18F-FDG PET/CT 在硬脊膜內轉移診斷中的應用

金愛芳，駱柘璜

江西省人民醫院（南昌醫學院第一附屬醫院）核醫學科PET/CT 中心，江西 南昌 330006；

椎管內轉移根據病變與脊髓的位置關系分為硬脊膜內轉移與硬脊膜外轉移。硬脊膜內轉移包括軟脊膜轉移和髓內轉移。硬脊膜外轉移最常由鄰近椎骨腫瘤（原發或轉移瘤）直接侵犯，也可經其他途徑轉移。硬脊膜外轉移是椎管內最常見的轉移[1]，硬脊膜內轉移則較少見，腫瘤經腦脊液播散是軟脊膜轉移的重要途徑之一。硬脊膜內轉移是患者預后不良的因素之一，早期診斷和早期干預可能減輕患者的疼痛和維持患者的生存質量。目前全脊髓MRI增強檢查是硬脊膜內轉移的首選檢查方法[2-3]，具有較高的敏感度和特異度，但其視野有限，對原發腫瘤或其他部位轉移評估存在不足。

18F-FDG PET/CT已廣泛應用于腫瘤的診斷、分期、療效評估、復發監測、再分期等。18F-FDG PET/CT在椎管內轉移瘤檢查中，早期椎管內轉移瘤即可表現為高代謝。與MRI相比，18F-FDG PET/CT的優勢是全身性檢查。目前對硬脊膜內轉移的18F-FDG PET/CT研究數量較少，特別是對軟脊膜轉移瘤尚無較大樣本的研究。本研究擬分析行18F-FDG PET/CT檢查并確診為硬脊膜內轉移瘤患者的影像資料，探討18F-FDG PET/CT在硬脊膜內轉移瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年10月—2022年4月江西省人民醫院有臨床伴可疑椎管內轉移癥狀且在本院完成18F-FDG PET/CT檢查的135例腫瘤患者影像資料。最終納入18例硬脊膜內轉移，男15例，女3例，年齡34～73歲，平均（56.4±11.2）歲。納入標準：①有確診惡性腫瘤病史或腫瘤；②18F-FDG PET/CT檢查前伴有神經系統癥狀，如疼痛、感覺異常、肢體乏力、偏癱、截癱、括約肌功能障礙等；③18F-FDG PET/CT檢查前/后1個月內行脊髓MRI檢查（用于與PET/CT對照和病變精確定位），且有典型的影像表現，包括MRI和（或）18F-FDG PET/CT；④腦脊液發現腫瘤細胞或病理證實軟脊膜或脊髓轉移。符合全部4條可確診硬脊膜內轉移，符合前3條還需結合隨訪結果診斷，包括MRI檢查、臨床改變或18F-FDG PET/CT復查。排除標準：①脊髓病變接受過治療；②淋巴瘤侵犯脊髓；③硬脊膜外椎骨腫瘤直接侵犯、壓迫或硬脊膜外轉移。本研究經江西省人民醫院醫學倫理委員會批準[科快2024（08）號]，豁免患者知情同意。

1.218F-FDG PET/CT檢查和影像分析 使用GE Discovery STE PET/CT。18F-FDG由本中心合成（GE MiniTrace回旋加速器，Tracer lab FXFN或Fastlab2放射性藥物自動化合成器），放化純＞95%?；颊呓?～6 h，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，經腕或肘靜脈注射18F-FDG（4.07～5.18 MBq/kg）靜臥休息45～60 min后行PET/CT檢查。先行CT掃描（120 mA、140 kV、層厚3.75 mm），掃描范圍從顱頂至股骨中上1/3；再行PET 3D模式顯像（6～8床位、2.5 min/床位），范圍同CT，圖像迭代法重建，并基于CT對圖像進行衰減校正；CT及PET校正后的圖像傳輸至GE AW4.6工作站進行自動融合及相關后處理。

所有影像資料分析由2位有5年以上18F-FDG PET/CT工作經驗的醫師在GE AW4.6工作站上完成。2位醫師先分別獨自對影像進行回顧分析，對病灶代謝活性進行視覺分析和最大標準化攝取值（SUVmax）測量，視覺評估分為4級（高于肝臟、等于肝臟、低于肝臟高于縱隔血池、低于縱隔血池），高于肝臟代謝考慮轉移，等于肝臟代謝考慮轉移可能。記錄原發病變、有無轉移、轉移部位、數量、影像特征、原發灶和轉移灶的SUVmax。對不同意見的病例協商確定診斷結論。

