艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療難治性類風濕關節炎療效及對患者血清微小RNA-141和微小RNA-335-5p表達的影響

王 艷,蘇林沖,冉瑞金,高圳昱,黃 俠

(1.錦州醫科大學,遼寧 錦州 121001;2.湖北民族大學附屬民大醫院臨床心理科,湖北 恩施 445000;3.湖北民族大學附屬民大醫院風濕免疫科,湖北 恩施 445000;4.風濕性疾病發生與干預湖北省重點實驗室,湖北 恩施 445000;5.湖北民族大學附屬民大醫院眼科,湖北 恩施 445000)

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎癥為主的自身免疫系統疾病,好發于手、腕、足等小關節,其主要特點包括炎癥性、慢性、對稱性,可遷延至全身軟骨、韌帶、關節肌腱等,疾病進展至晚期可出現不同程度的僵硬畸形,導致患者喪失勞動力,嚴重影響患者生活質量,難治性RA較常規RA患者病情控制難度更大[1]。甲氨蝶呤是一種二氫葉酸還原酶抑制劑,可抑制四氫葉酸活化和脫氧核酸復制,阻礙T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖同時誘導其凋亡,進而抑制疾病進展,但其單一藥物難以控制患者病情[2]。艾拉莫德是一種抗風濕藥物,可通過抑制炎癥因子釋放、免疫球蛋白合成、T淋巴細胞增殖等作用達到治療RA的效果,有助于難治性RA患者病情控制[3-4]。目前臨床關于艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療難治性RA的機制尚未明確?；诖?本研究采用艾拉莫德聯合甲氨蝶呤對難治性RA患者進行治療,分析其對患者免疫功能及微小RNA-141(microRNA-141,miR-141)和miR-335-5p表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022年6月至2023年3月收治的難治性RA患者80例隨機分為甲氨蝶呤組(40例)和聯合艾拉莫德組(40例)。病例納入標準:符合難治性RA診斷標準[5];能配合完成相關治療和檢查;近半年無關節骨折等外傷史;對本研究知情同意。排除標準:長期服用大量非甾體類、阿片類藥物;具有其他骨科疾病病史;有嚴重免疫功能缺陷。脫落與剔除標準:中途退出本研究者。甲氨蝶呤組男性17例,女性23例;年齡56～75歲,平均(67.36±3.44)歲;病程7個月至12年,平均(5.38±2.78)年;單側病變23例,雙側病變17例。聯合艾拉莫德組男性15例,女性25例;年齡55～74歲,平均(66.98±4.29)歲;病程6個月至12年,平均(5.21±2.72)年;單側病變26例,雙側病變14例。兩組性別、年齡、病程、單側或雙側病變等一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究獲湖北民族大學附屬民大醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用甲氨蝶呤片(國藥準字H22022674,2.5 mg/片)治療,每次10 mg,每周1次。治療3個月。

1.2.2 觀察組:采用艾拉莫德片(國藥準字H20110084,25 mg/片)聯合甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤用法、用量同對照組。艾拉莫德每次25 mg,每日2次。治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效:治療3個月后,根據《類風濕關節炎診斷及治療指南》中相關標準進行療效評估。相關指標恢復正常,關節疼痛和麻木消失為顯效;相關指標好轉,關節疼痛和麻木緩解為有效;未達到上述標準為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 免疫功能指標:采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.3.3 血清miR-335-5p、miR-141:使用德國Qiagen公司提供的試劑盒提取血清總RNA,反轉錄后采用PCR反應合成miR-335-5p、miR-141。采用標準曲線法測定miR-335-5p、miR-141表達量。miR-335-5p正向引物序列為5’-UGUUUUGAGCGGGGGUCAAGAGC-3’,反向引物序列為5’-CUCUCAUUUGCUAUAUUCA-3’。miR-141正向引物序列為5’-GCCTGTAGCTTTTCCTACT-3’, 反向引物序列為5’-CACGGCGGTTCGTCGAGT-3’。內參U6正向引物序列為5’-TCCAAACTAACCTTGTGCCATAC-3’,反向引物序列為5’-ACACCCTTGGGTACTACATCTCC-3’。

