多能干細胞治療視網膜退行性疾病:從實驗室到臨床轉化的現狀與挑戰

郭 艷,鮑 莉,紀 猛,吳月紅

(1.浙江理工大學生命科學與醫藥學院,杭州 310018;2.浙江泉生生物工程有限公司,杭州 310018)

0 引 言

年齡相關性黃斑變性(Age-related macular degeneration, AMD)、色素性視網膜炎(Retinitis pigmentosa,RP)和Stargardt病(Stargardt macular dystrophy, STGD)[1-3]為常見的視網膜退行性疾病,是近些年導致失明的主要眼部疾病。AMD、RP和STGD是由視網膜感光細胞或視網膜色素上皮細胞(Retinal pigment epithelial cells, RPE)的退化和死亡引起[4],目前尚未有根治的方法。變性或死亡的RPE很難修復和再生[5];細胞治療可以替代受損的RPE來恢復視覺功能,相關治療方法已有大量報道[6-8]。人多能干細胞(Human pluripotent stem cells, hPSC)為細胞治療提供新的細胞來源,目前的臨床數據表明,來源于人多能干細胞的視網膜色素上皮細胞(Human pluripotent stem cells derived retinal pigment epithelial cells, hPSC-RPE)安全有效[6-8],但干細胞療法仍面臨很多風險與挑戰。

本文對hPSC-RPE治療視網膜退行性疾病的臨床試驗進展及目前面臨的風險和挑戰進行綜述。概述視網膜退行性疾病的發生及目前的治療方案,總結RPE細胞治療的研究進展,歸納 hPSC-RPE治療的現狀以及面臨的風險和挑戰等。

1 視網膜退行性疾病

RPE為致密的單層細胞,位于光感受器和脈絡膜之間,呈“鵝卵石”形狀,富含色素顆粒,對于支持光感受器細胞的營養、結構和代謝不可或缺[9]。RPE在維持視網膜功能方面具有重要作用,包括與感光細胞接觸并為其提供營養、代謝廢物的吞噬等,且參與構成血-視網膜屏障防止物質從脈絡膜非特異性擴散等功能[10-11]。RPE細胞的損傷和缺失會引起繼發性視網膜感光細胞耗竭,從而導致視網膜退行性病變[4]。

1.1 年齡相關性黃斑變性

AMD又稱為老年性黃斑變性,是歐美國家老年人群中引起失明的主要眼部疾病[12]。目前全球超過2.00億人患AMD,預計在2040年將增加到2.88億人,并且約有10%的人處于疾病晚期[13]。年齡是導致AMD發生的主要因素,在歐洲人群中85歲以上的患病率約為30%[14];吸煙和飲食等生活方式也是導致AMD發生的因素[15];基因突變也與AMD患病率的增加相關[16-18]。晚期AMD包括干性AMD和濕性AMD。干性AMD是由于Bruch膜上脂褐素的過度積累和慢性炎癥導致RPE以及感光細胞氧化損傷以及退化,使得視力急劇下降甚至失明[19];濕性AMD是因為脈絡膜血管過度增殖到視網膜中,導致視力急劇下降,嚴重時也會導致失明[20]。目前濕性AMD的治療可以通過注射抗血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)衍生藥物緩解視力衰退,在臨床上常用治療藥物為雷珠單抗、貝伐單抗和阿柏西普等[21],但這些藥物不能完全阻止視網膜內持續的血液和液體滲漏,從而導致慢性視網膜下間隙的纖維化,最終引起黃斑萎縮[22]。AMD患者中超過80%患有干性AMD,目前臨床上還沒有針對干性AMD的有效治療方法,也未見獲批的治療藥物。通過補體抑制、神經保護和抗炎因子等多種靶點來治療AMD的研究已見報道,但均未獲得較好的治療效果[23-24]。

1.2 Stargardt病

STGD是兒童和青少年常見的致盲性眼病,平均每8000～10000人中有1人患病[25]。STGD是一種常染色體隱性遺傳病,由ABCA4突變引起[26-27]。ABCA4基因編碼的ABCA4蛋白在視網膜感光細胞和視網膜色素上皮細胞中特異性表達,ABCA4的突變會導致有毒的N-視黃醛-N-視黃乙醇胺(A2E)在視網膜底部積聚,使得RPE萎縮和視網膜感光細胞死亡[28]。STGD患者通常經歷快速的雙眼中央視力喪失,并伴有視功能障礙和中央暗點。目前對于STGD的治療策略是修復或替換ABCA4,基于腺病毒的基因替換治療已經成功地應用于一些眼部疾病,但因ABCA4基因較大無法用腺病毒載體遞送[28]。

