基于社會網絡分析和聚類分析的我國安寧療護付費政策研究

張舒雨 陸心愉 張慧超 張玉璽③

安寧療護是為臨終患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等，使其舒適、安詳、有尊嚴地離世的治療方法[1]。隨著人們對健康要求與生命關懷的認知提高，民眾對疾病晚期階段的關懷和照顧提出了更高的期望，對于安寧療護需求逐漸增大。推動安寧療護付費制度的改革和優化，是提高安寧療護服務質量、讓患者及家屬在臨終階段獲得充分支持的重要保障。

社會網絡分析（SNA)[2]可以對我國安寧療護付費政策研究關系進行精確的量化分析，從而得到該研究的熱點和現狀，為進一步完善和發展策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基于CNKI中國期刊全文數據庫，采取“高級檢索”方式，以“安寧療護/臨終關懷/緩和療護/舒緩醫療/姑息治療”“付費政策/費用/醫療支出/醫?！睘橹黝}詞進行檢索。檢索截止日期為2023年7月25日，共檢出文獻261篇，剔除非學術類、重復以及與主題聯系不密切的文獻，最終得到相關文獻76篇，其中學術期刊64篇、學位論文12篇。

1.2 研究方法

本研究將安寧療護付費相關研究文獻通過相應的節點形成了一個網絡結構，其具有社會網絡結構的基本特征。因此，本研究采用社會網絡分析法，以Bicomb 2.04、Ucinet 6.6和SPSS 26.0軟件為研究工具[3]。將76篇文獻導出、編碼，用Bicomb 2.04軟件進行關鍵詞提取統計，形成詞篇矩陣、共現矩陣；利用Ucinet 6.6軟件進行社會網絡分析得到關鍵詞社會網絡關系圖譜、中心度數據，以分析各關鍵詞之間的關系；使用SPSS 26.0軟件完成聚類分析了解研究的分類。

2 結果

2.1 安寧療護付費政策研究熱點分析

2.1.1 基于高頻關鍵詞的我國安寧療護政策研究熱點分析。通過對關鍵詞進行分析，可以了解安寧療護付費政策研究的關注度和關聯度。關鍵詞頻次一定程度上代表該研究的熱點，從而推斷研究領域的現狀和發展趨勢。本文運用Bicomb 2.04軟件對76篇文獻進行關鍵詞的提取與統計，得到關鍵詞共302個，將同義詞進行合并，最終得到141個。因為關鍵詞數量少，采用自定義閾值的方法，選取頻數閾值為 2的關鍵詞為高頻關鍵詞，生成的詞頻分布表如表1所示。這24個關鍵詞的詞頻總和占總詞頻的52.92%，達到知識圖譜繪制所要求的詞頻比例27%的標準。

表1 高頻關鍵詞詞頻

從表1可以看出，選取閾值大于等于2的高頻關鍵詞有24個，一共出現185次。排名前10的高頻關鍵詞分別為安寧療護、腫瘤、醫療費用、社區、老齡化、醫療保險、居家、臨終患者、現狀、政策；剩余的關鍵詞出現頻次大于2或等于2，代表了我國安寧療護付費政策的研究熱點。除中心詞安寧療護外，腫瘤頻次最高，一定程度上說明了腫瘤患者與安寧療護的關系。隨著老齡化加劇，越來越多的人選擇安寧療護，尤其是腫瘤病人。

2.1.2 基于高頻關鍵詞共現矩陣的我國安寧療護付費政策研究熱點分析。利用Bicomb 2.04軟件得到關鍵詞的共現矩陣，行和列代表關鍵詞，對角數字表示關鍵詞共同出現的頻次。研究結果顯示，該研究中安寧療護作為中心詞與腫瘤、醫療費用、社區、老齡化和醫療保險共現頻次多，進一步說明了腫瘤患者對于安寧療護的需求較大。

2.1.3 基于社會網絡節點的我國安寧療護付費政策研究熱點分析。（1）整體社會網絡圖。將共現矩陣導入Ucinet 6.6軟件，使用 Ucinet中的Netdraw工具可視化處理共現矩陣中心度，繪制出高頻關鍵詞整體社會網絡圖。關鍵詞的中心度數值及其在整個研究網絡中的控制力用圖中節點的大小來表示（圖1）。

