反球型人工肩關節置換術治療巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折的療效分析

俞鏗，韓雷，曹國平，胡華輝，劉洪

高齡患者因骨質疏松及反應能力減退，容易導致身體受傷部位骨折，其中肱骨近端骨折占4%～5%[1]。老年粉碎性肱骨近端骨折手術過程中，可以發現大部分合并肩袖的損傷[2]。許多學者使用半肩關節及全肩關節置換術來治療肱骨近端粉碎性骨折，由于肩袖撕裂后的處理困難，其效果臨床尚不確定。從肩袖損傷及局部力學替代原理分析，目前有學者研究發現，采用反球型人工肩關節假體置換術治療肱骨近端粉碎性骨折，通過回顧性分析，此種手術方式可取得滿意療效[3]。由于發現巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折采用以往的治療方式的效果欠佳，近年來杭州市蕭山區中醫院采用采用反球型人工肩關節假體置換術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月至2022 年10 月杭州市蕭山區中醫院收治的肱骨近端粉碎骨折合并巨大肩袖撕裂患者20 例，其中男9 例，女11 例；年齡65 ～79 歲，平均（70.5±10.5）歲；左側損傷6 例，右側14 例。肱骨骨折分型采用Neer 分型[4]，其中3部分骨折5 例，3 部分骨折合并脫位1 例，4 部分骨折15 例，4 部分骨折脫位1 例。肩袖撕裂分型采用Post[5]分型，Ⅱ級（1 ～3 cm）損傷8 例，Ⅲ級損傷（～5 cm）11 例，Ⅳ級損傷（＞5 cm）1 例。 均行反球型人工肩關節假體置換手術治療。

1.2 治療方法（圖1） 本組患者采用全身麻醉+臂叢麻醉聯合麻醉，麻醉成功后，體位：采用沙灘椅臥位。術區常規消毒后，取傳統三角肌-胸大肌間隙入路，分離過程中注意保護三角肌、頭靜脈。術前CT檢查確定骨折類型，手術過程中：確定肱骨近端骨折類型，顯露岡上肌肌腱，需要確認肩袖損傷，保留大小結節及岡下肌止點，取出肱骨頭，清理肩關節盂，定位關節盂中心偏下方打入導針，使其向下方傾斜10 °，清除肩關節盂側軟骨，置入反式人工肱骨頭基底，外展5°。安裝反式球形人工肱骨頭，肱骨干擴髓，定位反式關節盂高度，特別注意反式關節需要附帶20°后傾角，假體試模需要反復比對及復位滿意后再行肱骨側假體固定。復位過程中需要特別注意三角肌和聯合腱張力。其復位標準：肱骨側假體與關節盂側球形假體能夠獲得良好的對合關系。假體安裝成功后復位大小結節骨折塊，用高強度不可吸收縫合線加固縫合，取肱骨頭松質骨對大小結節骨折塊與肱骨干結合部植骨，促進骨折愈合。

圖1 外傷導致右肩肱骨近端粉碎性骨折伴肩袖撕裂患者手術前后影像學檢查

1.3 術后處理 術中及術后共使用抗生素預防感染3 d。麻醉清醒后鼓勵進行患肢肘、腕、手功能鍛煉?；颊叨酁楦啐g患者，圍手術期多合并營養不良，常規術后14 d 拆線；術后采用肩關節外展抱枕支具固定6 周。術后肩關節功能鍛煉步驟為被動功能鍛煉（術后3 周）、主動活動度練習（術后6 周，大小結節愈合征象，可去除支具開始）及肌肉力量訓練（術后12周）。1.4 觀察指標 （1）VAS 評價患者疼痛程度。（2）療效采用加州大學肩關節評分系統（UCLA）[6]評價，34 ～35 分為優，29 ～33 為良，＜29 分為差。（3）觀察術后并發癥發生情況。

2 結果

本組患者均順利完成手術，術后VAS 評分0 ～3 分，平均（1.6±0.7）分。所有患者都采用門診復查及電話咨詢隨訪，隨訪時間10 ～36 個月。所有患者末次隨訪時，患肩關節活動度檢查前屈上舉90°～150°，外旋為8°～15°；UCLA 評分為27 ～33 分，其中良18 例，差2 例。門診定期復查時，肩胛骨正側位X 線片檢查示大小結節均順利愈合，未出現肩胛骨切割、血腫形成、肩關節盂斷裂（基座磨損斷裂或者無菌性松動）盂肱關節脫位、肩峰和肩胛崗骨折及感染等并發癥。