1.3.4 血清骨代謝指標:治療前和治療3個月后,采用ELISA檢測患者血清Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽(CTX-Ⅰ)、類風濕因子(RF)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)水平。采用實時熒光定量PCR檢測血清分泌型糖蛋白-3α(Wnt-3α)水平。

1.3.5 血清炎癥因子水平:治療前和治療3個月后,采用ELISA檢測患者血清白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.6 癥狀改善情況:治療前和治療3個月后,統計兩組晨僵時間和疾病活動情況。采用28個關節疾病活動度(DSA28)評分[6]對患者疾病活動情況進行評估,評分標準收集指標包括關節壓痛指數(檢測各受累關節壓痛級別,無壓痛為0級,輕度壓痛為1級,中度壓痛為2級,重度壓痛為3級,最后相加得總指數)、關節腫脹指數(檢測各受累關節腫脹級別,無腫脹為0級,輕度腫脹為1級,重度腫脹為2級,最后相加得總指數)、疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和紅細胞沉降率(ESR)等。DSA28評分越高,表明患者疾病活動度越嚴重。

1.3.7 不良反應:統計兩組治療期間惡心嘔吐、白細胞減少、肝功能異常、皮疹發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療3個月后,聯合艾拉莫德組總有效率高于甲氨蝶呤組(χ2=4.242,P=0.039)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者免疫功能指標及血清miR-141、miR-335-5p水平比較 見表2。治療3個月后,兩組血清IgG、IgA、IgM、miR-141水平較治療前降低,且聯合艾拉莫德組低于甲氨蝶呤組(均P<0.05);血清miR-335-5p水平較治療前升高,且聯合艾拉莫德組高于甲氨蝶呤組(均P<0.05)。

表2 兩組患者免疫功能指標及血清miR-141、miR-335-5p水平比較

2.3 兩組患者血清骨代謝指標水平比較 見表3。治療3個月后,兩組血清CTX-Ⅰ、RF、Wnt-3α水平較治療前降低,且聯合艾拉莫德組低于甲氨蝶呤組(均P<0.05);血清B-ALP水平較治療前升高,且聯合艾拉莫德組高于甲氨蝶呤組(均P<0.05)。

表3 兩組患者血清骨代謝指標水平比較

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 見表4。治療3個月后,兩組血清IL-1、IL-6、CRP、TNF-α水平較治療前降低,且聯合艾拉莫德組低于甲氨蝶呤組(均P<0.05)。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者癥狀改善情況比較 見表5。治療3個月后,兩組晨僵時間較治療前縮短,且聯合艾拉莫德組短于甲氨蝶呤組(均P<0.05);DAS28評分、關節壓痛指數、關節腫脹指數較治療前降低,且聯合艾拉莫德組低于甲氨蝶呤組(均P<0.05)。

表5 兩組患者癥狀改善情況比較

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較 見表6。治療期間,聯合艾拉莫德組與甲氨蝶呤組總不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.125,P=0.723)。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

RA是臨床常見的自身免疫疾病,患者臨床主要表現為小關節腫脹、疼痛及晨僵,同時可能伴隨關節骨質受損及慢性疼痛,且具有容易反復發作的特點,可對患者生活工作產生嚴重影響[7-10]。而難治性RA則是患者經兩種及以上抗風濕藥物治療6個月以上,患者病情仍處于活動狀態的一類RA疾病,若病情不能有效控制,可引起患者關節功能喪失[11-12]。甲氨蝶呤是治療RA的常用藥物,可通過抑制T淋巴細胞增殖發揮免疫抑制和抗炎效果,但對于難治性RA患者,其作用效果欠佳,不能有效改善患者臨床癥狀[13]。

