基于經筋理論的膝骨關節炎患者“筋結點”超聲解剖學特征分析與針刀治療的療效評價研究

闞麗麗 張倩 郝小路 周娜 王海東

【摘 要】目的：借助可視化肌骨超聲深入剖析膝骨關節炎患者膝關節局部經筋病灶點的病理特征，并綜合評價弓弦平衡針刀法與常規針刺法治療膝骨關節炎的療效差異，為今后針刀精準辨位定點及安全入路研究提供客觀參考依據。方法：將120例膝骨關節炎患者隨機分為針刀治療組和針刺對照組，每組60例。針刀治療組進行弓弦平衡針刀法治療，每周2次；針刺對照組選取犢鼻、內膝眼、陽陵泉、梁丘、鶴頂，及局部阿是穴進行針刺，同時根據不同的證型進行配穴加減，每周3次。2組均以3周為1個療程，治療3個療程。根據肌骨超聲下“筋結點”的精確定位、層次解剖、回聲特點深入剖析經筋病灶點的超聲影像學特征，采用股直肌羽狀角、肌纖維橫斷面積、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）綜合評價2組療效差異。結果：治療后，2組患者WOMAC評分、股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度、彈性應變率、IL-1β、TNF-α水平，及膝關節疼痛程度、僵硬、日?；顒幽芰Ψ矫孑^治療前均顯著改善（P < 0.05）；其中，針刀治療組在提升股直肌羽狀角、增加肌纖維厚度、降低彈性應變率、降低致炎致痛因子水平方面優于針刺對照組，差異有統計學意義

（P < 0.05）；與正常膝關節超聲解剖結構相比，患者膝關節各針刀松解點（筋結點）處呈現出不同程度回聲增強，同時伴有滑膜增厚、增生、關節腔積液、滑囊積液等典型超聲影像學特征。結論：肌骨超聲能夠精準呈現膝骨關節炎患者膝關節經筋病灶點的解剖位置、解剖層次等超聲病變特征，證實弓弦平衡針刀法的安全性和有效性，為針刀醫學的標準化、規范化研究提供重要參考依據。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；經筋理論；弓弦平衡針刀法；小針刀；超聲解剖學；肌骨超聲

Analysis of Ultrasound Anatomical Characteristics of Muscle Nodes in Patients with Knee Osteoarthritis Based on Meridian Theory and Evaluation of Therapeutic Effects of Needle-knife Therapy

KAN Li-li，ZHANG Qian，HAO Xiao-lu，ZHOU Na，WANG Hai-dong

【ABSTRACT】Objective：To use visual musculoskeletal ultrasound to deeply analyze the pathological characteristics of local tendon lesions in patients with knee osteoarthritis，and comprehensively evaluate the difference in therapeutic effects between bowstring balance needle knife method and conventional acupuncture method for treating knee osteoarthritis，providing objective reference for future research on precise positioning and safe entry of needle knife.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a needle knife treatment group and an acupuncture control group，with 60 cases in each group.The needle knife treatment group received bow string balance needle knife treatment，twice a week.The acupuncture control group selected Dubi，Waixiyan，Yanglingquan，

Liangqiu，Heding，and local Ashi acupoints for acupuncture，while adjusting acupoints according to different syndrome types，three times a week.Both groups were treated for 3 weeks as a course of treatment.By utilizing precise localization，hierarchical anatomy，and echogenicity of the “tendon node” under musculoskeletal ultrasound，in-depth analysis of the ultrasound imaging characteristics of the tendon lesion site was conducted.The rectus femoris pinnate angle，cross-sectional area，WOMAC score，IL-1β，TNF-α were used to make a comprehensive evaluation of the difference in therapeutic effects between the two groups.Results：After treatment，the WOMAC score，rectus femoris pinnate angle，mean muscle fiber thickness，elastic strain rate，the levels of IL-1β and TNF-α，and pain，stiffness，and daily activity of knee joint were significantly improved compared to before treatment（P < 0.05）.Among them，the needle knife treatment group was superior to the acupuncture control group in improving the rectus femoris pinnate angle，increasing muscle fiber thickness，reducing elastic strain rate，and lowering the level of inflammatory and pain factors，with statistical significance（P < 0.05）.Compared with the normal ultrasound anatomical structure of the knee joint，the patients knee joint showed varying degrees of echo enhancement at each needle knife release point（tendon node），accompanied by typical ultrasound imaging features such as synovial thickening，hyperplasia，joint cavity effusion，and synovial sac effusion.Conclusion：Musculoskeletal ultrasound ultrasound can accurately present the anatomical position，anatomical level，and other ultrasound lesion characteristics of the tendon lesion points in patients with knee osteoarthritis，confirming the safety and effectiveness of the bowstring balance needle knife method，and providing important reference for the standardization and standardized research of needle knife therapy.