1.3 隨訪 所有患者均隨訪3個月～2年，隨訪方法包括電話、微信和門診隨訪，隨訪內容包括癥狀變化、影像復查[全脊髓MRI和（或）PET/CT]、治療方法、生活狀態等，隨訪終點為2022年4月。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以例數和百分比表示。以2 位醫師的共同診斷結果計算18F-FDG PET/CT診斷硬脊膜內轉移的敏感度、特異度與準確度；使用受試者工作特征（ROC）曲線確定診斷硬脊膜內轉移SUVmax界值。

2 結果

2.1 患者臨床特征 135例伴可疑椎管內轉移癥狀的腫瘤患者中，硬脊膜內（軟脊膜和髓內）轉移18例，其他病變80例，脊髓無病變37例。18例硬脊膜內轉移中，13例軟脊膜轉移，2例髓內轉移，3例同時有軟脊膜和髓內轉移。18例硬脊膜內轉移原發腫瘤來源：肺（10例，鱗狀細胞癌8例、腺癌2例）、肝臟（3例，均為肝細胞癌）、卵巢（1例，漿液性囊腺癌）、前列腺（1例）、胰腺（1例）、食管（1例，鱗狀細胞癌）、原發部位未知（1例，頸淋巴結活檢轉移性低分化癌）。9例患者在PET/CT檢查前進行全脊髓MRI檢查，6例考慮椎管內轉移，1例轉移可能。13例在PET/CT檢查后進行MRI隨訪，2例進行PET/CT隨訪。除硬脊膜內轉移外，所有患者均有其他器官或組織轉移。硬脊膜內轉移發生在腫瘤治療前4例（22.2%），發生在治療后14例（77.8%）。發生硬脊膜內轉移距腫瘤診斷時間為1～26個月，平均（9.3±4.5）個月。在隨訪終點除1例患者存活外，其余患者均已死亡。18例患者中，1例為PET/CT檢查后6個月手術確診，1例硬膜外轉移活檢確診，2例腦脊液檢查見腫瘤細胞，14例為臨床診斷[影像表現+臨床癥狀+治療包括鞘內化療后PET/CT和（或）MRI隨訪結果]。

2.218F-FDG PET/CT表現 16例軟脊膜轉移患者表現為結節狀（10例）或條片狀（6例）18F-FDG攝取增高，共22個結節和6個條片狀18F-FDG攝??；CT可見相應等或稍高密度結節和脊髓增粗，脊髓受結節推擠。4例髓內轉移表現為結節狀18F-FDG攝取增高，共6個結節，對應CT脊髓結節樣增粗，等或稍高密度（圖1～3）。病變累及胸段14例，腰骶段8例，頸段病灶4例。所有病灶SUVmax為1.2～13.9，平均3.4±2.5。

圖1 男，62歲，肺癌頸段脊髓轉移，左肺見高18F-FDG攝取病灶，左肺門、縱隔見高代謝淋巴結，頸段脊髓見結節狀高18F-FDG攝取。A. PET最大密度投影重建圖；B、C.中線矢狀位CT和融合圖像；D～F. C3～4水平橫斷位CT、PET和融合圖像

圖3 女，65歲，不明原發灶軟脊膜轉移。A～C.左頸淋巴結增大，切除病理示低分化癌，免疫組化提示乳腺來源可能，腦膜廣泛轉移全腦放療后，乳腺未見原發病灶，脊髓節段性高代謝，疑轉移；D～H. 5個月后復查證實軟脊膜轉移，注意膀胱潴留；A、D.PET最大密度投影重建圖；B、E.中線CT矢狀位圖；C、F.中線矢狀位融合圖；C、D、F示脊髓表面高代謝，G、H示脊髓矢狀位MRI T2WI權重脊膜高信號（箭）

2.318F-FDG PET/CT診斷硬脊膜內轉移的敏感度、特異度和準確度 18例硬脊膜內轉移中2例誤診無硬脊膜內轉移，37例無硬脊膜內轉移中4例誤診為硬脊膜內轉移。18F-FDG PET/CT診斷硬脊膜內轉移的敏感度、特異度和準確度分別為88.9%、89.2%、89.1%。

