基于政策擴散理論的我國家庭醫生簽約服務政策推廣路徑與動因分析

梅 杰,劉 霞,萬兆偉,張嘉穎,李欣咪,王軍永

(1.江西中醫藥大學中醫藥與大健康發展研究院,江西 南昌 330004;2.江西中醫藥大學中醫學院,江西 南昌 330004)

家庭醫生簽約服務是引導社區居民基層首診、推動分級診療制度有效落實的關鍵[1],對改變居民就醫行為、提高分級診療制度的依從性,緩解“看病難”問題和提高群眾的健康水平具有重要作用。近年來,在國家政策推動下, 各地積極探索實踐, 相繼通過多種形式推進家庭醫生簽約服務, 取得了有效進展, 積累了大量寶貴經驗, 但同時也存在著一些突出問題[2]。目前,既有文獻對我國家庭醫生簽約服務現狀及影響因素[3]、實施效果評價[4]、績效考核指標體系構建[5]、資源配置公平性[6]、政策文本的量化評價[7]、影響家庭醫生簽約服務的問題及其嚴重性[8]、政策執行的制約因素與優化路徑[9]和國外家庭醫生簽約服務對我國的啟示等[10]都進行了不同程度的探討,但關于我國家庭醫生簽約服務政策是如何在全國推廣開來的,這一政策推廣的路徑有何特點,政策擴散的動因又是什么的分析較為缺乏。

政策創新擴散理論最初是從傳播學、社會學、情報學等學科中衍生而來,是一種通過量化政策文本來描述與分析某一領域政策擴散的特點與模式、擴散過程的運行機制與制約因素、擴散動因與影響要素等的理論方法[11]。

本文以“家庭醫生”作為關鍵詞,在我國31個省(自治區、直轄市)人民政府、發展和改革委員會、財政廳、衛生健康委員會、中醫藥管理局等相關部門網站以及北大法寶數據庫中檢索,收集各省級政府層面最早發布的家庭醫生簽約服務政策文件和“政策發布時間”等數據,共收集得到省級家庭醫生簽約服務政策文件31份?；谡邤U散理論,對我國家庭醫生簽約服務政策的推廣路徑、擴散特點、擴散動因進行系統全面的分析,為促進下一階段我國家庭醫生簽約服務的高質量發展提供有益的借鑒。

1 我國家庭醫生簽約服務政策的推廣路徑與特點

1.1 我國家庭醫生簽約服務發展的3個階段

本文基于相關文獻[12],將目前國內家庭醫生簽約服務的發展劃分為試點探索階段、漸進推廣階段和全面實施階段3個階段。

1.1.1 試點探索階段:2008-2011年

2009年,新一輪醫藥衛生體制改革的啟動加速了我國家庭醫生制度的引入與發展;2010年,北京在東城區、西城區、豐臺區開展家庭醫生式服務試點;2011年,上海在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點。這一階段國家和省級層面雖未正式建立家庭醫生簽約服務制度,但是部分先行地區已經進行家庭醫生簽約服務的試點探索,為我國制定家庭醫生簽約服務制度積累了豐富經驗。

1.1.2 漸進推廣階段:2012-2015年

2011年,國家印發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》,確定了建立全科醫生制度的指導思想、基本原則和總體目標,并提出推行全科醫生與居民建立簽約服務關系。2012年2月和5月,北京市和山東省分別首次印發了省級層面家庭醫生簽約服務政策用于推廣兩地試點經驗。隨后,上海市、廣東省、浙江省又分別于2013年、2014年和2015年印發了各自省級層面政策來試點和推廣家庭醫生簽約服務制度,同時也為我國家庭醫生簽約服務政策的正式制定和擴散奠定了基礎。

1.1.3 全面實施階段:2016年至今

在總結前期各地家庭醫生簽約服務試點經驗基礎上,2016年5月我國正式印發了首份國家層面的家庭醫生簽約服務政策——《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,家庭醫生簽約服務政策開始在我國各省份全面擴散。截至2017年10月,全國31個省(自治區、直轄市)均出臺了省級層面的家庭醫生簽約服務政策,家庭醫生簽約服務覆蓋范圍不斷擴大,家庭醫生簽約服務政策擴散進入加速發展階段。這一階段,我國家庭醫生簽約服務正在全國范圍內大力推行,相關政策也在不斷完善中發展創新。

