癲癇患兒血清胱抑素C、脂蛋白相關磷脂酶A2水平與拉考沙胺添加治療反應性關系及其預測價值

曹志偉,張潤春,王玉珍,張 靜,李樹華

(唐山市婦幼保健院小兒神經科,河北 唐山 063000)

癲癇是兒童常見神經系統疾病,在兒童中發病率為0.5%～1.0%,主要由腦發育異常、腦損傷、中樞神經系統感染、腦腫瘤等因素誘發,部分患兒無明顯誘因[1-2]。近年來隨著抗癲癇藥物研究進展,兒童癲癇的治療效果取得一定進展,但整體療效仍不理想。拉考沙胺是一種新型N-甲基-D-天冬氨酸受體甘氨酸位點拮抗劑,其抗癲癇作用與選擇性增強電壓門控鈉通道的緩慢失活有關,可作用于腦衰反應調節蛋白2,抑制微管蛋白聚合及異常軸突出芽,減少海馬和新皮質內異常環路重組,穩定神經元膜,減少腦部神經元異常放電[3-4]。拉考沙胺于2008年獲歐盟委員會和美國食品藥物管理局的批準用于治療4歲及以上兒童癲癇的治療,2018年在國內上市。已有研究證實拉考沙胺添加治療在兒童癲癇治療中的有效性和安全性[5-6]。但仍有部分患兒未獲得預期良好的控制效果,如何早期評估此類患兒治療反應性,指導臨床完善治療方案是亟需解決的問題。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質,脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,LpPLA2)屬于新型促炎性因子,研究發現兩者水平變化均與腦血管疾病、癲癇、認知功能障礙等的發生有關[7-9],但與癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應性的關系如何尚缺乏報道,因此本研究針對這一問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月我院收治的癲癇患兒122例為觀察組,根據年齡、性別匹配同期體檢健康兒童122例為對照組。觀察組男性67例,女性55例;年齡4～14歲,平均(8.21±2.03)歲;體重指數15～23 kg/m2,平均(18.19±1.45)kg/m2。對照組男性65例,女性57例;年齡4～14歲,平均(8.09±2.14)歲;體重指數15～23 kg/m2,平均(18.32±1.37)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。納入標準:觀察組符合癲癇診斷標準[10],對照組無神經系統疾病;4～14歲;家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標準:發病前存在認知功能障礙;中樞神經系統進行性疾病或顱內占位性病變;免疫系統疾病;合并惡性腫瘤;合并急慢性感染性疾病。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 血清CysC、Lp-PLA2水平檢測:在觀察組治療前和治療后6個月以及在對照組體檢時抽取外周靜脈血4 ml,采用全自動離心機離心10 min,轉速設置為3500 r/min,半徑為15 cm,分離后取上層血清儲存于-70 ℃冰箱中。采用賽默飛世爾mk3全自動酶標儀以酶聯免疫吸附法測定血清CysC、Lp-PLA2水平,試劑盒由儀器配套提供(批號:3H302M05、RAB1564)。

1.2.2 拉考沙胺用法與用量:口服拉考沙胺(批號:H20180063)起始劑量2 mg/(kg·d),每天2次,每隔1周增加2 mg/(kg·d),體重<30 kg患兒維持劑量6～12 mg/(kg·d),體重≥30 kg患兒維持劑量4～8 mg/(kg·d)。連續用藥6個月。

1.2.3 治療反應性評估標準[10]:治療后較治療前發作頻率減少≥75%為控制;治療后較治療前發作頻率減少50%～74%為有效;治療后較治療前發作頻率減少<50%或增加<25%為好轉;治療后較治療前發作頻率增加≥25%為無效?？刂坪陀行w為反應良好,好轉和無效歸為反應差。

1.3 觀察指標 比較兩組血清CysC、Lp-PLA2水平;比較觀察組不同治療反應性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平;比較觀察組不同治療反應性患兒的臨床資料;分析治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應差的獨立關系;分析治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應性的評估價值。

2 結 果

2.1 兩組血清CysC、Lp-PLA2水平比較 見表1。觀察組治療前及治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于對照組(均P<0.05)。觀察組治療后6個月血清CysC、Lp-PLA2水平低于治療前(t=13.971、9.205,均P<0.05)。

表1 兩組血清CysC、Lp-PLA2水平比較

2.2 觀察組不同治療反應性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平比較 見表2。觀察組122例患兒治療6個月后反應良好79例(64.75%),反應差43例(35.25%)。不同治療反應性患兒治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平低于治療前(均P<0.05)。反應差患兒治療前和治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于反應良好患兒(均P<0.05)。

表2 觀察組不同治療反應性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平比較

2.3 觀察組不同治療反應性患兒臨床資料比較 見表3。觀察組不同治療反應性患兒性別、年齡、體重指數、病程、癲癇家族史、病因、熱性驚厥史、出生窒息史、早期智能障礙、癲癇狀態持續史、拉考沙胺給藥劑量比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組反應差患兒首次發作年齡、發作類型、月發作頻率、腦影像學異常、拉考沙胺血藥濃度與反應良好患兒比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。