1.3 色素性視網膜炎

RP是一種罕見的遺傳性視網膜退行性疾病,發病率約為1/4000,通常發生在青少年中[29]。RP通常是遺傳類眼部疾病,包括X連鎖隱性遺傳(5%～15%)、常染色體顯性遺傳(30%～40%)和常染色體隱性遺傳(40%～60%)。光轉導級聯、纖毛運輸和纖毛結構的80多個基因的突變導致視網膜感光細胞的功能障礙和死亡,使得RPE細胞的功能紊亂和在視網膜內遷移,從而導致RR的發生[30]。RP患者多見于20～30歲,出現夜盲和進行性視野喪失,晚期為完全失明。治療RP可通過對常染色體隱性和X連鎖隱性RP患者的基因補充以及對常染色體顯性RP患者進行基因組編輯,但該技術只能對黃斑沒有明顯光感受器丟失和已確定致病突變基因的患者有效[31-32]。

綜上可知,AMD、RP和STGD均未獲得有效治療方案,細胞治療可以替代受損的RPE。hPSC-RPE為細胞治療提供了充足的細胞來源,目前hPSC-RPE治療AMD、RP和STGD已進入臨床試驗階段[33-35](見圖1)。

圖1 臨床上人多能干細胞靶向治療的視網膜退行性疾病

2 RPE細胞治療研究進展

目前應用于細胞治療的RPE來源主要為人自體或異體RPE、胎兒RPE和來源人多能干細胞的RPE(見表1)。1991年首次進行了人RPE臨床移植試驗,第一位AMD患者在切除黃斑下的增生組織后進行了自體RPE細胞移植,移植后部分患者視力有所提高;第二位AMD患者進行同種異體RPE移植,但結果未顯示對視力有所改善[36]。濕性AMD患者在脈絡膜新生血管膜(Choroidal neovascularization, CNV)移除后移植人胎兒RPE細胞片層,術后患者發生了免疫排斥反應[37]。Weisz等[38]嘗試將胎兒RPE細胞懸浮液注射在干性AMD患者視網膜底部,發現患者視力無明顯改善,并且觀察到移植區域有進行性視網膜下纖維化。Del Priore等[39]將濕性AMD患者的CNV膜摘除后移植了同種異體來源的RPE細胞,但視力并沒有得到很好的改善。使用同種異體RPE移植的濕性AMD患者,由于CNV膜去除導致血-視網膜屏障受損,均表現出免疫排斥反應和視力下降;2012年首次公布了hPSC-RPE細胞的臨床試驗結果[40],證明了hPSC-RPE移植的安全性與可行性,隨之hPSC-RPE移植在多個臨床Ⅰ/Ⅱ期應用研究相繼展開。

表1 臨床移植RPE細胞來源及其優缺點

3 hPSC-RPE

3.1 hPSC

hPSC是可以無限增殖的具有分化能力的多能性細胞,分為人胚胎干細胞(Human embryonic stem cells, hESC)和人誘導多能干細胞(Human induced pluripotent stem cells, hiPSC)。1998年Thomson等[45]從人受精囊胚內的細胞團中分離并建立了hESC,發現hESC能夠分化成所有類型的細胞和組織。2006年Takahashi等[46]通過逆轉錄病毒介導的轉基因技術,將4個轉錄因子Oct3/4、Sox2、c-Myc及Klf4導入小鼠胚胎成纖維細胞(Mousee mbryonic fibroblast, MEF),獲得了與hESC形態相似、分化能力相當的細胞,命名為誘導性多能干細胞。Takahashi等[47]和Yu等[48]進一步獲得了來源于人成纖維細胞(Human fibroblast, HF)的hiPSC細胞。目前研究已證實,由hPSC誘導分化的視網膜細胞,包括RPE[49]、視網膜神經節細胞(Retinal ganglion cell, RGC)[50]和視網膜感光細胞[51],可為AMD、STGD和RP等視網膜疾病的治療提供新的細胞來源。