1.2 我國家庭醫生簽約服務政策推廣的特點

1.2.1 政策擴散的時間特征

2012-2017年,共有省級層面的家庭醫生簽約服務政策文件31份,家庭醫生簽約服務政策在省級政府間的擴散效應明顯,擴散曲線(見圖1)呈近似S型分布,具有時間聚集效應。根據該曲線結合相關文獻,可將家庭醫生簽約服務政策擴散過程分為政策擴散緩慢期、政策擴散爆發期和政策擴散平穩期3個階段。2012年1月-2015年12月為政策擴散緩慢期:2012年1月-2013年6月只有北京、山東、上海3個省份發布了家庭醫生簽約服務政策,政策擴散不明顯;2013年7月-2015年12月家庭醫生簽約服務政策開始擴散到廣東省和浙江省。2016年1月-2017年6月為政策擴散爆發期,這期間在中央高位推動和創新先行者示范引領等作用的驅動下全國共有23個省(自治區、直轄市)相繼發布了家庭醫生簽約服務政策。2017年7-12月為政策擴散平穩期,這期間全國最后3個省(自治區、直轄市)全部印發家庭醫生簽約服務政策,擴散速度逐漸變緩。

圖1 家庭醫生簽約政策擴散時間分布情況

1.2.2 政策擴散的空間特征

根據分析結果來看,最早發布家庭醫生簽約服務政策的省(自治區、直轄市)主要分布在華北、華東和華南地區,在全國率先發布省級層面家庭醫生簽約服務政策的是華北地區的北京市,其次是華東地區的山東省,然后是華東地區的上海市和華南地區的廣東省(見表1)。我國家庭醫生簽約服務政策在省級政府間的擴散在空間維度上具有以下特征:①體現出明顯的近鄰效應,即政策在相鄰地區的省份之間的擴散速度更快。如華北地區的北京市在2012年2月頒布家庭醫生簽約服務政策后,華東地區的山東省2012年5月隨即頒布省級層面的家庭醫生簽約服務政策。在北京市和山東省的帶動下,上海市、浙江省和安徽省的家庭醫生簽約服務政策陸續出臺。在北京市印發省級家庭醫生簽約服務政策后,華北地區的另外4個省份也陸續發布家庭醫生簽約服務政策。至此,華北成為全國范圍內首個完成家庭醫生簽約政策省級擴散的地區。在湖南省出臺家庭醫生簽約服務政策以后,貴州省、湖北省和江西3個省的家庭醫生簽約服務政策相繼印發。②具有自上而下的層級擴散特征,即中央層面的政策發布后各省級紛紛響應并發布家庭醫生簽約服務政策。2016年5月《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》印發后,全國23個省(自治區、直轄市)相繼出臺了家庭醫生簽約服務政策,這也基本符合我國醫改特有的“中央頂層設計和宏觀指導-地方自主創新-形成國家級政策-政策擴散與制度完善”供給側改革路徑[13]。③呈現出“東-中-西”的演進特點。我國家庭醫生簽約政策的擴散呈現出由東部發達地區向中西部經濟落后地區輻射的規律。東部經濟中心處于政策領先地位,成為中西部地區家庭醫生簽約服務學習和效仿的主要對象,形成省級政府間家庭醫生簽約服務政策的橫向擴散。在各地區的家庭醫生簽約服務政策擴散中,最先完成地區范圍內省級政府政策擴散的是華北地區,以天津市印發家庭醫生簽約服務政策為標志;較早完成政策擴散的是華東地區;最晚完成政策擴散的是西北地區。2017年7月以后才出臺家庭醫生簽約服務政策的3個省份中就有2個位于西部地區,其中新疆維吾爾自治區是西部地區同時也是全國最后一個制定家庭醫生簽約服務政策的省份。

表1 各省份家庭醫生簽約服務政策擴散空間分布情況

1.2.3 政策擴散能力比較

各級政府響應國家政策的時間長短和各級政府發布某一項政策的時間先后是考察一級政府政策創新能力的重要標準[14]。本文借鑒已有文獻中所使用的政策擴散速度計算公式[15],以家庭醫生簽約服務政策的相關數據為基礎來計算各省級政府的政策創新擴散指數并排名。根據政策擴散速度公式:V=(Tn-T1)/(Tl-Tm)可測算出各省級政府的擴散速度。其中V的數值越大,提示政策擴散的速度越慢。根據政策創新擴散指數公式:S=1-(Tn-T1)/(Tl-Tm)可計算出各省級政府政策創新擴散指數,從而判斷各省級政府的政策創新擴散能力,其中S的值越大說明響應中央政府的間隔時間越短,表示該地方政府政策擴散能力越強。有5個省份的政策創新擴散指數S>1,說明這些省份在國家家庭醫生簽約服務政策正式發布前就已發布了省級相關政策。政策創新擴散能力排在前五位的分別是北京市、山東省、上海市、廣東省和浙江省,其中又屬北京市的政策創新擴散能力最強;政策創新擴散能力排在后三位的是青海省、海南省和新疆維吾爾自治區。政策創新擴散能力強的大多屬于華北和華東地區,政策創新擴散能力較差的省份多分布于我國西北地區。見表2。