【Keywords】 knee osteoarthritis;meridian theory;bowstring balance needle knife method;needle knife;

ultrasound anatomy;musculoskeletal ultrasound

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見骨科疾病，以膝關節軟骨退變為主要表現，同時伴有關節疼痛、僵硬、活動受限等臨床癥狀，給患者帶來較高的致殘風險［1］。有研究報道，年齡超過55歲的人群中，疼痛性KOA患者已超過10%，且1/4存在殘疾［2］。

KOA屬中醫學“痹證”范疇，《素問·痹論篇》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸……?！笨梢?，KOA發病與膝關節局部循行的六條經筋病變密切相關。西醫學認為，經筋的組成包括神經、血管、筋膜、肌肉、肌腱等軟組織。有研究發現，經筋的循行分布與人體關節局部肌肉、肌腱和韌帶走行十分相似［3-4］。在人體弓弦力學平衡理論中，股骨、髕骨、脛骨、腓骨組成了“弓”的硬性支撐結構，而骨骼上附著的肌肉、肌腱、筋膜等軟組織組成了“弦”的彈性結構，弓和弦的動態平衡共同維持了膝關節的正常生理運動［5-6］。弓弦力學的失衡，會引起膝關節周圍軟組織發生粘連、攣縮、瘢痕等病理性變化，經過機體的代償性修復過程后，容易在弓弦的應力集中點處形成“筋結點”，從而影響膝關節的整體運動功能，最終發展為KOA。

甘肅省中醫院風濕骨病中心王海東主任基于人體經筋理論和膝關節局部弓弦結構力學特點，結合可視化肌骨超聲技術，創立了以經筋理論為指導的“膝七刀”小針刀松解療法?，F總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年10月

在甘肅省中醫院風濕骨病中心、甘南路門診中心就診的KOA患者120例，隨機分為針刀治療組和針刺對照組，每組60例。2組患者年齡、性別、病程、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過甘肅省中醫院倫理委員會審核（倫理號2022-006-01）。

1.2 診斷標準 按照2021年中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南（2018版）》［7］中KOA標準。結合影像學檢查和Kellgren-Lawrence（K-L）分級標準進行分級。0級，正常；Ⅰ級，輕度骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關節間隙可疑變窄；Ⅲ級，大量骨贅，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②K-L分級為0～Ⅲ級，X線片示關節內無較大游離體；③受試者自愿并簽署知情同意書；④年齡50～80歲。

1.4 排除標準 ①合并骨關節結核、腫瘤、類風濕關節炎等疾病者；②合并有心血管、腎、肝和造血系統嚴重并發癥者；③未按規定接受治療，無法確定療效或資料不全等影響療效判定者；④近3個月內參加其他臨床試驗者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥近1個月內使用激素、非甾體抗炎藥等藥物者。

1.5 剔除、脫落和中止標準 ①出現嚴重不良反應，不適宜繼續參加臨床研究者；②未完成周期內治療而中途自動退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 針刀治療組 給予弓弦平衡針刀法治療。辨位定點：患者取俯臥位，充分暴露治療部位，根據膝關節局部弓弦平衡理論，選取腓腸肌、腘繩肌、大收肌、腘弓韌帶的附著點和股骨、脛骨內外側髁等應力點作為針刀松解點。筋結點①在股骨內側髁（腓腸肌內側頭附著點），筋結點②在股骨外側髁（腓腸肌外側頭的附著點），筋結點③在脛骨內側腘肌的止點處，筋結點④在腘肌與腘弓韌帶的交點處，筋結點⑤在大收肌止點（大收肌結節點），筋結點⑥在內側膝關節間隙點，筋結點⑦在半膜肌止點。以下簡稱點①、點②、點③、點④、點⑤、點⑥、點⑦。

