肝衰竭合并感染患者外周血TNF-、IL-6、CD4+/CD8+T 淋巴細胞水平與預后的關系

徐彥超，吳葉清

肝臟在維持機體正常新陳代謝中起著至關重要的作用，可清除體內毒素、支持生物轉化和能量供應等[1]。肝衰竭是由酒精、藥物、病毒等各種原因導致的嚴重肝損傷，導致肝功能不全，主要表現為肝性腦病、黃疸、腹水和凝血功能障礙等癥狀[2]。而肝衰竭并發感染不僅使患者健康狀況惡化，且大幅增加患者死亡風險，預后不佳。肝衰竭并發感染病程隱匿，由于目前病原學檢測陽性率低，早期患者臨床癥狀不明顯，直到確診時病情常惡化[3]。因此，對于肝衰竭合并感染患者，及早診斷和積極控制病情是提高療效的關鍵。近年來，越來越多證據表明，通過檢測血液中多種炎癥因子及其變化可以為判斷感染提供依據，可及時調整治療方案，以改善患者預后[4-5]。本研究分析肝衰竭合并感染患者外周血腫瘤壞死因子-（TNF- ）、白細胞介素-6（IL-6）及CD4+/CD8+T淋巴細胞水平與預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年4 月至2022 年4 月湖州市第一人民醫院收治的135 例肝衰竭患者，納入標準：（1）滿足肝衰竭診斷標準[6]；（2）年齡18 歲以上；（3）非轉院患者；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有其他器官衰竭；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾病。本研究經湖州市第一人民醫院醫學科研與臨床試驗倫理委員會審批通過。

1.2 感染及預后診斷 感染診斷主要通過患者病史、臨床癥狀體征、影像學和實驗室檢查（大便常規＋培養、尿培養、血、尿分析、咽拭子或痰涂片加培養及腹水生化和培養）。自發性細菌性腹膜炎：腹水中性粒細胞數在0.25×109/L 以上，具有腹膜炎臨床癥狀，腹水培養判定結果為陽性[7]。肺部和泌尿系統感染診斷參照文獻[8-9]中的標準。對確診為肝衰竭合并感染患者進行隨訪，90 d 后根據預后分成死亡組和存活組。

1.3 研究方法 收集患者臨床資料，在使用抗菌藥物前，抽取患者空腹靜脈血5 ml，以2 000 r/min 離心15min后，采用酶聯免疫吸附測定法分析血清樣本炎癥相關因子IL-6 和TNF- 。使用美國BD 公司FACS Calibur 流式細胞儀檢測CD4+/CD8+T 淋巴細胞水平。嚴格按照無菌程序，從感染區抽取患者體液和分泌物作為樣品，注射到標本瓶中進行檢測。采用全自動病原菌鑒定儀對樣品中的致病菌進行分析與鑒定，了解其分布情況，采用ATCC25923 金黃色葡萄球菌、ATCC25922 大腸埃希菌、ATCC27853 銅綠假單胞菌和ATCC969619 肺炎鏈球菌進行實驗質量控制。

1.4 觀察指標 記錄病原菌分布情況，比較各組一般資料、外周血TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴細胞表達水平；分析TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴細胞表達水平與終末期肝病模型（MELD）評分的相關性，MELD 評分=3.78×ln 總膽紅素＋11.2×Ln 國際標準化比值＋9.57×In 血肌酐（mg/dl）＋6.43×病因（酒精性或淤膽性=0，其他=1）[10]，MELD 評分越高，病死率越高。

1.5 統計方法 采用SPSS 28.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用2檢驗；采用Pearson 相關分析各指標間的相關性，采用Logistic回歸分析危險因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標的價值，計算曲線下面積（AUC）。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染患者病原菌分布情況 135 例肝衰竭患者中65 例合并感染（合并感染組），70 例未發生感染（未合并感染組）。65 例合并感染患者中肺部感染32 例（49.23%），腹腔感染15 例（23.08%），消化道感染12 例（18.46%），腸道、膽道及泌尿系統感染6 例（9.23%）。感染患者病原菌分布為革蘭陰性菌38 株（鮑氏不動桿菌10 株，大腸埃希菌8 株，銅綠假單胞菌15 株及其他5 株），革蘭陽性菌20 株（表皮葡萄球菌7 株，金黃色葡萄球菌9 株，溶血鏈球菌3 株及其他1 株）和真菌7 株。

2.2 合并感染組和未合并感染組一般資料比較 兩組年齡、性別、肝衰竭分類、病因、臨床處理差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但合并感染組腹水發生率高于未合并感染組（P ＜0.05），見表1。