表3 觀察組不同治療反應性患兒臨床資料比較

2.4 治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應性的預測價值 見表4。以觀察組反應差患兒治療前血清CysC、Lp-PLA2水平為陽性樣本,以反應良好患兒治療前血清CysC、Lp-PLA2水平為陰性樣本,繪制ROC曲線,結果顯示CysC、Lp-PLA2水平對觀察組拉考沙胺添加治療反應性具有一定的預測價值,兩者聯合檢測的預測價值更高(均P<0.05)。

表4 治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應性的評估價值

2.5 治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應差的獨立關系 見表5。治療前CysC、Lp-PLA2以截斷值為界限,不高于截斷值為低水平,高于截斷值為高水平。經Logsitic回歸模型分析發現,在無調整因素條件下(模型1),治療前CysC、Lp-PLA2高水平患兒拉考沙胺添加治療反應差的風險分別是低水平者2.068倍和2.128倍(均P<0.05)。在模型2中調整首次發作年齡、發作類型、月發作頻、腦影像學異常、拉考沙胺血藥濃度后,治療前CysC、Lp-PLA2高水平患兒拉考沙胺添加治療反應差的風險是低水平者2.804倍和3.007倍(均P<0.05)。

表5 治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應差的獨立關系

3 討 論

癲癇發作時神經元被激活,引起同步快速放電,并向周圍正常腦區迅速擴散,最終神經元能量耗竭,若未能得到科學有效的治療,會增加認知功能障礙發生風險,嚴重影響患兒生長發育[11]。拉考沙胺能阻滯持續性鈉電流,抑制癲癇放電過程中長時程高頻放電,而不影響正常腦功能的短時程放電,其添加治療對癲癇患兒的益處已得到國內外研究的證實[12-13]。但拉考沙胺添加治療的療效影響因素較多。本研究表明僅64.75%的患兒反應良好,與于靜等[14]和趙婷等[15]的研究結果相近。如何篩選有效指標準確判斷其治療反應性成為臨床研究的方向之一。

CysC在中樞神經系統、脈絡膜叢上皮細胞、錐體細胞、皮質及下丘腦神經元、膠質細胞中均有表達,可阻止營養缺乏、β淀粉蛋白、氧化應激、秋水仙堿等誘導的神經細胞毒性損害。本研究發現,觀察組治療前、治療6個月后血清CysC水平高于對照組,與史劍飛等[16]研究結果相符。在癲癇發病過程中,膠質細胞數量增加,膠質增生附近的神經元、錐體細胞、活化的星形細胞和小膠質細胞分泌CysC亦增加,從而引起CysC水平升高。觀察組治療6個月后血清CysC水平低于同組治療前,可能是因為經拉考沙胺添加治療后患兒神經元受損減輕,其誘導的CysC分泌減少。此外,神經炎癥與癲癇風險密切相關,有研究[17-18]顯示在癥狀性癲癇發作前或發作后不久短暫性給予抗炎藥物有利于阻斷自發性癲癇發作過程,減少癲癇發作負擔,血液中神經炎癥標志物的測定或許能用于預后評估。Lp-PLA2是一種由巨噬細胞和淋巴細胞分泌、合成促炎特性的酶,可水解經氧化的低密度脂蛋白,誘導炎性介質生成,并能激活樹突狀細胞、巨噬細胞等,促進C-反應蛋白、白細胞介素-2生成,導致促炎細胞因子與抗炎細胞因子失衡,加劇機體炎癥反應,造成腦神經網絡異常興奮[19-20]。本研究中觀察組治療前、治療6個月后血清Lp-PLA2水平高于對照組,與既往研究[21]有相似之處,提示癲癇患兒機體出現明顯的炎癥反應;觀察組治療6個月后血清Lp-PLA2水平低于同組治療前,表明經拉考沙胺添加治療后患兒機體炎癥減輕。由此推測,通過測定CysC、Lp-PLA2水平有助于預測癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應性。

考慮到多種因素與CysC、Lp-PLA2共同影響拉考沙胺添加治療反應性[22],本研究通過對比不同治療反應性患兒臨床資料發現,首次發作年齡、發作類型、月發作頻率、腦影像學異常、拉考沙胺血藥濃度存在一定差異,與楊文秋[23]研究結果相符。進一步進行Logsitic回歸分析發現,無論是否調整混雜因素,治療前CysC、Lp-PLA2均為癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應差風險的獨立危險因素,表明通過測定CysC、Lp-PLA2判斷癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應性具有可行性。CysC可通過抑制mTOR途徑誘導細胞自噬,有一定的神經保護作用,但其誘導水平并不足以維持細胞存活,而其早期機體CysC水平升高往往提示神經元損傷更嚴重,故其治療效果不明顯[24]。Lp-PLA2可介導磷脂底物活性,促進機體急性炎癥反應,其水平升高可加劇神經元損傷,誘發膠質細胞增生、膜電位改變,誘發神經元異常放電,增加癲癇發作風險[25]。本研究ROC分析結果顯示,治療前CysC、Lp-PLA2水平對預測癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應差均有一定價值,且兩者聯合價值更高。治療前測定CysC、Lp-PLA2水平有助于判斷癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應差的風險,為臨床治療方案的制定提供指導。

綜上所述,CysC、Lp-PLA2是癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應差的獨立危險因素,治療前CysC>0.97 mg/L、Lp-PLA2>43.19 μg/L的癲癇患兒拉考沙胺添加治療更易出現反應差。臨床可通過檢測CysC、Lp-PLA2水平判斷患兒拉考沙胺添加治療反應性。