操作方法：術者戴一次性無菌口罩及帽子，皮膚常規消毒后，戴一次性外科手套，鋪無菌洞巾，用質量分數為1%的利多卡因對定點局部行浸潤麻醉，選用一次性4號漢章牌無菌針刀

（0.40 mm×50 mm）刺入皮膚。點①、點②，點⑤～點⑦刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱行疏通1～2刀后出刀。點③、點④刀口線與身體縱軸成45°角，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱切割1～

2刀后出刀。以上均以刀下阻力感較前減輕為度，待操作完成后，用棉球壓迫止血2 min，貼上無菌敷貼。囑患者保持局部干燥。每周2次，3周為1個療程，共治療3個療程。

2.1.2 針刺對照組 給予普通針刺治療。參照“十四五”規劃教材《針灸治療學》［8］中KOA的針刺選穴，主穴：犢鼻、內膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴。配穴：血瘀證加膈俞、血海、三陰交，寒濕證加腰陽關、腎俞，肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、氣海。

操作方法：患者取側臥位，雙下肢伸直，膝關節下墊高，以患者舒適為佳，充分暴露膝關節，常規消毒后，根據針刺深度選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針，取犢鼻、內膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴為主穴，并根據患者疾病分型酌情增加相應穴位。碘伏常規消毒穴位，用一次性針灸針垂直皮膚刺入穴位，待針感得氣后，在主穴上均施以平補平瀉法行針，根據不同的證候分型，以補虛瀉實的原則，在相應的配穴上進行捻轉提插補瀉手法。血瘀證以瀉法為主，寒濕證和肝腎虧虛證以補法為主，直至穴位處出現酸麻脹痛。留針30 min，隔日1次，每周3次。3周為1個療程，共治療3個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分 包括疼痛評分（0～20分）、僵硬評分（0～8分）、日?；顒釉u分（0～68分），及累計評分（0～96分）［9］。

2.2.2 股直肌羽狀角及彈性應變率比值 使用可視化超聲儀（美國飛利浦公司），高頻探頭在髕骨上2 cm處對股直肌進行長軸和橫軸成像、彈性成像，分別測量股直肌羽狀角度、肌纖維橫斷面積及彈性應變率數值，同一部位測量3次后取平均值，分別于治療前、治療后和治療后3個月隨訪時進行療效觀察。

2.2.3 “筋結點”超聲圖特征分型 在可視化超聲引導下，辨認分析皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊、股骨、脛骨、髕骨等解剖部位，對照健側膝關節解剖結構和局部毗鄰組織關系，分析各針刀松解定點部位（病灶點）上述解剖結構的超聲圖像差異，總結病灶點的形態特征和發生率。

2.2.4 實驗室指標 在治療前、治療后隨訪時，分別抽取2組患者靜脈血，采用ELISA法檢測血清中白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

2.3 不良反應觀察 觀察并記錄2組患者治療期間的不良反應，如暈針、血腫、感染、血管損傷、神經損傷等。

2.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對

t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者治療前及隨訪時WOMAC評分比較 隨訪時，2組WOMAC評分中疼痛、僵硬、日?；顒蛹翱偡州^治療前顯著降低（P < 0.05）；針刀治療組各項評分低于針刺對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前及隨訪時股直肌羽狀角、肌纖維厚度和彈性應變率比較隨訪時，2組股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度均較治療前明顯增加（P < 0.05），彈性應變率較治療前明顯減少（P < 0.05）；2組間比較，針刀治療組股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度均高于對照組（P < 0.05），且彈性應變率低于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.3 “筋結點”超聲圖特征分型 與正常膝關節超聲解剖結構相比，患者膝關節各針刀松解點（“筋結點”）處回聲不同程度增強。點①、點②（腓腸肌內、外側頭附著點）回聲增強，腓腸肌內外側囊滑膜增厚，部分有少許積液；點⑥處發現膝關節滑膜增生，部分患者有不同程度的關節腔積液；點⑦處膝關節滑膜增生，半腱肌脛骨內側髁附著處回聲增強，鵝足滑囊積液。見表4。