3.2 hPSC-RPE

2004年首次提出將hESC自發分化為RPE細胞[52],隨后建立多種分化方案,并通過添加細胞因子和小分子化合物,如Nicotinamide、Activin A、CHIR99021、Noggin和SB431542等,來縮短分化時間和提高分化效率[53-55]。目前進入臨床試驗所用的分化方法有擬胚體和單層分化法兩種,Hirami等[56]將hiPSC在含有Dkk-1 (100 ng/mL)和Lefty A (500 ng/mL)的無血清培養基進行擬胚體懸浮培養,第20天將擬胚體接種在涂有多聚D-賴氨酸、層粘連蛋白和纖維連接蛋白的載玻片上,第40天可見到典型的RPE形態;Lu等[57]利用hESC系MA01和MA09進行分化,在含有B-27補充劑的培養液中擬胚體懸浮培養7 d,接種在明膠包被的培養板中培養直到出現RPE;Liu等[58]利用Q-CTS-hESC-2細胞系單層自發向RPE分化,以上分化獲得的RPE已進入人的臨床試驗[56-58],其他臨床級別的分化方案已見報道[59-60]。

3.3 hPSC-RPE治療視網膜退行性疾病

hPSC-RPE具有與人原代RPE細胞相似的功能,且比原代培養的RPE細胞更容易制備等優勢,已成為視網膜退行性疾病細胞治療的主要來源,hPSC-RPE治療視網膜退行性疾病的策略(見圖2)。已證實hPSC-RPE在視網膜下間隙發揮免疫調節作用:抑制T細胞激活,增加T細胞凋亡,并促進某些抗炎細胞因子的分泌[61]。hPSC-RPE細胞具有以下特點,更適合臨床應用[34]:a)具有所需的功能;b)能夠提供足夠數量的移植細胞;c)可以達到臨床級別質量認證和臨床純度標準。因此,多能干細胞,尤其是hPSC-RPE細胞,在眼科領域的臨床應用中已顯示出巨大潛力。

圖2 人多能干細胞來源視網膜色素上皮細胞治療策略

4 hPSC-RPE的臨床應用研究進展

4.1 hESC-RPE的臨床應用研究進展

2012年Schwartz等[40]公布了首個hESC-RPE臨床試驗結果,將hESC來源的RPE細胞產品MA09-hRPE移植到1名干性AMD患者(注冊號:NCT01344993)和1名STGD患者(注冊號:NCT01345006)的視網膜下腔,每只眼睛注射50000個細胞。在隨后的4個月觀察中兩位患者未出現過度增殖、致瘤性、異位組織形成或明顯排斥的現象,STGD患者的最佳矯正視力(Best-corrected visual acuity, BCVA)有所提高,干性AMD患者的視力也有所改善[40]。2015年Schwartz等[62]又對9名干性AMD患者(年齡>55歲)(注冊號:NCT01344993)和9名STGD患者(年齡>18歲)(注冊號:NCT01345006)進行了2項前瞻性的臨床Ⅰ/Ⅱ期研究,將MA09-hRPE分別以50000、100000個和150000個細胞的劑量注射到患者的視網膜腔下進行22個月隨訪檢查。在18名患者中,1名患者術后4 d出現了嚴重的玻璃體炎癥,通過在玻璃體內注射抗生素、抗生素滴眼液和停用免疫抑制劑2個月后炎癥消失;在觀察期內所有患者均未發生不良增殖、注射部位移植組織生長畸胎瘤、異位組織或其他與hESC-RPE相關的明顯眼部不良安全事件;患者也沒有發生視網膜脫離、增殖性玻璃體視網膜病變或微血管阻塞;所有患者中10名患者BCVA提高,7名患者BCVA有微弱的提高或者保持不變,1名患者BCVA有所下降[62]。2018年Mehat等[63]針對hESC-RPE移植區域視網膜結構和功能檢測開啟了另一項臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗(注冊號:NCT01469832),將hESC-RPE懸液移植到12名晚期STGD病患者,全身免疫抑制治療13周,12名患者隨訪1年內均未出現移植不良反應,視力均保持穩定。AIRM有1項hESC-RPE臨床試驗被撤回,注冊號為NCT02563782,原因是改變研究設計與細胞系;Ocata Therapeutics公司有1項臨床試驗被撤回,注冊號為NCT02122159,原因是研究待修訂、未來計劃待定(https://clinicaltrials.gov/)。Song等[64]將hESC-RPE細胞懸液分別注射到2名干性AMD患者(注冊號:NCT01674829)和2名Stargardt病患者(注冊號:NCT01625559)的視網膜下,每只眼睛注射40000個細胞,隨訪1年未發現與移植細胞相關的嚴重安全問題例如不良增殖、致瘤性、異位組織形成等,患者在隨訪期間出現的其他身體問題經專家鑒定均與手術無關;3名患者BCVA提高,1名患者BCVA保持穩定,進一步證明了hESC來源的細胞可以作為一種潛在的安全的再生醫學新的細胞來源。Youngje等[65]公布了針對3名Stargardt病患者的臨床Ⅰ期試驗結果(注冊號:NCT01625559),將50000個hESC-RPE細胞懸液注射到患者眼中,隨訪3年未觀察到任何嚴重的全身不良事件以及與hESC-RPE細胞相關的嚴重眼部不良事件,也未發現畸胎瘤形成等異常增生以及嚴重的眼部炎癥或明顯的免疫排斥癥狀;有1名患者術后19周發生了視網膜脫落,但經鑒定認為與hESC-RPE細胞移植無關,1名患者BCVA提高,而其他患者BCVA保持穩定。Liu等[58]報道hESC-RPE移植的臨床研究(注冊號:NCT02749734),3名濕性AMD患者先進行脈絡膜新生血管切除,視網膜底部注射hESC-RPE懸液,術后9個月出現了白內障等不良反應事件;在術后12個月的隨訪期間沒有觀察到病變區域有任何新的滲出性新血管生成、血管滲漏或持續的局部視網膜炎癥,視覺功能有所改善,實驗數據為使用hESC-RPE細胞緩解早期濕性AMD的策略提供了支撐。為了確定移植細胞的長期存活能力和視覺功能的進一步發展變化,Li等[66]針對NCT02749734臨床試驗將hESC-RPE細胞治療擴展到7名早期STGD患者,患者隨訪5年以評價hESC-RPE治療的遠期安全性和有效性,發現除1名患者術后出現短暫性高眼壓外,其余患者均無全身性或局部不良反應,7只手術眼在移植后1至4個月均有短暫的視覺功能增加或穩定。

