《傷寒論》治痹三方證治探析

楊 寧 劉增巍

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京 210028；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇南京 210028；3.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

《傷寒論》乃東漢名醫張仲景所著，為方書之祖，是中醫辨證論治、理法方藥的基礎。書中所述的痹證篇幅不多，但其對痹證病因病機的論述及辨證遣方用藥思想，為現代中醫診療風濕病奠定了基本原則和方法?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北宰C成因主要是風寒濕等外感邪氣阻滯經絡、肌膚、血脈、筋骨氣血運行所致，臨床主要表現為肢體關節及肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚至關節變形，累及臟腑。痹證之表現與現代醫學的類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等風濕科疾病相似?！秱摗分泄鹬Ω阶訙?、白術附子湯、甘草附子湯為后世醫家廣泛用于治療風濕病的經典名方，三方都有溫陽散寒作用，但各有偏重。筆者試對此三方組成、主治功效、遣方思路等進行分析比較，以期更好地指導臨床應用。

1 《傷寒論》治痹風濕三方

“痹證”之名最早見于《黃帝內經》，根據外感邪氣之別又分為風痹、寒痹、濕痹，后世醫家在此基礎上多有發揮：行痹、痛痹、著痹者，言病之狀；肝心脾肺腎痹者，為病之所屬；筋脈肉皮骨痹者，乃病之所在?！鹅`樞·百病始生》[1]曰：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人?！崩钪需鱗2]亦言：“四時之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病，六氣之中，風寒濕居其半……”由此可知，人體正氣旺盛，則虛邪賊風不致傷人。當人體正氣不足，衛外不固時，若久居濕地，或冒雨涉水，風寒濕等邪氣乘虛侵襲，則可發為痹證。

1.1 桂枝附子湯 《傷寒論》[3]97第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！贝藯l文仲景高度概括了痹證病因、臨床表現、鑒別診斷及遣方用藥。痹者，閉也。風寒濕侵襲，留著肌肉，阻礙氣血運行，不通則痛，故見“身體疼煩”；濕主沉滯、重著，故“不能自轉側”。仲景有言：“發于陽，七日愈；發于陰，六日愈”[3]1，傷寒八九日為傳經之日，傳至半表半里為少陽病，或熱結于里為陽明病。少陽喜嘔，現不嘔，故可排除少陽??；陽明病口渴突出，不渴，故可排除陽明病。表明桂枝附子湯證“傷寒八九日”太陽表證仍在，尚未傳經。析其脈浮虛而澀，浮屬風邪在表，虛乃素本陽虛，澀為寒濕郁滯、血行不利所致。故桂枝附子湯證病因病機乃衛陽虧虛，又感風寒濕邪，留著肌肉，正如趙以德[4]注曰：“傷寒與中風，至八、九日，邪氣多在里，必不苦疼痛。今日數多，復身體疼煩不能自轉側者，風濕相搏也。煩者，風也；身疼不能自轉側者，濕也。脈浮虛為風，澀為寒濕也。不渴不嘔，里無邪也。風濕俱在經也?！?/p>

亦有學者認為，桂枝附子湯證“傷寒八九日”為太陽之表邪入里之候，“不嘔”為內無寒之征，“不渴”為里無熱之象，還應伴有小便不利、大便溏。小便不利、大便溏由脾陽虛所致，脾胃運化失司，在外則表現為衛氣不足，其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的功能受損，肌表易受風寒濕侵襲，所以用桂附相合，外可祛風散寒，內可溫陽化氣以行水。綜上，桂枝附子湯可用于表里陽氣皆虛，內外濕俱盛之證。李克紹[5]認為，桂枝附子湯在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》所治為“濕痹之候，小便不利，大便反快”，證明桂枝附子湯證應有里濕之證，故大便溏薄、小便短少亦可作為臨證治痹運用桂枝附子湯的重要依據。

1.2 白術附子湯（去桂加白術湯） 《傷寒論》[3]97第174 條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之?！比ス鸺影仔g湯證亦載于《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》第23條，在列方處又標為白術附子湯。兩方劑量有所差異，但組成及主治功效一致，故在此將去桂加白術湯統稱為白術附子湯。服桂枝附子湯后，陽氣得振，風邪得除，而濕邪猶存。濕困脾陽，運化失職，脾不能為胃行其津液，水液偏滲膀胱，故大便硬而小便自利。津液已損，不宜再發汗傷津，故在桂枝附子湯基礎上去桂枝，但保留了生姜以解表，同時加入白術以健胃生津液。津液得復，大便硬便能緩解。尤在涇[6]認為，大便堅、小便自利為皮中之水濕為患所致，故不可再發汗，當利小便，使邪從小便出；亦無需桂枝辛散走表，恐更傷陽氣；濕留宜取白術苦燥之性，合附子驅皮中之濕從水道而出，屬因勢利導之法。曹穎甫[7]認為，因寒濕入里損傷脾陽，致使水谷不化則不欲飲食，津液乏源故大便硬而難解，故用白術取其化燥以祛肌表之濕，用附子取其善行以逐伏里之濕；白術兼有健脾運脾之功，對治療慢傳輸型便秘具有顯著療效[8]。章楠[9]認為本證大便硬乃“寒濕導致陰結”所致，寒濕之邪留于肌肉，肌肉屬脾，脾陽不振，脾不為胃行其津液。津液不輸，則腸胃枯燥而大便硬，故予白術、附子大補脾陽以溫肌肉。