2.4 SUVmax診斷硬脊膜內轉移的ROC曲線分析以18例硬脊膜內轉移患者所有病灶的SUVmax和37例無硬脊膜內轉移患者正常脊髓的SUVmax進行ROC曲線分析，曲線下面積為0.896；當SUVmax為2.45時約登指數最大，為0.639，對應的敏感度為88.2%，特異度為75.7%。

3 討論

3.1 PET/CT對硬脊膜內轉移視覺分析診斷的效能硬脊膜內轉移較為罕見，包括軟脊膜轉移和髓內轉移。硬脊膜內轉移是腫瘤患者的嚴重并發癥，通?；颊叩纳鏁r間僅為數周到數月[4]。早期診斷和早期干預有助于延長患者壽命、提高患者生存質量。本研究評估了18F-FDG PET/CT診斷硬脊膜內轉移的應用價值。

椎管內軟膜組織包括蛛網膜、蛛網膜下腔和軟脊膜，腦脊液播散是軟膜組織結構轉移的重要途徑。既往個案報道顯示軟膜組織和脊髓轉移在18F-FDG PET/CT上通常表現為結節狀或條片狀高攝取[5-9]，本組病例表現與其相似，高攝取病灶對應脊髓旁或髓內的結節、脊髓腫脹。但正常脊髓通常也可有低到中等程度的18F-FDG攝取，部分研究發現脊髓的某些節段甚至可表現為中高度生理性攝取[10-11]，這會導致一些假陽性誤判，本研究也證實了相似情況，在37例脊髓正?；颊咧?例誤診為轉移病變。此外，脊髓原發腫瘤也表現為結節狀或條片狀高18F-FDG攝取[12-14]，炎性病變也呈條片樣攝取[15]，因此熟悉患者腫瘤病史對診斷硬膜內轉移也非常重要。本研究顯示結合病史、臨床癥狀等，基于患者（并非基于病灶數量），18F-FDG PET/CT診斷硬脊膜內轉移的敏感度、特異度和準確度分別為88.9%、89.2%、89.1%。另外，本研究也發現，在MRI上未顯示的部分病灶18F-FDG PET/CT能顯示，特別是一些亞厘米的病變。與硬膜內轉移常用的檢查方法全脊髓MRI相比，18F-FDG PET/CT還可對原發腫瘤及全身轉移病變進行更全面的評估，這是18FFDG PET/CT與傳統影像相比的優勢。

3.2 SUVmax診斷效能18F-FDG PET/CT半定量分析提高了診斷硬脊膜內轉移的客觀性。盡管正常脊髓的生理性攝取可能影響診斷的準確度[15]，但通過對硬脊膜內轉移病變與正常脊髓的SUVmax進行ROC曲線分析顯示，曲線下面積為0.896，以SUVmax 2.45為界值時，診斷硬脊膜內轉移的敏感度和特異度可達到較好的平衡。

本研究未將淋巴瘤軟膜和脊髓浸潤與實體瘤硬脊膜內轉移一起研究，其原因為本組中17例淋巴瘤軟膜和（或）脊髓浸潤病例在18F-FDG PET/CT檢查時，所有患者淋巴瘤診斷均已明確，多數患者行多次18F-FDG PET/CT檢查，軟膜和脊髓浸潤明顯，代謝明顯增高，且多由鄰近椎管的病變直接浸潤而來，診斷明確。

3.3 本研究的局限性 ①病例樣本來自單一中心，存在一定的偏倚，如本組病例未包含軟膜轉移常見的原發病變乳腺癌與黑色素瘤；②由于本病變少見，盡管截至目前本研究較其他硬脊膜內轉移相關研究樣本較大，但需進一步增加樣本量；③研究時間跨度長，檢查方法也稍有不同，如設備升級前床位時間為3 min，設備升級后減少為2.5 min。多中心、大樣本研究是未來的發展方向，此外，新顯像劑的應用在硬脊膜內轉移研究中也具有更廣闊的前景[8,16]。

總之，18F-FDG PET/CT是檢查硬脊膜內轉移的一種可選擇成像模式，可以發現亞厘米級的病變，同時還能對其他組織器官的轉移進行全面評估，半定量參數SUVmax為病變定性提供了客觀依據，以SUVmax 2.45為界值，其敏感度和特異度獲得了較好的平衡。