2018年Moorfields眼科醫院公布了hESC-RPE貼片PF-05206388(注冊號為:NCT01691261)植入2名急性濕性AMD和近期快速視力下降患者的安全性和可行性的臨床Ⅰ期研究結果[67],該研究發生了3起嚴重的不良事件,包括用于免疫抑制的氟松龍植入物的縫合線暴露、視網膜脫離以及口服強的松龍后糖尿病的惡化,但與hESC-RPE貼片移植無關;移植后12個月,2名患者的BCVA均有15個字母以上的改善。隨后該臨床試驗又招募10位患者,正在進行中(https://clinicaltrials.gov/)。2018年Regenerative Patch Technologiesg公布的一項Ⅰ/Ⅱa期臨床研究結果顯示:使用由在微聚苯乙烯膜上培養的單層hESC-RPE細胞組成的復合植入物CPCB-RPE1(注冊號:NCT02590692)治療5名年齡在69～85歲之間患有晚期干性AMD和GA的患者,其中,有4名患者接受了CPCB-RPE1的移植,1名患者因為術中視網膜下間隙中存在纖維蛋白碎片沒有接受移植;對4名患者進行120～365 d隨訪,發現CPCB-RPE1的整體外觀包括色素沉著、位置和大小沒有變化,位置穩定未發生移位;所有患者均未出現與移植、手術或免疫抑制相關的意外嚴重不良事件,接受移植的患者視力均保持穩定,沒有惡化,其中1名患者BCVA改善了17個字母[68]。2021年該團隊又對16名患者進行移植CPCB-RPE1治療并長達一年隨訪觀察[69],結果顯示,其中15名患者接受了復合體移植,有4名患者出現嚴重的眼部不良事件,包括視網膜下出血、水腫、局灶性視網膜脫離或RPE脫離,出血原因為在手術中和術后從視網膜切開部位漏出,通過修改手術方案這些癥狀得到緩解;15名患者接受移植后一年沒有發生與移植、手術或免疫抑制相關的意外嚴重不良事件,也沒有發生移植物遷移的跡象;5名患者BCVA提高了5個字母以上。2022年該團隊為了檢測CPCB-RPE1移植后是否產生免疫反應,在移植2年后進行了一系列檢測[70],發現移植時經過短期的免疫抑制藥物治療可以避免視網膜炎、玻璃體炎、血管炎、脈絡膜炎等免疫反應臨床癥狀的發生。2023年Federal University of S?o Paulo公布了臨床Ⅰ期研究結果(注冊號:NCT02903576)[71],該研究將hESC-RPE懸液移植到12名晚期STGD患者中。術后未發生眼部炎癥、眼內炎、視網膜脫離、眼出血、眼壓升高、角膜水腫等手術相關不良事件。在1年的隨訪中未發生與hES-RPE移植相關的不良反應,即異常增生、排斥反應或嚴重的眼部或全身安全問題,所有患者手術眼的BCVA均無明顯改善,可能與該疾病是晚期有關。2014年Lineage Cell Therapeutics進行了一項Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗(注冊號:NCT02286089),將制備的hESC-RPE產品OpRegen治療24名干性AMD患者以評估其移植的安全性和耐受性(https://clinicaltrials.gov/)。Allen等[72]公布臨床結果,所有患者中有9名患者在最后一次隨訪時BCVA保持穩定,目前的臨床數據說明OpRegen具有良好的耐受性,長達5年的隨訪正在進行。2021年12月,Lineage Cell Therapeutics和Hoffmann-La Roche(OTCQX:RHHBY)的子公司Genentech達成了獨家全球合作和許可協議,用于開發和商業化OpRegen用于治療眼部疾病,交易金額高達6.7億美元。根據協議,Lineage Cell Therapeutics將繼續負責RG6501(OpRegen)的生產,Genentech將負責進一步臨床開發和商業化,目前正在開展GA晚期干性AMD患者臨床試驗(注冊號:NCT05626114)。

