼人員對編碼質量進行互相查驗，通過這種方式不但可以避免失誤，還可以提高編碼人員的工作熱情和認真程度[5]；第三，對于那些病案首頁的必填項目，醫院方面應當利用信息化系統開展控制。如果臨床醫師出現漏填、錯填的情況，那么系統則會在第一時間予以提示，例如病案首頁無法保存、打印等。通過這種方式可以有效地提高病案首頁項目填寫的正確性與完整性，極大程度地減少了醫師填寫錯誤的概率。

（三）開展病案數字化管理，為醫務人員提供更便捷地瀏覽借閱服務。為了提高病案管理的質量，醫院方應該努力地做到“數據化”。21世紀是互聯網的時代，也是計算機的時代，各行各業想要順利發展，都離不開計算機技術的幫助。隨著我國經濟與科技的不斷發展，病案數據化的程度也越來越高。通過對原始病案的掃描、存儲，給廣大醫護人員提供了更加便捷的瀏覽、借閱服務。1.病案數字化管理系統的優勢。（1）保留紙質病案的原貌，具備與病案原件同等的法律效力；（2）資料永久性保存，防止因蟲咬、火災、水災等造成的損害；（3）病案上網查閱，計算機打印，減少流通環節；（4）可以對權限進行設置，不同用戶擁有不同權限，防止病案的篡改，不規范拷貝，保護醫務人員和患者的權益；（5）數據共享，集中利用，支持多種方式查詢，最大限度發掘病案價值。2.病案數據化的優勢。（1）電子病案的出現，徹底地改革了陳舊而傳統的病案回收方式。在過去，紙質病案往往需要工作人員上門回收，而電子病案只需要登錄辦公網站，就可以通過互聯網絡進行回收，提升了管理工作的質量和效率，減少了病案工作人員的工作時間，可以將時間和精力放在其他更有意義的工作上；（2）歸檔更及時。電子檔案通過實時歸檔和定期歸檔兩種方式進行歸檔作業。實時歸檔指的是醫護人員在書寫病案的時候，隨時隨地保存書寫內容；定期歸檔指的是科室人員按時登錄辦公網站，接收相關信息。

綜上所述，電子病案管理是一種行之有效的管理辦法，為了滿足電子病案管理的實際需要[6]。各醫院應當加強對硬件設備與軟件系統的維護。計算機等硬件設備是保證醫院病案管理系統正常運行的根本，部分醫院的硬件設備十分老舊，難以滿足新時代的需求。故此，醫院領導方面應當盡量增加對硬件設備的投入，確保信息化技術運行的質量。眾所周知，信息化設備往往是有使用壽命的，有關部門應該與有關單位開展合作，定期對設備進行維護、保養。同時，軟件系統的更新換代是日新月異的，有關部門應當關注新技術的發展，并且將其積極引入醫院的工作當中，使醫院病案管理部門可以跟上時代的潮流，更好地服務于醫護人員與廣大患者群體。同時，還要保證病案數字化人員的配備，并注重病案管理人員的培訓，跟上病案管理發展的步伐。

目前，在信息技術的運用過程中，仍存在的弊端。第一，電子病案歸檔的細節設置尚不夠全面。目前，電子病案的歸檔時限缺乏明文規定。與此同時，電子病案修改痕跡問題，病案信息的加密問題等，都亟須有關部門的及時解決；第二，雖然電子病案系統提高了病歷錄入的效率，但也導致了一些醫務人員總是套用一套模板，導致電子病案當中的內容如出一轍。部分責任心不高的編碼人員，由于填寫錯誤，甚至會造成性別信息出錯這類低級的錯誤；第三，電子病案很難共享到異地，這是由于全國各個醫療機構采用的電子病案系統都迥然不同，資源共享受到嚴重的限制，只能在本醫院內部進行流通，和電子病案區域化的宏觀愿景依舊相差甚遠。

故此，在日常工作當中，有關部門應當同時注重紙質病案和電子病案，以及病案數字化管理。借助信息化技術，但又不過分依賴于信息化技術，同時保障醫院病案管理工作的準確性和效率。

四、結語

綜上所述，病案管理是醫院管理必不可少的一部分，有關單位應當不斷提高自己的管理水準，在方便醫務人員查閱的同時，也方便患者進行保險理賠等事務，做到真正地為人民服務。