雙側髂內動脈Fogarty 球囊阻斷術在剖宮產術后瘢痕妊娠輔助清宮手術中的療效與安全性

石 靜， 王龍勝， 杜臨安， 謝 軍， 袁玉山， 陳 潁

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是臨床罕見異位妊娠類型，其臨床發生率為1／2 216～1／1 800［1］。 患者多表現為無規律性陰道出血，常漏診或誤診為先兆流產，嚴重者可出現子宮破裂及大出血。 根據瘢痕妊娠孕囊的生長方向及妊娠囊與子宮肌層前壁肌層厚度將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［2］。因子宮瘢痕部位缺乏收縮功能，Ⅱ、Ⅲ型CSP 直接清宮手術易出現術中大出血。 預先行子宮動脈栓塞術 （uterine artery embolization，UAE）可有效阻斷子宮動脈血流，降低清宮術中及術后出血率。 但UAE 后發生的月經量少甚至閉經、不孕、盆腔粘連等并發癥也不容忽視［3-4］。 近年來腹主動脈球囊阻斷術輔助CSP 清宮手術的應用，明顯減少了術中出血量，同時降低CSP 清宮術中子宮切除率。 但該術式術后存在髂股動脈血栓形成、肢體功能障礙等并發癥形成風險［5］。而Fogarty 球囊暫時阻斷髂內動脈在CSP 清宮手術中的應用鮮有報道。本研究主要對比雙側髂內動脈Fogarty 順應性球囊阻斷術及UAE 輔助在CSP 清宮手術中臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月阜陽市人民醫院收治診斷為Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者80 例。 依據所選輔助清宮手術方式分為對照組和觀察組各40 例。對照組行UAE 后1～2 d 內行宮腔鏡下清宮手術治療。 觀察組行雙側髂內動脈Fogarty 球囊阻斷術后行宮腔鏡下清宮手術，清宮結束后根據止血情況，必要時再行UAE。 兩組介入手術及宮腔鏡清宮術者均為高年資副主任醫師，手術水平均為無差異。納入標準： ①經B 彩超、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查確診為Ⅱ、Ⅲ型CSP；②年齡≥21 歲；③排除子宮肌瘤挖除、先天性子宮憩室切除及子宮發育異常矯形術后瘢痕妊娠；④距上次剖宮產時間1 年以上。 排除標準：①心腦血管疾病或肝、腎功能明顯異常；②有介入手術及清宮手術禁忌證；③合并精神疾病，無法正常溝通； ④合并嚴重凝血功能障礙。 兩組患者年齡、孕次、孕周、孕囊直徑大小及瘢痕妊娠的分型比率等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。 本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有入組患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 兩組CSP 患者基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者行UAE 后1～2 d 行宮腔鏡下清宮術。改良Seldinger 技術穿刺股動脈置入動脈鞘管， 泥鰍導絲引導下將5 F 豬尾導管送至腹主動脈與髂動脈分叉處上方造影， 明確髂內動脈及子宮動脈開口位置。 引入2.7 F Progre 微導管分別超選子宮動脈成功后以明膠海綿顆粒（560～710 μm，杭州艾力康）栓塞至病灶部位血流停滯，病灶染色消失。 術畢撤管拔鞘，壓迫止血包扎。術后1～2 d 行宮腔鏡下清宮術。具體清宮過程如下：患者術前48 h 口服米非司酮利于術中宮頸軟化（50 mg/次，2 次/d）。給予靜脈復合麻醉，選用生理鹽水作為膨宮介質，宮腔鏡設備為OLYMPUS 宮腔鏡，調節切割電極功率80W，凝固電極功率100W。 結合患者術前MR 及彩超明確CSP 病灶大小、子宮前壁峽部厚度等。 于擴宮前或術中經宮頸注射垂體后葉素稀釋液5～10 mL， 使用探針明確子宮的方向及深度后，依次使用8～11 號擴棒以擴張宮頸，順利置入宮腔鏡，維持宮腔壓力在15～17 kPa，再超聲輔助觀察子宮瘢痕處包塊大小及與周圍組織的關系，宮腔鏡直視下用電切環完整切除妊娠組織物，注意預防子宮穿孔等并發癥的發生［6］。術后給予患者縮宮素20 U 肌內注射及預防性抗菌藥靜脈點滴，監測β-hCG 水平及陰道出血量變化。