截至目前hESC-RPE的臨床數據表明,hESC-RPE移植是安全,未發生移植細胞產生的嚴重不良事件,且大部分患者視力保持穩定或提高。hESC-RPE在RP患者中也開始臨床試驗,2019年Centre D'etude Des Cellules Souches啟動臨床Ⅰ/Ⅱ期研究(注冊號:NCT03963154),在RP患者視網膜下移植hESC-RPE貼片以評估安全性與耐受性、貼片位置是否移動、視覺功能的改善等(https://clinicaltrials.gov/)。2020年中國北京同仁醫院啟動臨床Ⅰ期研究(注冊號:NCT03944239),在10名RP患者(18～80歲)視網下注射150000個hESC-RPE,為期1年隨訪以評估不良事件的發生和視覺功能的改善(https://clinicaltrials.gov/)。其他臨床試驗正在進行,目前所有hESC-RPE的臨床試驗共有23項(見表2)。

表2 hESC-RPE臨床試驗

續表

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4.2 hiPSC-RPE的臨床應用研究進展

Souied等[43]首次將患者皮膚成纖維細胞來源的hiPSC分化為RPE,hiPSC-RPE細胞片層移植到2名晚期濕性AMD患者視網膜底部(臨床備案號:UMIN000011929);77歲女性患者術后1年的觀察中未發現免疫排斥反應以及其他不良反應,視力沒有得到很大改善但也沒有惡化,初次證明了hiPSC-RPE治療的安全性,68歲男性患者因為檢測到hiPSC-RPE的3個基因缺失突變,沒有接受手術治療;2019年Takagi等[73]針對UMIN000011929臨床試驗公布了77歲女性患者的術后4年隨訪結果,移植眼的hiPSC-RPE在4年后仍存活,沒有發生任何不良事件及免疫排斥反應,視力保持穩定,沒有顯著改善可能是術前感光層嚴重受損,并含有纖維化瘢痕,使視力恢復的潛力有限。同時Takagi等也通過彩色眼底攝影、OCT、熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影等評估77歲女性患者移植部位hiPSC-RPE的功能,發現具備支持脈絡膜生長等功能。

2023年Maeda等[44]針對UMIN000011929這一臨床試驗公布77歲女性患者5年隨訪結果,術后5年hiPSC-RPE存活,未觀察到術中并發癥、腫瘤發生、移植失敗、排斥反應或其他移植細胞嚴重并發癥等。相比于自體移植,異體移植可以減少制備時間和降低成本。2020年,Sugita等[42]從hiPSC庫中制備人類白細胞抗原(Human leukocyte Antigens, HLA)純合子同種異體的hiPSC-RPE移植到具有相同HLA單倍型特征的5名濕性AMD患者(臨床備案號:UMIN000026003),建立了兩個評估和管理異體RPE移植免疫排斥反應的測試系統,即淋巴細胞移植物免疫反應(LGIR)測試和血清中RPE特異性抗體檢測(RSA試驗)。通過LGIR測試和RSA試驗,發現在隨訪觀察的1年內僅1/5患者表現出輕微免疫排斥癥狀,在聯合使用局部類固醇藥物后癥狀緩解。移植的hiPSC-RPE在1年觀察期內是存活的,但部分患者觀察到息肉樣病變,而且由于移植的位置沒有控制好,無法判斷該治療方法的療效。