目前對桂枝附子湯和白術附子湯病機爭議主要集中在病位上，即證屬表陽虛還是里陽虛，內濕還是外濕。筆者認為白術附子湯病機應為衛陽虧虛，風寒濕邪痹著肌表，阻滯營衛，有表證尚無里證，原因如下：其一，從六經辨證理論看，該條文列于太陽病篇，如太陽病提綱條文所言“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”[3]5，所以表證?？杀憩F為身體疼痛、脈浮。若為里陽虛及內濕，即里虛寒及痰飲水濕證則往往歸屬太陰病，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”[3]185，臨床主要表現為腹痛、腹滿而吐、自利、脈沉。其二，從用藥方面看，如為里濕、里陽虛明顯，“自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”[3]188，臨床應多選用利水滲濕之品及四逆輩；白術附子湯后注“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”，白術配合附子意在逐在表之寒濕、水氣。

1.3 甘草附子湯 《傷寒論》[3]97第175條：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！憋L者善行而數變，風邪致痹則關節以游走性疼痛為主。而寒性凝滯，寒主收引，寒邪為患則疼痛固定且更為劇烈，出現骨節抽掣疼痛不得屈伸。因寒濕久困，表里陽氣皆虛，故自汗短氣、惡風不欲去衣；陽虛水濕不化，故小便不利，肢體浮腫。分析其病機為表里陽虛、寒濕俱盛。寒濕搏結，痹阻關節筋骨，使氣血凝澀，筋脈不利，正如柯琴《傷寒來蘇集》[10]言：“桂枝附子湯加白術去姜、棗者也。前癥得之傷寒，有表無里。此癥因于中風，故兼汗出、身腫之表，短氣、小便不利之里?！?/p>

有學者認為，甘草附子湯治風濕在表應屬“表中之表”。方中重用桂枝四兩，并未配伍姜棗，說明主要作用部位在體表，不考慮中焦脾胃營衛的生化，集中發散表郁為主。由于甘草附子湯之風濕困阻在表，里濕相對較輕，因此附子、白術的用量均較桂枝附子湯和白術附子湯輕[11]。這與桂枝附子湯證屬“表陽虛”、甘草附子湯證屬“表里陽虛”的主流觀點相反。筆者認為該病機應是感寒濕阻滯經脈骨節，邪深入里，寒濕并重，表里陽氣皆虛，內外濕均有。原因如下：其一，本方附子、白術、桂枝三藥同用，起到溫助陽氣，通散表里寒濕結氣之用。邪散則氣血通，使在表之骨節經脈得養，又使在里氣化恢復，津液得以布散。其二，本方以甘草附子命名，強調了甘草和附子的重要性。附子辛熱，散寒除濕鎮痛的作用不言而喻，將甘草放于附子之前，除強調甘草能緩急止痛外，還有補中益氣，顧護在里之中焦脾胃之功，為表里同治。風濕在外者宜速去，風濕半入里者宜緩攻，仲景恐附子性猛且急，風濕之邪不能和盤托出，而量多徒使汗出而邪不能盡除，故減量[12]。

2 《傷寒論》治痹三方異同

桂枝附子湯為桂枝湯去白芍，加一兩桂枝、三枚附子而成，其桂枝、附子量大且無白術，主溫散表之風寒濕邪為主，使經脈得通，肌表得和。白術附子湯為桂枝附子湯去桂枝加四兩白術而成，以白術、附子為主，主溫化寒濕，兼走皮間而溫化表寒濕。甘草附子湯中附子、白術、桂枝同在，可溫助陽氣，通散表里寒濕結氣。三方均有附子，附子藥性猛悍，大辛大熱，有溫腎祛寒、回陽救逆之功效，為歷代醫家所重用。甘草附子湯中附子較桂枝附子湯和白術附子湯少1 枚，取緩而行之、徐徐救解之意。白術附子湯和甘草附子湯中白術可以健脾益氣，燥濕利水。陳士鐸[13]曾言：“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。桂枝附子湯中重用桂枝以通陽祛風，行營衛之氣，祛在表之風邪。三方異同具體見表1。

表1 《傷寒論》治痹三方異同

3 結語

綜上，《傷寒論》中對痹證已有較為全面的認識，其論述雖不多，但創立了痹證辨治思想，其桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯三方在臨床中應用廣泛，為歷代醫家所推崇。此三方所治之證臨床癥狀相似，但主治、用藥及配伍各有不同，應用時當詳辨。分析三方可以看出：張仲景尤其重視“護陽氣，存津液，保胃氣”，予以桂附溫通，配以姜棗、甘草顧護脾胃，充分體現“治濕邪當以溫藥”之要旨；痹證治療亦可從中焦脾胃入手，助正氣以逐邪外出，達除痹之目的。此外，各注家對此三方之病位病機、遣方用藥的認識頗不一致，各有所據，亦值得我們進一步探討商榷。