?？谱o士主導的全程居家健康管理模式在冠心病患者PCI術后的應用

金黎萍，徐 菁，沈 蘭

1. 上海市胸科醫院心內科（上海 200030）

2. 上海交通大學醫學院附屬胸科醫院心內科（上海 200030）

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化引起血管狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）通過疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，能改善冠心病心肌血流灌注[1]，但不能完全阻斷冠狀動脈粥樣硬化進程，術后仍有再狹窄的風險[2]。冠心病是一種生活相關性疾病，疾病認知水平與自我管理能力的低下以及健康相關行為的缺失是導致冠心病發生發展的根本原因[3]。居家健康管理是冠心病二級預防的重要內容，微信打卡督導是時下最流行的線上簽到管理方式[4-5]。訓練有素的心血管?？谱o士可通過構建居家護理方案，指導責任護士、患者及家屬開展冠心病二級預防[6]?；趯？谱o士主導、借助微信打卡督導的全程居家健康管理能夠保證健康管理內容的有效輸出、管理對象的全程覆蓋與管理效果的準確評估[7]。本文主要探討基于?？谱o士主導的全程居家健康管理對冠心病PCI 術后患者自我管理能力及健康相關行為的影響，旨在為拓寬全程居家管理思路提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年1 月至12 月期間上海市胸科醫院收治的進行冠心病PCI 治療的患者。納入標準：①符合2012 年美國心臟學會基金會等冠心病相關診斷標準[8]；②符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[8]指征，且行首次PCI 術治療者；③有正常閱讀理解溝通交流能力者；④擁有智能手機，經培訓后能熟練使用APP 或微信接受健康管理者；⑤告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝、肺、腎等臟器功能障礙者；②合并精神疾病或認知功能障礙者；③合并嚴重聽力障礙、視力障礙者。本研究經上海市胸科醫院倫理委員會審核批準（批號：20201020），并獲患者或家屬知情同意。

本研究為隨機對照研究。以冠心病自我管理能力為效應指標，根據完全隨機設計樣本公式：n1=n2=2×[（Zα/2+Zβ）×σ/δ]2，采用雙側檢驗，α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.174，Zβ=0.668，σ（總體標準差）=20.210，δ（容許誤差）=6.482，計算n1=n2=66，考慮到15%～20%隨訪脫落率，最終確定樣本量為152 例。

1.2 調查工具

自我管理能力：采用任洪艷等冠心病自我管理量表，包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理等7 維度共27 個條目，每個條目賦值1～5 分，總分27～135 分，分值越高，自我管理能力越好[9]。量表Cronbach's α=0.913，本次重測，Cronbach's α=0.925。

健康相關行為：參照嵇珊珊等文獻設計《冠心病PCI 術患者健康相關行為調查問卷》，包括遵醫用藥（Morisky 服藥依從性評分≥4 分）、合理飲食（食鹽攝入量＜6 g/d，高脂膳食評分＜3分）、規律運動（每次＞30 min，每周運動＞3次）、戒煙戒酒、定期監測體重指數（BMI）（每周監測≥1 次）[10]。問卷經10 位專家函調征詢，通過預試驗檢驗，Cronbach's α=0.926。

1.3 干預方法

采用隨機數字表法將研究對象隨機分為觀察組和對照組兩組。兩組均給予冠心病PCI 術后患者相同的健康管理內容。參照相關文獻編制《冠心病PCI 術健康教育手冊》，包括冠心病及PCI術相關知識（如發病原因、治療方法）、用藥指導（抗凝、降脂、擴張血管、改善心肌等藥物使用）、心理調護（焦慮、抑郁情緒疏導）、飲食監督（低鹽、低脂）、運動指導、戒煙戒酒、并發癥預防（主要心血管事件）等[11-12]。住院期間均給予常規護理干預及健康管理，包括發放健康教育手冊、集中講座（60～90 min/次，2～3 次）、專門健康管理（1～2 次，20～30 min/次）、個體指導（日常護理個體干預）、并發癥預防等。圍繞《冠心病PCI 術健康教育手冊》、冠心病自我管理能力、健康相關行為，組織標準化病人（由責任護士或同伴支持者扮演），拍攝7 個健康管理主題視頻（3～5 min/個）。