表2 各省(自治區、直轄市)家庭醫生簽約服務政策創新擴散指數

2 我國家庭醫生簽約服務政策擴散的動因分析

對于政策創新擴散相關影響因素的分析是理解擴散路徑的發生邏輯、解釋擴散路徑的關鍵所在。影響政策擴散的動力來源具有一定的復雜性,政策創新擴散的動因可從本質上分為內部因素和外部因素,內部因素指轄區的屬性和政府特征,外部因素指全國性和區域性擴散因素。

2.1 家庭醫生簽約服務政策擴散的內部影響因素

2.1.1 經濟因素

一項公共政策從提出到列入政府議事日程再到制定和執行等各個環節都需要大量的資金投入,同時在政策執行過程中存在著各種障礙性因素可能導致政策的低效率甚至失敗。北京、山東、上海、廣東、浙江等省份率先出臺家庭醫生簽約服務政策是因為在經濟發達的東部省份政府更有能力去承擔政策創新擴散帶來的成本和風險,這與吳開松[16]等學者得出的結論相一致。西部地區家庭醫生簽約服務政策大多出臺較晚,可能是由于西部省份經濟發展水平較低,衛生健康領域的基礎水平相對薄弱,并不具備短時間內實施家庭醫生簽約服務政策的條件。雖然西部一些省份尚未制定省級層面的家庭醫生簽約服務政策,但是部分省份的局部地區已經開始了積極探索,例如四川省的成都市、自貢市分別于2011年和2012年就開始提出建立家庭醫生責任制。

2.1.2 治理因素

隨著人口老齡化和生活方式改變,慢性非傳染性疾病(NCDs)已經成為我國最大的健康威脅之一。隨之而來的是醫療費用不斷增長,疾病負擔持續加重,醫療資源分布嚴重失衡等一系列問題日漸凸顯,因此轉變基層醫療衛生服務模式,加強頂層設計就成為當務之急。上海、浙江、山東、安徽、江蘇等省份率先出臺家庭醫生簽約服務政策可能是因為這些省份的老齡化程度較高,群眾對看病就醫和長期護理有強烈需求。政策制定者在制定政策時對某個問題嚴重性的判斷和認知會構成決策者改革的動機[17],問題越嚴重,治理需求就越高。因此從2012年開始各省份的家庭醫生簽約服務政策便相繼出臺,且從東部沿海省份向中西部地區逐漸擴散,這也說明問題嚴重性對地方政府開展政策創新擴散具有直接影響。北京、上海、廣東、江蘇、山西、陜西等省份家庭醫生簽約服務政策擴散較快可能與這些省份人口受教育程度較高有關,廣大群眾作為家庭簽約服務的主要受益者和重要推動者,其受教育程度越高對家庭醫生簽約服務的認可度越高,治理需求也就越大。

2.1.3 技術因素

一項政策從制定、下達到落實要經歷多個環節,信息傳遞的速度、空間距離的限制等都可能影響落實效率和效果,信息技術能在某種程度上有效解決這些問題。北京、上海、山東、廣東、浙江、江蘇等省份家庭醫生簽約服務政策擴散較快還可能與這些省份的信息化水平較高有關,隨著5G、大數據、云計算、人工智能等新一代信息技術的迅速發展,政策擴散方式發生深刻變化,信息技術發展對政策擴散影響也越來越大,不但改變了傳統政策擴散路徑,還提高了政策擴散的速度和覆蓋程度。北京、上海、山東、廣東、浙江、江蘇等省份數字政府建設水平位于全國前列,說明這些省份深入推進數字政府建設,政府內部信息化水平高,政府各部門之間信息溝通順暢有序,政策傳遞速度快,在很大程度上促進了家庭醫生簽約服務政策的擴散。

2.2 我國家庭醫生簽約服務政策擴散外部影響因素

2.2.1 縱向壓力

北京市在全國率先制定省級家庭醫生簽約服務政策可能是因為北京作為國家政治中心,是中央精神的堅決貫徹者和中央決策的重要“試驗田”。上海、廣東、浙江、安徽、江蘇、陜西、重慶等地省級層面家庭醫生簽約服務政策擴散較快可能是與其作為國家綜合醫改試點省份有關,政策制定明顯受到中央政府自上而下的政治權威的影響。2016年1月-2017年6月間出臺省級層面家庭醫生簽約服務政策的省份數量呈現出爆發式增長且呈現出自上而下的層級擴散特征可能是因為國家出臺了家庭醫生簽約服務指導性文件《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,家庭醫生簽約服務正式上升為國家戰略。作為對中央信號的回應,部分省份陸續出臺省級層面的家庭醫生簽約服務政策,以上分析都說明地方政府在政策制定的過程中很大程度上受到中央政府影響,來自上級政府的縱向壓力是地方政府政策創新擴散的重要影響因素,這也與薛陽[18]等學者得出的結論基本一致。