1.2.2 觀察組 先行雙側髂內動脈Fogarty 球囊阻斷術（見圖1），后行宮腔鏡下清宮術。 具體步驟如下：改良Sedinger 法行雙側股動脈穿刺，置入6 F 動脈鞘管。 泥鰍導絲引導下將5 F 豬尾導管送至腹主動脈與髂動脈分叉處上方造影，明確雙側髂內動脈開口位置、測量髂內動脈橫徑大小。 依據測量的髂內動脈橫徑大小選用5 F／6 F Fogarty 球囊（美國Edwards）， 經鞘管將球囊送至雙側髂內動脈開口起始處。 注入造影劑擴張球囊，確定球囊位置及測量球囊橫徑，排空球囊，將Fogarty 導管體外部分連接小三通備用。 婦科組醫師立即行宮腔鏡下清宮手術，透視下將球囊充盈至髂動脈所測量直徑大小，球囊置入術中及術后均未肝素化［7-8］。 宮腔鏡下清宮過程同對照組。 清宮結束后用球形電極對創面進行徹底電凝止血，依次回抽球囊內造影劑觀察子宮動脈供血后止血效果。 對術中止血效果差、清宮結束后仍存在活動性出血，則及時行UAE 治療。

圖1 雙側髂內動脈Fogarty 球囊阻斷術影像

1.3 觀察指標及隨訪

兩組患者的主要觀察指標為數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下X 線透視時間、體表輻射劑量、清宮手術中出血量（婦科手術醫師清宮手術后評估）、清宮手術時間、住院時間。將患者滿意度分為5 個等級評價，按照二分類變量進行評價轉換便于統計，把“一般”“不滿意”和“非常不滿意”轉換為不滿意類，“非常滿意”和“滿意”轉換為滿意類進行統計［9］。 術后隨訪時間＞3 個月，記錄兩組患者術后陰道流血時間、β-hCG 轉陰時間、月經恢復正常時間及患者滿意度。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差表示， 比較使用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例（%）表示，比較采用卡方檢驗或卡方校正檢驗法進行分析。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CSP 患者手術情況

觀察組40 例CSP 患者雙側髂內動脈球囊阻斷輔助清宮手術均順利完成；髂內動脈球囊阻斷血流效果明顯， 清宮時術野無明顯滲血或僅少量滲血，電凝或縫合止血成功； 術畢球囊及鞘管順利取出。觀察組有1 例清宮手術后再次發生陰道大出血，急診行UAE 治療后出血停止。 對照組40 例CSP 患者均成功行UAE，1～2 d 后清宮手術順利完成， 清宮手術中出血量少。 兩組患者術后均未出現假性動脈瘤、下肢動靜脈血栓形成等手術相關并發癥。

兩組患者子宮均成功保留； 兩組清宮時術中出血量、清宮手術時間分別比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 兩組DSA 下透視時間、 體表輻射劑量、住院時間差異顯著，觀察組均低于對照組，分別比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組CSP 患者治療結果比較（±s）

表2 兩組CSP 患者治療結果比較（±s）

住院時間（d）觀察組409.2±1.17.7±0.830.3±14.7 41.6±16.2 6.0±0.7對照組40 1273.6±141.1 1503.8±101.8 27.5±13.2 42.8±15.0 7.3±0.8 t 值56.68292.9330.889-0.351 7.41 P 值0.0010.0010.3770.7260.001組別 例數DSA 下透視時間（s）體表輻射劑量（mGy）清宮時術中出血量（mL）清宮手術時間（min）

2.2 兩組CSP 患者術后遠期隨訪結果

觀察組患者β-hCG 轉陰時間、 陰道流血時間、月經恢復正常時間、患者滿意度率與對照組分別比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組CSP 患者治療后遠期隨訪結果比較（±s）

表3 兩組CSP 患者治療后遠期隨訪結果比較（±s）

組別 例數 β-hCG 轉陰時間（d）滿意度率［n(%)］觀察組 4021.1±2.48.2±1.129.5±2.238（95.0）對照組 4024.6±3.313.6±2.646.7±7.327（67.5）t 值-5.343-12.185-14.2629.928 P 值0.0010.0010.0010.002陰道流血時間（d）月經恢復正常時間（d）

3 討論

近年來國內的剖宮產率高，且伴隨2021 年5 月31 日國家“三孩政策”的調整，CSP 的發病率明顯升高［10］。 為防止CSP 清宮手術中大出血，預先行UAE 可有效阻斷子宮動脈血流，降低清宮術中及術后出血率。