對照組同時給予冠心病PCI 術后常規居家健康管理，包括出院指導（出院前1～3 d，由責任護士評估手術及護理效果、患者自我管理能力及健康相關行為，強調健康管理內容及注意事項）、同伴支持（招募熱心同伴支持患者組建8 個同伴支持小組，結合7 個主題視頻開展同伴支持）、家屬監督（至少有1名家屬參與患者居家護理中）、隨訪管理（門診隨訪共3 次，術后1、6、12 個月各1 次；電話隨訪1 次/2 周；家庭訪視共2 次，術后6、12 個月各1 次）。

觀察組聯合應用基于?？谱o士主導的全程居家健康管理，具體步驟包括：①組建全程居家健康管理小組，包括護士長1 名、PCI 術醫師1 名、?？谱o士2 名（均參加過中華護理學會與美國心臟病協會聯合舉辦的“心臟護理?？婆嘤柊唷保?、責任護士6 名、同伴支持者8 名、患者家屬若干名等，由護士長任組長，?？谱o士任副組長，組織學習《冠心病PCI 術健康教育手冊》、微信教育、同伴支持、家屬監督等相關知識。②申請微信公眾號，邀請醫院相關專家開發建立心內科微信平臺，包括患者建檔模塊、冠心病知識模塊、健康管理模塊、咨詢答疑模塊、測評反饋模塊等，組建“冠心病之友”微信群，向患者介紹微信平臺各模塊內容及操作方法，邀請患者加入“冠心病之友”微信群。③全程居家健康管理，包括門診隨訪、同伴支持、家屬監督、家庭訪視等線下健康教育，具體措施同對照組。以微信平臺、微信群為載體，整合線上線下健康管理方法，開展全程居家健康管理。將《冠心病PCI 術健康教育手冊》、7 個主題健康管理視頻、冠心病自我管理能力及健康相關行為所有條目與測評方法上傳到微信群中，要求患者反復觀看、理解要義、熟練掌握。指定?？谱o士編寫冠心病PCI 術最新相關小知識，每周定期推送到微信群中（周二、四各1 條）；每周（周五）挑選1～2 個患者感興趣的話題，組織大家討論，指定1 名?？谱o士就患者普遍存在問題進行答疑解惑。組織PCI 醫師與資深?？谱o士開展冠心病PCI 術健康管理視頻講座（1～2 次/月，15～30 min/次）。每月（當月28日或每月第4 周）開展一次冠心病自我管理能力、健康相關行為自我測評，并將測評結果進行公布?；颊呒凹覍倜看螢g覽、互動、測評均實施微信打卡簽到，采用微信提醒（2 次未打卡參與者）、電話提醒（超過2 次未打卡者）方式加強微信互動管理。④?？谱o士主導：強調?？谱o士在居家健康管理中的主導地位，如參與《冠心病PCI 術健康教育手冊》編寫，指導責任護士、同伴支持者、患者家屬開展健康管理；負責冠心病PCI 術最新小知識的收集、微信互動答疑解惑、健康管理視頻講座、帶隊家庭訪視；分析整理責任護士評估與隨訪信息、患者自我管理能力與健康相關行為測評數據等。

1.4 觀察指標及測評方法

自我管理能力、健康相關行為均采用問卷形式，于入院及隨訪（門診隨訪或家庭訪視）12 個月時，由責任護士進行問卷測評。調查問卷由患者自行填寫或護士代為填寫（患者口述），要求所有條目必須填寫清楚，并現場回收檢查。隨訪12 個月時，統計兩組再發心絞痛、再發心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死等主要心血管事件發生率。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行分析。符合正態分布的計量資料（不符合正態分布的數據通過對數轉換為正態分布）采用均數和標準差（±SD）表示，組內、組間比較分別采用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗。健康相關行為等計數資料采用例數（n）和百分比（%）表示，采用χ2、Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