免疫功能亢進是導致RA發生的主要病理機制之一。免疫球蛋白是體液免疫的主要物質成分,其水平異常升高可引起患者體液免疫功能紊亂,促進RA患者病情發生和發展[14]。miR-141表達可能與骨組織細胞活性有關。研究[15]顯示,股骨頭壞死小鼠模型骨組織中miR-141呈高表達活性,而抑制miR-141表達則可提高成骨細胞活性,有助于抑制小鼠股骨頭壞死進展,對于難治性RA患者,miR-141水平升高可能對患者病情進展、關節損傷具有促進作用;miR-335-5p降低則可能促進難治性RA患者病情進展。本研究結果顯示,聯合艾拉莫德組治療3個月后總有效率高于甲氨蝶呤組,血清IgG、IgA、IgM、miR-141水平及DAS28評分、關節壓痛指數、關節腫脹指數低于甲氨蝶呤組,血清miR-335-5p水平高于甲氨蝶呤組,晨僵時間短于甲氨蝶呤組,說明艾拉莫德聯合甲氨蝶呤可調節難治性RA患者免疫功能及血清miR-141、miR-335-5p水平,改善患者臨床癥狀,有助于患者病情控制。艾拉莫德對機體免疫功能具有重要的調節作用:一方面,可下調輔助性T淋巴細胞17關鍵轉錄因子孤兒核受體的表達,從而抑制輔助性T淋巴細胞17的增殖和活性,同時可提高調節性T淋巴細胞水平[16-17];另一方面,艾拉莫德對B淋巴細胞合成免疫球蛋白具有抑制作用,但不會引發阻滯效應,因此可有效調節難治性RA患者機體免疫功能,緩解患者病情進展,進而對miR-141、miR-335-5p的表達和合成產生調節作用[18-19]。

骨代謝指標對于評估難治性RA患者病情進展情況具有重要意義。CTX-Ⅰ主要由骨吸收產生,因此其水平升高說明患者機體骨吸收加劇。RF水平升高可能對患者病情進展具有促進作用。Wnt-3α是分泌型糖蛋白家族重要成員,其水平升高說明骨破壞相關的信號通路被異常激活,可引起骨形成代償負荷加重,骨重建紊亂,進而加重患者病情。B-ALP可直接反映骨形成過程,其水平升高說明患者骨形成速度增快。此外,炎癥反應加劇可促進難治性RA患者骨破壞加劇,并促進患者病情進展[20-22]。本研究結果顯示,聯合艾拉莫德組治療3個月后血清CTX-Ⅰ、RF、Wnt-3α、IL-1、IL-6、CRP、TNF-α水平低于甲氨蝶呤組,血清B-ALP水平高于甲氨蝶呤組。艾拉莫德對抗骨吸收和促骨形成具有重要促進作用,可保護患者骨質,抑制破骨細胞生成,促使機體骨質重塑。此外,其對機體炎癥因子的合成也具有重要抑制作用,可促進炎癥反應中的緩激肽水平降低,選擇性環氧合酶抑制,因此抑制前列腺素生成,降低患者機體炎癥反應,進一步緩解患者炎癥性骨損傷[23-26]。最后,本研究結果顯示,聯合艾拉莫德組與甲氨蝶呤組治療期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義,說明在甲氨蝶呤的基礎上聯合艾拉莫德治療難治性RA患者,不會增加不良反應的發生,安全性良好。

綜上所述,相較于單純甲氨蝶呤治療,艾拉莫德聯合甲氨蝶呤可進一步改善難治性RA患者免疫功能,改善相關細胞因子水平及炎癥反應,緩解患者癥狀,同時具有良好安全性。艾拉莫德的治療作用可能與調控血清miR-141、miR-335-5p水平有關。但本研究亦存在一定不足,如樣本量少、為單中心研究、未進行長期隨訪等,臨床可進一步擴大樣本量進行多中心研究。