圖1 高頻關鍵詞整體社會網絡圖

對圖譜進行分析后可知，“安寧療護”“腫瘤”“醫療費用”“社區”構成了核心區域，被密集的線段包圍，與其他關鍵詞的聯系最多。其中，“腫瘤”最靠近核心詞匯“安寧療護”，一定程度上表明該主題的相關研究與安寧療護存在緊密聯系?！吧鐓^”與“安寧療護”的緊密程度僅次于“腫瘤”，說明研究者積極地探索社區衛生服務與安寧療護付費政策的關系，是重要的研究熱點。

（2）網絡密度分析。網絡中一組行動者之間關系的實際數量和其最大可能數量之間的比率稱為“密度”，以此發現我國安寧療護付費政策研究領域關鍵詞之間聯系的緊密程度，取值范圍為 0～1，數值越大，則說明關鍵詞之間的聯系越緊密。通過 Ucinet6.6軟件計算出研究網絡的整體密度為0.29，這說明該網絡的密度不大，各關鍵詞之間的互動度不高，整體的關聯性一般。原因可能是關于安寧療護付費政策研究相對較少，并且缺乏細化的規定，研究者的集中點不一致，觀點比較零散，今后的研究需要加強合作。

（3）中心性分析?！爸行男浴笔巧鐣W絡分析中的研究重點之一，可以反映網絡中行動者地位和重要性的指標。從點度中心度、接近中心度和中間中心度進行中心性分析。在一個社會網絡中，節點連接越多，點度中心度就越大，表明該節點在整個網絡中的影響范圍越廣。接近中心度用來衡量某節點與其他節點之間的緊密度，數值越小，越接近網絡中心。中間中心度反映節點控制網絡中資源的程度，數值越高，代表該節點所占的資源和位置越重要。從表2中可以看出，點度中心度、接近中心度和中間中心度分析結果一致，安寧療護、腫瘤、社區、老齡化的重要程度依次排序，是連接付費政策各個研究的關鍵節點。

表2 高頻關鍵詞中心性分析

2.2 我國安寧療護付費政策研究分析

將Bicomb 2.04導出的詞篇矩陣導入SPSS 26.0中，經過數據轉化后進行聚類分析，得到結果，分別概括為5類：①安寧療護開展地點和形式、②安寧療護人群和影響因素、③安寧療護的意義和資源分配、④安寧療護發展困境、⑤安寧療護費用和保險。

3 結論

安寧療護付費政策的研究對于提高社會公正、保障可持續性、優化資源配置和改進政策都具有重要的意義，可以確?；颊咴谏詈箅A段得到適當的關懷和支持，同時保證社會的財政穩定。通過對該領域的文獻關鍵詞進行社會網絡分析譜圖的繪制和對網絡密度、中心性方面的分析，得出此研究結果的熱點包括腫瘤、醫療費用、社區和醫療保險等。聚類分析結果顯示安寧療護付費政策的研究分為5大類。

4 討論

4.1 國內安寧療護付費政策現狀

《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，要積極應對人口老齡化，促進健康，加強健康養老服務。安寧療護可以給終末期的患者舒適，讓患者獲得尊嚴，讓更多的人得到“優逝”，并且國內外均有研究表明，安寧療護可以減少醫療費用[4]，降低醫療資源的浪費[5]，減輕患者的經濟負擔。目前我國多數醫院和社區服務中心，采用的是按床日付費，根據分級不同，費用160～500元/天不等[6]，包括醫保和自費[7]，醫保支付時間一般為3～6個月，也有地方實行單病種定額支付。從服務項目角度來說，社會支持、心理支持、舒適護理等安寧療護特色服務項目未納入醫保，沒有明確的收費標準[8]，但是對于癌癥晚期患者心理護理及舒適護理更具意義，且有明確的調查顯示，安寧療護服務中的心理支持等人文關懷相關項目的需求大[9]。多項不收費的服務會造成安寧療護成本超出收費，導致收支不平衡，醫護人員情感勞動價值得不到體現，將會很大程度上降低工作的積極性。目前我國關于安寧療護醫療費用的相關研究較少，沒有完整的價格和醫療法治保障體系，不利于安寧療護的可持續發展。