3.4 2組患者治療前后及隨訪時IL-1β、TNF-α水平比較 治療后和隨訪時，2組IL-1β、TNF-α水平較治療前均顯著降低（P < 0.05），且針刀治療組低于針刺對照組（P < 0.05）。見表5。

3.5 不良反應 治療期間2組患者均未出現暈針、血腫和感染等不良反應。

4 討 論

《靈樞·經筋》載有筋病“治在……以痛為輸”，《靈樞·刺節真邪》曰：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！惫蕪慕罱浾撝?、恢復膝關節筋骨平衡為中醫保守治療KOA的關鍵?；诮浗罾碚摗耙酝礊殡颉焙汀敖饨Y”是治療KOA的重要原則［10-11］。

經筋在人體中扮演著龐大而又復雜的負責調整人體力學平衡的角色。當經筋保持正常的韌性時，可與骨骼、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織維持正常的弓弦力學結構。脛骨、股骨、髕骨和腓骨主要起到“弓”性結構的支撐作用和杠桿作用，而膝關節周圍肌群收縮產生對肌腱、韌帶的拉伸力并將力量傳遞到骨骼的肌腱附著點處，帶動骨骼活動而產生關節運動。在正常情況下，這種生物應力可沿經筋循行傳導，筋的韌性與彈性保證了膝關節在外力作用下不產生損傷或脫位。KOA患者膝部三陰或三陽經筋受損，經脈氣血運動不暢，經筋失去濡養，無法發揮調節力學平衡的作用，其順筋而行的力傳導受阻，導致經筋的“弦”性結構和骨骼的“弓”性結構失衡［3］，從而產生結筋病灶點［12］。針刀療法具有“針刺”和“刀割”雙重作用，擅長對軟組織粘連、瘢痕進行松解，具有顯著的生物力學調節作用［13］。

但是，當下針對“筋結點”的精確定位和針刀的安全入路尚未形成統一規范。而肌骨超聲對皮下脂肪、肌肉、肌腱、韌帶、神經、血管、骨骼等有較好的分辨力，能夠深入剖析經筋病灶點的超聲解剖學特點，并對“結筋點”精確定位，使針刀準確定點和安全入路成為可能，在保證患者療效的同時，大幅提高了膝關節針刀操作的準確性和安全性。

小針刀治療KOA效果確切，現已被多個骨關節炎臨床指南推薦［14］。本研究也充分證實，針刀對膝關節經筋弓弦循行路線上的病灶點進行“解結”治療具有充分理論依據和臨床應用價值。研究結果表明，肌骨超聲能夠清晰呈現KOA患者膝關節局部經筋病灶點的層次結構，精確反映出“筋結點”的病變位置、深度和范圍。在腓腸肌內、外側頭，股骨內、外側髁的肌腱骨附著點處、脛骨內側腘肌的止點處、腘肌與腘弓狀韌帶的交點處、大收肌在股骨內上髁的結節止點處、膝關節內側關節間隙點處、半膜肌與股薄肌在脛骨后內側的共同止點處都呈現出回聲不同程度增強改變。同時，還發現腓腸肌內外側囊、鵝足滑囊少量積液，膝關節囊滑膜增厚，關節腔不同程度積液的病理改變。上述病理改變都印證了膝關節“弓弦理論”中應力集中點的好發病變位置及病變特點，為基于“經筋理論”的針刀辨位定點選擇提供了客觀的超聲影像學依據。同時，研究還證實，弓弦平衡針刀法能夠顯著增加股直肌羽狀角和肌纖維橫斷面積，提升膝部肌肉的張力大小和整體順應性，降低肌肉彈性應變率，緩解股直肌肌肉痙攣狀態，降低KOA患者的WOMAC評分，降低患者血清中TNF-α和IL-1β水平；與針刺對照組相比，在改善膝關節局部應力失衡、抗炎鎮痛、增強局部活動功能方面凸顯出更具優勢的綜合療效。

今后，將進一步跟進針刀精準定點及安全入路的優化研究，以形成標準化、準確化、安全化的針刀入路操作規范。

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收稿日期：2023-09-04；修回日期：2023-10-15