3 討論

3.1 肩袖作用及局部力學分析 人體正常肩關節穩定依靠三角肌及肩袖維持，通過球-窩機制將肱骨頭固定在肩甲盂并參與形成盂肱關節的動態平衡，肩關節冠狀位力學穩定主要通過岡上肌、三角肌維持，橫斷位力學平衡依靠岡下肌、小圓肌和肩胛下肌，兩組肌肉的作用力與外展角成正比關系[7-8]。肱骨近端粉碎性骨折多伴有巨大肩袖撕裂，肩關節損傷主要分為前、后兩組機制，其作用力與傷后癥狀具有相關性，肩關節前損傷機制，多合并前上型肩袖損傷，可導致肩關節內旋無力，同時因無肩袖的限制從而導致肩關節外旋角度增加，如損傷機制作用于肩關節后側，其表現與前作用力相反，具體表示為外旋力量減退、內旋增加。肩袖損傷后，局部力學的改變導致肱骨頭上移，導致肱骨頭關節面向心力磨損[9]。Zingg等[10]研究報道了嚴重肩袖損傷保守治療后，肩關節局部疼痛減輕、活動范圍無明顯增加，其后期可見肩關節的間隙變窄，關節退變加重。Neer 等[11]發現，4%的肩袖損傷最終不可避免發展成肩關節骨性關節炎。巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折，如果單純切開復位內固定骨折端，由于局部血運及老年肌腱的特殊性，術后廢用性萎縮、老人患者的退變機制加重了局部脂肪浸潤、肩袖組織萎縮，達不到肌腱-骨重建，即使能夠重建肌腱和骨的聯系，再撕裂率的風險較高。Burkhart[12]通過“吊橋系統”理論，通過單純重建肩袖的前后部分，讓力學經過肩關節傳導，增加三角肌提供的前屈上舉的力量。在疼痛、功能、力量和活動方面都有非常顯著的改善。

3.2 適應證選擇 巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折如僅行骨折切開復位鋼板內固定+骨折端植骨術，或者人工肱骨頭置換術，由于此類患者多發與老年患者，多合并骨質疏松癥，其術后效果多不理想[13]。張健等[14]研究發現，上述兩種方法治療巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折，忽略了肩袖功能，勢必會影響術后患者肩關節功能的康復。筆者同樣認為，上述兩種治療機制無法彌補肩袖的失用，在治療及愈合過程，無法確保肱骨大小結節骨折端的重建及愈合、無法重建肩袖肌腱止點，不能有效地修復或重建肩袖結構，勢必會影響術后患者肩關節功能的康復。筆者總結上述兩種治療方法的弊端，采用反球型人工肩關節置換術治療巨大肩袖撕裂伴肱骨近端粉碎性骨折患者。其治療方式通過機械力學的改變，使三角肌作為肩關節前屈上舉的動力替代了部分肩袖肌肉（岡上?。┑墓δ躘15]，彌補肩袖無法重建的部位不足。從而達到臨床效果。

3.3 反球型人工肩關節置換的注意事項及優勢 本研究運用反球型人工肩關節置換術治療老年患者的肱骨近端骨折，結果滿意。越來越多的證據表明，術后存在肩胛骨切割、血腫形成、肩關節盂斷裂（基座磨損斷裂或者無菌性松動）盂肱關節脫位、肩峰和肩胛崗骨折、感染等并發癥。術中術者應充分注意肱骨位置，防止三角肌張力過高導致肩峰應力骨折，術中反復調整假體試模及假體位置使得三角肌張力滿意，有效地避免了肩峰應力骨折。反肩關節置換術，其力學原理減弱了患肩關節對大結節愈合的依賴性，但筆者認為大小結節的愈合狀況仍可對患者術后功能產生一定影響。本組患者都重建大小結節，本組結果說明肱骨大小結節的重建及愈合與肱骨近端粉碎性骨折伴巨大肩袖損傷運用反球型人工肩關節置換術治療的療效有一定的關系，符合Sirveaux等[16]研究。Sirveaux發現：運用反肩置換術，重建大小結節組術后患肩功能優于非重建組。3.4 局限性 本研究仍有一定的局限性，反球型人工肩關節置換術臨床運用時間較短且剛開展，入選病例嚴格，導致臨床病例數少及隨訪時間較短，其相應的遠期療效以及相關并發癥并未詳細闡述。其次，本研究目前僅為回顧性隨訪研究，缺乏與其他治療方式進行比對。

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