4.2 國內安寧療護付費政策發展策略

4.2.1 加強社區基層建設，打造多層次體系服務。社會網絡分析得出，腫瘤研究與安寧療護聯系緊密，說明多數學者認為腫瘤患者選擇安寧療護具有重要意義，可以提高患者生存質量?！吧鐓^”位于整體網絡圖較核心位置，證明安寧療護付費政策的研究與社區發展具有強關聯。有研究表明，大型醫院的安寧療護費用會高于社區醫院或者居家費用[10]。居家安寧療護會讓患者減輕環境的不適，減少沒有意義的治療和住院費用[11]，降低醫療資源的浪費，對晚期患者是一個很好的選擇。社區醫院也有條件開展更多更全面的安寧療護服務項目。因此，可在社區醫院和社區衛生服務中心已有設施和服務的基礎上，增加相應配置，打造居家、社區、醫院三級聯動[12]的服務體系，實行分級轉診，加強“互聯網+居家安寧療護服務”規范化管理[13]，增加安寧療護服務點的同時，減少患者的醫療費用，更好地促進安寧療護的開展。

4.2.2 推動安寧療護社會醫療保險改革，制定合理的收費標準。安寧療護付費政策的發展離不開醫保制度的完善，探索推動將居家和機構安寧療護服務費用逐步納入基本醫療保險、長期護理保險以及其他補充醫療保險范疇[14]。根據安寧療護成本-效果核算合理定價[15]，形成安寧療護服務項目按定額支付，或者居家按診次付費的支付方式、制定安寧療護服務的收費項目和標準[16]。有研究表明，按病組分值付費的支付方式，在維持資金統籌上具有良好的效果[17]，有利于醫院的財政運轉，安寧療護也可以探索這種支付方式。安寧療護的服務項目復雜多樣，今后的支付方式也應該隨之多元化[18]，積極探索混合式醫保支付，打破付費方式單一、效率低的瓶頸?？梢詤⒖济绹鳾19]將常規居家照護、連續家庭護理、短期入院治療及常規入院治療4種服務分別設置不同的費率，前60天支付的金額較高，60天后費用相應降低，并在患者生命最后7天向護理人員額外支付護理費用，尋找適合我國國情的價格體系。營利性機構自行定價，非營利性機構需要在原有的價格標準基礎上，將心理輔導、哀傷輔導、疼痛評估、生活照料等服務合理納入社會醫療保險中，以體現醫務人員的情感勞動[20]價值。

4.2.3 建立補償激勵制度，探索安寧療護綜合服務包。我國安寧療護部分收費不合理，導致部分醫院負盈利，無法支撐服務的正常開展，亟需建立合理的補償激勵制度，在績效考核、職稱晉升和評先評優等方面予以傾斜，激發醫務人員的工作積極性。另外，不少研究者提出將安寧療護的醫療和服務項目整體打包，并且根據病情嚴重程度實行分級付費。有研究中指出[21]服務包中要明確包括醫師診察費、護理費、病床費、相關醫療團隊照護費、各項診療費、藥事服務費、特殊材料費及其他雜項成本，同時特別指明特殊藥物等需另行核實申報費用。

4.2.4 醫院構建財務管理機制，政府強化落實投入責任。醫院應該構建合理的財務管理機制，保障穩定的經費來源及合理高效的運轉[22]。堅持以政府為主導，強化政府責任，為安寧療護服務提供資金。并設立專項基金，每年劃撥，?？顚Ｓ?。建立健全安寧療護醫療法治保障體系[23]，加強監管，增加對安寧療護的宣傳和專業培訓，保障服務的安全和穩定發展。由于政府本身無法長期滿足日益增長的需求，慈善機構和志愿者可以在遵守法律法規的前提下，為政府和患者提供幫助，并且鼓勵私營部門和非政府組織進行投資。