美國國家眼科研究所(National Eye Institute, NEI)正在進行一項Ⅰ/Ⅱa期試驗(注冊號:NCT04339764)(https://clinicaltrials.gov/),將患者的血細胞來源hiPSC分化為RPE,hiPSC-RPE細胞片層移植到AMD患者視網膜底部以評估安全性。2022年8月第一例干性AMD患者已完成移植(https://www.nei.nih.gov)。EyestemResearch是一家印度細胞治療公司,異體hiPSC-RPE移植在動物模型中證明是安全的,并已首次開始人干性AMD患者臨床試驗(https://eyestem.com/)。法國TreeFrogTherapeutics(https://treefrog.fr/)和日本HealiosK.K.(https://www.healios.co.jp/en/)公司也開始嘗試hiPSC-RPE治療干性AMD患者。

截至目前hiPSC-RPE臨床試驗數據表明,hiPSC-RPE自體或異體移植是安全和可行的,沒有移植hiPSC-RPE帶來嚴重事件,且患者視力有所提高。其他hiPSC-RPE臨床試驗正在進行,目前hiPSC-RPE臨床試驗共有9項(見表3)。

表3 hiPSC-RPE臨床試驗

續表

綜上所述,基于hiPSC-RPE的細胞移植治療視網膜退行性疾病安全可行,但其治療的有效性、長期性尚需有更多的臨床試驗數據支持。

5 hPSC-RPE治療的風險及挑戰

hPSC-RPE為視網膜退行性疾病的治療提供了新的思路,并初步顯示出一定的發展前景,hPSC-RPE已經用于開展臨床試驗研究,但治療的有效性和長期安全性的數據還遠遠不夠,并且仍存在風險和挑戰。

a)為了確保移植的hPSC-RPE安全,需要對hPSC-RPE進行臨床前的驗證,包括細胞純度、基因組穩定性和致瘤性的評估。移植前必須確認參與多能性、早期發育和非上皮相關基因表達情況及沒有細胞增殖標志物;在體外檢測hPSC-RPE是否具有成熟RPE的正常功能[74]。至目前的臨床研究數據,還未出現受試者眼睛中形成畸胎瘤、移植的hPSC-RPE細胞增殖和遷移到其他器官,也未發生因移植hPSC-RPE產生眼部嚴重不良事件。

b)移植后要確保hPSC-RPE細胞的存活率并具備完整功能,目前hPSC-RPE的細胞懸液移植和細胞片層移植均在臨床上取得重大進展,RPE片層的制備比細胞懸液更復雜、成本更高,但RPE片層是一種成熟的、具有良好特性的細胞產品,具有體內RPE固有的形態和特性[75]。

c)手術本身帶來的不良反應也是hPSC-RPE視網膜下移植安全評估的挑戰。手術操作會給眼部帶來創傷,如增殖性玻璃體視網膜病變,導致視力喪失的嚴重并發癥包括視網膜脫離、眼內炎癥和脈絡膜上出血,輕微并發癥包括脈絡膜脫離、玻璃體出血、黃斑水腫、青光眼和視網膜裂孔等[76]。由于RPE貼片移植前手術侵入性更大,切口更大,RPE貼片移植手術并發癥的風險一般高于RPE懸液移植,目前已有幾例與手術相關的不良事件的報道[43,67-69]。

d)移植后免疫排斥的發生也是該治療方法所面臨的挑戰。hESC細胞本身組織相容性復合體Ⅰ(Major histocompatibility complex Ⅰ, MHC Ⅰ)表達很低,但在體外分化階段MHC Ⅰ表達會升高,移植到視網膜下腔在炎癥微環境的影響下hESC-RPE的MHC Ⅰ表達也會升高[77]。hiPSC-RPE自體移植后雖然表現出較小的免疫反應,但在逆轉錄病毒介導重編程過程中可能會帶來免疫排斥風險[78]。目前的臨床試驗中大多數移植采用免疫抑制劑藥物避免免疫排斥的發生,但這會對老年人的身體產生一定的負擔。MHC配型為hPSC-RPE細胞移植在解決免疫排斥問題方面提供了新思路[42],但仍需要很長的路要走。