2.2.2 橫向壓力

我國家庭醫生簽約服務政策在省級政府間的擴散在空間維度上具有明顯的近鄰效應,可能是因為處于同一級別且相鄰地理位置間的省份不僅政治、經濟、文化社會等環境具有一定的共通性,所面臨的社會問題也具有一定的相似性。同時處于同一級別且位置相鄰的政府往往處于同一標準的績效考核體系中,往往將彼此視為競爭對手,因此當部分省份率先出臺家庭醫生簽約服務政策以后,對于處于相同競爭環境且位置相鄰的省份來說就產生了橫向競爭壓力。出于績效考核和晉升需求,相鄰省份的相關領導往往也可能會積極推動家庭醫生簽約服務政策出臺,以提升未來的發展空間,爭取獲得更多的資源和權限。

3 建議

3.1 加強區域協調發展

首先,要促進區域經濟協調發展。要以區域重大戰略為引領,區域發展總體戰略為基礎,發揮戰略效應,充分發揮各區域比較優勢,推動東西部經濟合作和區域協調發展,縮小地區發展差距。其次,要進一步縮小東、西部醫療差距。一方面,要發揮財政資金與社會資金的雙重撬動作用,在加大中、西部地區衛生健康事業發展的財政投入力度的同時,鼓勵東部地區社會資本投入中、西部地區發展醫療衛生事業;另一方面,中、西部地區要在人才交流、遠程診療、學科建設等重點領域深化與東部地區之間的合作,加強國家區域醫療中心建設,促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局。最后,要促進東、西部地區教育協調發展。各級政府要加大對中、西部地區的教育投入力度,為中、西部地區教育提供更多的資金和政策支持,同時要以加強合作等方式促進中、西部地區教育資源的共享和優勢互補,提升中、西部地區人口受教育程度。

3.2 增強政府信息化水平

各級政府在進行政策擴散時,要與大數據、互聯網、云計算和人工智能等信息技術進行深度融合,充分發揮信息技術在政策創新擴散過程中的作用[19]。增強政府信息化水平一方面要推動政務信息共享,整合各級政府部門業務系統,實現數據規范采集、標準統一、實時更新、互聯互通,加快打造一體化政務數據服務平臺;另一方面要提升在線政務服務效率,加快構建以網上發布為主、多種發布渠道為輔的政策發布新格局,優化政策智能推送服務,將各種政策文件及時分級分類、集中統一向社會公布,加快推動家庭醫生簽約政策的擴散。

3.3 合理使用強制機制

強制機制作為一把“雙刃劍”,雖然可以在較短時期內加快政策的擴散,但是會阻礙地方政策創新的自主性和積極性,缺乏因地制宜的創新,使得其難以發揮政策的應有效果,這與羅丹[20]等人得出的結論一致。因此,政策制定者應在恰當時機運用合適力度對下級政府施加壓力或提供支持。在政策擴散初期,上級政府要通過提高政治認同和加強財政支持等手段提高地方政府政策自主創新的積極性,加快家庭醫生簽約服務政策的擴散。在政策擴散緩慢階段,決策者除了要使用強制性政策工具之外,還要著眼于完善政策體系構建、建立相應的監督考核長效機制[21],推動家庭醫生簽約政策擴散有條不紊、健康有序地進行。

3.4 優化同級政府間學習和競爭機制

首先,中央政府可以嘗試分級分層次開展家庭醫生簽約服務示范區申報、評選工作,樹立先進典型,充分發揮標桿引領帶動作用,并實施分階段的督導檢查和標準化考核,進一步強化不同地區和省份政府之間的良性競爭,形成先行先試、逐漸推廣的政策局面。其次,要建立健全不同省份間的政策溝通網絡。政府作為政策創新的主體,應該借助互聯網和大數據分析等技術,建立一個政策交流和信息共享平臺,加強不同地區政府間的交流與合作,及時學習各地公布實施的家庭醫生簽約服務政策。最后,要有針對性地建立政策咨詢制度,發揮衛生健康戰略智庫和專家學者在家庭醫生簽約服務政策制定方面的政策建議與決策咨詢作用,因地制宜加強政策創新。