選擇2021 年1 月至12 月期間上海市胸科醫院收治的冠心病PCI 術后152 例患者為研究對象，其中男80 例（52.6%）、女72 例（47.4%），年齡46～70 歲，病程4～15 年，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。試驗過程中，觀察組自動退出、病例資料缺失各1 例；對照組自動退出2 例，出現嚴重不良事件、病例資料缺失各1 例。最終完成試驗146 例，觀察組74 例，對照組72 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料（n，%）Table 1. Baseline data of patients in two groups (n, %)

2.2 自我管理能力評分比較

入院時，兩組患者不良嗜好管理等評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪12 個月后，兩組患者自我管理能力總分與不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理等評分均顯著高于本組入院時得分（P＜0.05），且觀察組患者在不良嗜好管理（17.54±2.36 vs. 15.12±2.45）、癥狀管理（14.25±2.35 vs. 12.32±2.14）、疾病知識管理（18.45±3.53 vs. 15.72±3.45）、日常生活管理（16.43±3.15 vs. 14.72±3.08）、治療依從性管理（12.36±1.54 vs. 10.54±1.32）與自我管理能力總分（107.44±13.12 vs. 95.56±12.43）方面均高于同期對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者健康管理前后自我管理能力評分比較 (±SD)Table 2. Comparison of self-management ability before and after health management between two groups of patients (±SD)

表2 兩組患者健康管理前后自我管理能力評分比較 (±SD)Table 2. Comparison of self-management ability before and after health management between two groups of patients (±SD)

注：t1：觀察組健康管理前后比較；t2：對照組健康管理前后比較；t3：兩組健康管理前比較；t4：兩組健康管理后比較；**P＜0.01。

維度觀察組（n=74）對照組（n=72）t3值t4值入院時隨訪12個月t1值入院時隨訪12個月t2值不良嗜好管理11.56±1.4217.54±2.3618.706** 11.82±1.51 15.12±2.459.723**1.0726.079**癥狀管理9.95±1.2114.25±2.3514.011** 10.24±1.42 12.32±2.146.868**1.3305.184**情緒認知管理9.24±2.0316.15±3.1415.894**9.72±2.12 15.42±3.2312.530**1.3981.385急救管理8.65±1.3212.26±2.1012.522**8.94±1.35 11.72±2.069.589**1.3121.568疾病知識管理13.12±2.2318.45±3.5310.969** 13.64±2.14 15.72±3.454.347**1.4374.724**日常生活管理11.84±2.0316.43±3.1510.529** 12.32±2.21 14.72±3.085.373**1.3673.316**治療依從性管理7.36±1.1412.36±1.5422.402**7.65±1.23 10.54±1.3213.624**1.4787.658**自我管理能力總分 71.72±10.35 107.44±13.1218.389** 74.33±11.24 95.56±12.43 10.748**1.4605.614**

2.3 健康相關行為執行率比較

入院時，兩組患者遵醫用藥等執行率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪12 個月后，兩組遵醫用藥、合理飲食、規律運動等執行率均顯著高于本組入院時（P＜0.05），且觀察組在遵醫用藥（86.49% vs. 72.22%）、合理飲食（85.14%vs. 70.83%）、規律運動（81.08% vs. 62.50%）、戒煙（91.89% vs. 80.56%）、定期監測BMI（79.73%vs. 63.89%）執行率方面均高于同期對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義，詳見表3。

表3 兩組患者健康管理前后健康相關行為執行率比較（n，%）Table 3. Comparison of health-related behavior implementation rate before and after health management between two groups (n, %)