3.1 UAE 輔助CSP 治療的不足

目前UAE 后清宮手術是一種創傷小、 能保留子宮、有效控制子宮出血的方法，是CSP 治療主要方式［11-12］。但患者DSA 下透視時間較長，手術時被動接受體表輻射劑量較高， 且UAE 整體治療費用較高、術后栓塞疼痛及并發癥導致患者住院時間延長。

卵巢是女性重要的性腺，其主要由卵巢動脈供血， 部分由子宮動脈分支供血， 對放射線很敏感。UAE 阻斷了卵巢動脈部分血供，卵巢內卵泡可發生部分及全部壞死。 較長時間體表輻射可導致卵巢受損，出現卵巢性閉經；栓塞后可導致子宮內膜生長受限或術后發生感染影響子宮內膜生長，導致患者β-hCG 轉陰時間、陰道流血時間、月經恢復正常時間較非栓塞組延長，患者滿意度明顯降低［13-14］。還有其他并發癥如術后感染、栓塞后綜合征、異位栓塞等。 因此，尋找對生育影響較小、安全、有效的CSP治療方法勢在必行。

3.2 Fogarty 球囊髂內動脈阻斷術輔助CSP 清宮手術的優勢

近年來動脈阻斷術在輔助CSP 清宮手術應用，可明顯減少清宮術中出血量，降低由清宮大出血導致子宮切除的發生率。 對于出血風險較高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 輔助清宮有以下手術方式：腹主動脈球囊阻斷術、雙側髂動脈普通球囊阻斷及腹腔鏡下雙側髂內動脈臨時阻斷等輔助清宮手術［5，15-16］。張建好等［5］報道，腹主動脈球囊阻斷術輔助CSP 清宮手術可有效控制清宮手術中出血量、減少子宮切除發生概率， 避免了UAE 可能造成的卵巢血供改變導致卵巢功能衰竭的風險及其他并發癥，同時減少了住院時間及住院費用。 邵麗等［17］報道，腹腔鏡下雙側子宮動脈臨時阻斷組較UAE 組輔助Ⅱ、 Ⅲ型CSP 清宮手術患者β-hCG 下降、住院費用、術后月經恢復時間存在明顯差異，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 陳貴芹等［16］報道，腹腔鏡下雙側髂內動脈暫時性阻斷下輔助對比傳統UAE 輔助清宮術治療， 結果阻斷組手術出血量、患者出血量、住院時間、住院費用，較UAE 組差異有統計學意義。 兩組術后血β-hCG下降率、月經恢復時間等相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

Fogarty 順應性球囊多用于股動脈、腎動脈等相關內臟動脈取栓治療［8，18］，部分用于膽總管結石推石治療［19］。 近年來國內學者在兇險性前置胎盤剖宮產術中使用腹主動脈預置Fogarty 球囊阻斷術，可有效減少患者剖宮產術中出血量，降低術后髂股動脈血栓形成［5，20］，常見的CSP 清宮術中球囊阻斷部位為腹主動脈、髂總動脈等，但阻斷術后仍存在下肢動靜脈血栓形成、肢體缺血壞死等風險。 本研究選取Fogarty 球囊阻斷髂內動脈依據如下： ①大多子宮動脈由髂內動脈發出［21］，罕見由髂外動脈［22］及部分卵巢動脈參與血供［23］；②所栓塞或阻斷的靶血管為髂內動脈，距離子宮動脈近，阻斷止血效果好；③當宮腔鏡下止血效果差時，可及時行UAE，避免了清宮后大出血行子宮切除術；④清宮后亦可將球囊留置在髂內動脈內備用止血， 最長達時間為12 h［24］。長時間球囊置入髂內動脈可能導致髂內動脈血栓形成，但栓塞不易造成盆腔組織缺血壞死。 因為盆腔的動脈之間存在豐富的側支循環［25］；⑤Fogarty 球囊與血管壁緊密貼合，充盈后呈球狀，其阻斷血流效果好。 而球囊回縮時囊壁完全貼附于導管，撤出球囊時無需特殊處理。

從本研究的結果分析：觀察組較對照組手術操作簡單、術中DSA 下透視時間較短、體表輻射劑量較低，降低了放射線對患者再生育影響；觀察組術中出血量少、清宮手術時間短、住院總費用低。 兩組手術方法都可以保留患者生育能力，避免了清宮手術時大出血、休克等并發癥，這與既往研究報道相符［5，16］。

綜上所述， 雙側髂內動脈Fogarty 球囊阻斷術輔助清宮手術為出血風險高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 且有再生育需求患者提供了一種新的選擇。 但關于其遠期療效、不良反應仍需后期通過大樣本、長期隨訪進一步證實。