血尿素在慢加急性肝衰竭患者預后評估中的臨床應用價值分析

劉斐 劉春濤 劉壽榮*

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病、肝硬化病理損害的基礎上發生的程度不等的急性肝細胞損傷，以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征等為主要表現［1-3］。指南指出早期對肝衰竭患者的病情嚴重程度及預后作出精準的判斷，可為采取及時有效的治療措施提供指導，有利于提高患者生存率［4］。肝腎綜合征是終末期肝病患者最嚴重的并發癥之一，并且與更高的死亡率有關，死亡率隨著腎功能的嚴重程度而增加［5］。其特征表現為肝細胞破壞后血管舒張介質釋放交感神經系統代償性激活，去甲腎上腺素、血管緊張素II 和抗利尿激素持續釋放導致腎血管收縮腎小球濾過率降低，其病理生理學機制復雜，臨床治療困難、病死率較高［6-7］。因此早期對患者腎功能預后進行評估，對于預防肝腎綜合征以及改善預后至關重要。本研究旨在探討血尿素在不同預后肝衰竭患者中的差異，以及血尿素在短期預后評估中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2022 年1～11 月本院住院治療的115 例慢加急性肝衰竭患者為觀察對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）肝衰竭的診斷符合中華醫學會制定的《肝衰竭診治指南（2018 年版）》［4］。排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）妊娠或哺乳期婦女。根據患者預后不同分為預后良好組70例和預后不佳組45 例。

1.2 治療方案 所有患者均于肝病科綜合治療，包括阿拓莫蘭、多烯磷脂酰膽堿護肝解毒降酶，腺苷蛋氨酸利膽，人血白蛋白、新鮮冰凍血漿輸注等支持治療，乙肝相關慢加急性肝衰竭患者予恩替卡韋、替諾福韋等口服抗病毒治療，根據患者病情必要時予人工肝治療。

1.3 數據收集 收集兩組患者確診慢加急性肝衰竭時的年齡、性別、總膽紅素、尿素、血肌酐、國際標準化比值等資料，計算終末期肝病模型評分，終末期肝病模型評分=3.8×ln（總膽紅素μmol/L）+11.2×ln（國際標準化比值）+9.6×ln（血肌酐μmol/L）+6.4×病因（膽汁性或酒精性為0，其他為1）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。采用Shapiro-Wilk 進行正態分布檢驗，符合正態分布計量資料以（±s）表示，不符合正態分布計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或Mann-WhitheyU檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。Spearman秩相關進行相關性分析，繪制患者工作特征曲線（ROC）評估預后價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線的臨床指標比較 本研究共入選115 例肝衰竭患者，男100 例，女15 例。兩組不同轉歸患者性別、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶比較差異無統計學意義（均P＞0.05），預后不佳組患者年齡、男性比例、總膽紅素、國際標準化比值、血尿素、血肌酐以及終末期肝病模型評分均高于預后良好組（均P＜0.05），凝血酶原活動度低于預后良好組（P＜0.05），見表1、圖1。

圖1 不同預后兩組慢加急性肝衰竭患者基線血尿素水平比較

表1 不同預后兩組慢加急性肝衰竭患者基線臨床指標比較

2.2 尿素與總膽紅素、國際標準化比值、終末期肝病模型評分的相關性 根據正態分布檢驗結果采用Spearman 秩相關性分析血尿素與總膽紅素、國際標準化比值、終末期肝病模型評分的相關性，結果提示血尿素水平與總膽紅素（r=0.544，P＜0.001）、國際標準化比值（r=0.547，P＜0.001）、終末期肝病模型評分（r=0.521，P＜0.001）均呈正相關，見圖2。

圖2 血尿素與總膽紅素（A）、國際標準化比值（B）、終末期肝病模型評分（C）的相關性

2.3 血尿素水平對慢加急性肝衰竭患者的預測價值評估 患者工作特征曲線分析結果顯示終末期肝病模型評分預測患者短期預后的曲線下面積（AUC）=0.915，血尿素水平預測患者短期預后的AUC=0.731，95%CI=0.641～0.821，最佳截斷值為4.85，預測靈敏度為0.867，特異度為0.529，約登指數為0.395。提示血尿素水平對慢加急性肝衰竭患者預后評估具有較高預測效能，終末期肝病模型評分預測患者短期預后的AUC高于血尿素水平，見表2。

表2 血尿素、終末期肝病模型評分對患者預后評估的工作特征曲線分析

3 討論

肝衰竭患者病情危重、進展迅速和短期死亡率高，指南指出早期評估疾病狀況，及時干預，對提高患者存活率、改善預后至關重要［4］。肝腎綜合征是肝衰竭患者嚴重的并發癥，是一種特殊類型的急性腎損傷，是腎血管過度收縮導致腎血流量減少，腎臟灌注明顯下降的腎功能不全臨床綜合征［8-9］。慢加急性肝衰竭患者嚴重門靜脈高壓導致內臟小動脈和外周血管嚴重擴張，有效動脈血容量顯著降低，心排血量顯著增加，血容量不足以維持正常血壓，循環中縮血管活性物質極度升高［10-12］，這些血管收縮物質引起水鈉潴留和腎臟血管明顯收縮［13］，最終導致腎衰竭。同時肝衰竭患者全身炎癥反應、腸道屏障功能減弱細菌移位也會加劇血管擴張和微循環功能障礙［14-15］。過度的炎癥反應腫瘤壞死因子（TNF）-α 和白細胞介素（IL）-6 等細胞因子釋放可能直接損傷細胞和組織［16］。因此腎功能不全的特征不僅需要早期識別，還需要通過最佳管理進行精確診斷。本研究對115 例慢加急性肝衰竭病例進行回顧性統計分析，結果顯示預后不佳組患者總膽紅素、國際標準化比值高于預后良好組，凝血酶原活動度低于預后良好組?？偰懠t素、國際標準化比值、凝血酶原活動度分別與患者肝功能、凝血功能相關，是臨床常用的診斷肝衰竭的實驗室指標。同時預后不佳組患者尿素、肌酐高于預后良好組。相關性分析尿素與總膽紅素、國際標準化比值、終末期肝病模型評分均呈正相關?；颊吖ぷ魈卣髑€分析結果顯示血尿素水平預測患者短期預后的AUC=0.731，提示血尿素水平可有效預測肝衰竭患者的預后，腎功能是終末期肝病模型評分中的一個加權參數。提示臨床肝衰竭患者診療中應加強對尿素水平的監測，及時對腎功能狀態進行評估，及時干預。有研究發現血尿素氮升高與非酒精性脂肪肝［17］、肝細胞癌［18］的預后具有較高評估價值。本研究提示當血尿素＞4.85 時患者預后不良的風險更高，可有效預測慢加急肝衰竭患者早期預后。

綜上所述，血尿素水平對判斷慢加急性肝衰竭患者的早期預后均具有較高的臨床價值。血尿素水平檢測方便，通過血生化檢測即可獲得，具有良好的臨床應用價值。