2.4 主要心血管事件發生率比較

隨訪期間，兩組均無心源性猝死發生。觀察組再發心絞痛、再發心肌梗死、惡性心律失常等事件發生率（9.46% vs. 22.22%）顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者主要心血管事件發生率比較（n，%）Table 4. Comparison of major cardiovascular events between two groups (n, %)

3 討論

平衡飲食、適量運動、戒煙限酒、心理健康是冠心病健康管理的四大基石[13]。遵醫服藥是冠心病PCI 治療患者必須堅持的行為，對患者自我管理能力、健康相關行為是一個極大的考驗[14]。居家護理是冠心病PCI 術患者必不可少的一個階段，如何尋找有效的健康管理方式、保障院內院外“同質化”護理服務，一直是心內科居家護理關注的焦點。

醫生、護士、患者是冠心病健康管理的三位主體。相比而言，醫生憑借其專業背景能夠保證健康管理內容的專業化程度，更容易受到患者的信任和青睞。護士參與健康管理方案的制定，能夠提高健康管理的“實效性”。但在醫療資源緊張的今天，能真正實施醫護患三位一體居家管理相對困難[15]。微信具有“交互性”“即時性”“廣域性”等特點，配合線下三位一體健康管理，可保證健康管理對象、內容、過程的全覆蓋[16-17]。?？谱o士也被稱為“護理專家”，是在特定護理領域具有較高水平和特長的臨床護士，能夠部分承擔（或替代）醫生角色，構建并實施延續性護理方案[18]。韋偉等研究報道，以?？谱o理主導的線上隨訪管理能夠提高2 型糖尿病出院患者自我管理能力，控制糖脂代謝水平[19]。本研究中，以?？谱o士為主導，以微信平臺及微信群為載體，充分整合線上（信息發布、微信互動、線上測評與張榜公布、微信打卡督導）、線下（出院指導、門診隨訪、同伴支持、家屬監督、電話隨訪、家庭訪視）管理方式。結果表明，除情緒認知管理、急救管理外，觀察組自我管理其他5 個維度評分和自我管理能力總分均顯著高于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

健康行為缺失是冠心病患者的通病，也是PCI 術后并發主要心血管事件的先決條件，重塑健康行為是冠心病居家管理的關鍵“靶點”[20]。?？谱o士一則能夠自主或協助醫生構建居家健康管理方案，保證方案的權威性與可操作性；二則可通過主導方案的實施，保證健康管理的有效性。微信平臺“交互性”“即時性”“碎片化”的傳播特質，能給予患者個性化服務的“專屬”感受，也能規避健康教育“遺忘曲線”現象，促進患者階段性行為的改變[21]。微信打卡督導、微信張榜公布（或排行榜）也可通過外源性激勵，促進患者內源性健康行為的改變[22]。同伴支持與家屬監督的“朋輩效應”“強權手段”，也能促進患者“正性行為”的產生[23]?；趯？谱o士主導，借助微信平臺強大的整合功能，可達成“1+1 ＞2”的健康管理效果。本研究隨訪12 個月后，觀察組在遵醫用藥、合理飲食、規律運動、戒煙、定期監測BMI 執行率方面均高于同期對照組，說明基于?？谱o士主導的全程居家健康管理能夠增強冠心病PCI 術患者健康相關行為。

本研究結果顯示，基于?？谱o士主導的全程居家健康管理可通過提高自我管理能力、促進健康相關行為養成等途徑，達到減少冠心病PCI 術后患者主要心血管事件發生的目的。本文研究存在一定局限性，基于?？谱o士主導的全程居家健康管理還僅僅處于一個管理框架的架構上，尚未將全程居家健康管理內容與相關架構方（?？谱o士、責任護士、同伴支持者、患者及家屬）有效關聯。如何構建基于?？谱o士主導的全程居家健康管理，以保障其可操作性及可持續性，更好地服務于冠心病患者健康管理，仍是一個需要繼續探討的課題。