表1 合并感染組和未合并感染組一般資料比較

2.3 合并感染組和未合并感染組炎癥因子水平比較合并感染組外周血TNF- 、IL-6 均高于未合并感染組，CD4+/CD8+T淋巴細胞表達低于未合并感染組（均P ＜0.05），見表2。

表2 合并感染組和未合并感染組炎癥因子水平比較

2.4 TNF- 、IL-6 及CD4+/CD8+與MELD 評分的相關性 合并感染組MELD 評分為（24.30±1.64）分，未合并感染組MELD 評分為（21.11±1.25）分，兩組差異有統計學意義（t=12.765，P ＜0.05）；肝衰竭合并感染患者中TNF- 、IL-6 與MELD 評分呈正相關（均P ＜0.05），CD4+/CD8+與MELD 評分呈負相關（P ＜0.05），見表3。

表3 TNF- 、IL-6 及CD4+/CD8+與MELD 評分的相關性

2.5 Logistic 回歸分析 TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴細胞表達水平是肝衰竭合并感染患者的危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 Logistic 回歸分析

2.6 不同預后患者炎癥因子水平比較 肝衰竭合并感染患者中，90 d內死亡18 例（27.69%），存活47 例（72.31%）；死亡組外周血TNF- 、IL-6 和MELD 評分均高于存活組（P ＜0.05），CD4+/CD8+T 淋巴細胞表達低于存活組（均P ＜0.05），見表5。

表5 不同預后患者炎癥因子水平比較

2.7 炎癥因子診斷預后的效能 ROC 曲線顯示，TNF- 、IL-6、CD4+/CD8+及各指標聯合預測肝衰竭合并感染患者不良預后的AUC 值分別為0.790、0.743、0.790 和0.853，見表6。

表6 TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+診斷預后效能

3 討論

在臨床實踐中，早期診斷肝衰竭并發感染非常困難，因為肝衰竭的癥狀常掩蓋了感染跡象。盡管致病菌培養陽性被認為是感染診斷標準，但需要花費很長的時間，陽性率較低，結果滯后。根據國內外報告，肝衰竭并發細菌和真菌感染比例可高達50%～90%，如果不及時治療，患者病死率顯著上升，嚴重影響預后[11]。本研究結果顯示肝衰竭合并感染發生率為48.15%。有研究表明，在肝衰竭患者中經臨床激素和人工肝等治療，合并上消化道出血等因素會增加感染的風險[12]。在本研究中，感染與這些因素之間的關聯并不顯著，這可能與本研究中消化道出血患者數量較少以及臨床醫師在診斷和治療過程中及時把握治療時機和遵循規范操作有關。值得注意的是，本研究中合并感染組腹水發生率高于未合并感染組。

有研究報道應用IL-6 和TNF- 用于感染性疾病的診斷、鑒別診斷，并評估疾病的嚴重程度，隨著IL-6 持續升高，患者免疫炎癥反應加劇，病情加重，同時IL-6 還可以對肝臟造成損傷，加重肝功能衰竭患者肝細胞死亡，與此同時，肝的排毒功能下降，從而使IL-6 的濃度進一步升高，如果不能經過有效治療來控制這一惡性循環，患者的生存率會不斷下降[13]。在感染過程中，TNF- 過度表達可激活內皮細胞，造成組織損傷和凝血，對肝細胞造成損害，嚴重時發展為感染性休克，甚至危及生命[14]。另外，既往研究表明，肝衰竭的進程與T淋巴細胞分型變化密切相關，CD4+/CD8+的水平能夠反應人體免疫系統的穩態，如果CD4+/CD8+的數量和功能發生了異常，就會引起T淋巴細胞的調控失衡，可能會導致免疫調節紊亂和病毒感染的持續存在，進而促使肝炎慢性化[15]。本研究結果顯示，TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+三者與肝衰竭感染及預后具有一定相關性，ROC曲線顯示三者聯合檢測的AUC 值高達0.853，說明TNF- 、IL-6、CD4+/CD8+對肝衰竭合并感染患者預后具有臨床診斷價值。目前，炎癥反應成為臨床相關科研的重點方向，特別是對于肝衰竭合并感染的特殊人群，需要高度重視和特別管理。合并感染患者存在炎癥因子風暴，在肝衰竭預后不良中有協同作用，會產生疊加作用效果，病死率明顯增加。因此，需要臨床醫師高度重視其病情變化，及時制定個體化治療策略，以改善預后。

綜上所述，肝衰竭合并感染患者外周血TNF- 、IL-6 高表達，而CD4+/CD8+低表達，與患者預后存在相關性，可用于臨床診治及病情評估。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突