不同體位對膝關節鏡手術患者蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的影響

張雪薇 付鴻林* 蔡暢 李志昂

膝關節鏡手術需要在椎管內麻醉的條件下進行。椎管內麻醉的最佳狀態是既能有效地抑制感覺神經的傳導，又能夠精準地實現手術后的運動功能快速恢復。有必要尋找一種麻醉方法，該方法既滿足術中最低感覺阻滯平面，又能夠使患者在術后更快地恢復感覺和運動［1］。體位是調節蛛網膜下腔阻滯平面的重要因素之一［2］。這項試驗首次確定了膝關節手術患者不同程度的頭高腳低位下，羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉的半數有效劑量（the median effective dose，ED50）并對麻醉效果和副作用進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有病例在獲得本院醫學倫理委員會的批準后，均獲得患者簽署的知情同意書。選擇本院擇期行脊椎-硬膜外聯合麻醉下行單側膝關節鏡手術的患者90 例，ASA 分級I 或Ⅱ級，年齡18～64 歲，體質量指數（BMI）18～24 kg/m2。無局部麻醉藥過敏史和椎管內麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 在進行麻醉前，常規監測患者的血壓、心率和脈搏血氧飽和度，并在開放上肢靜脈后給予乳酸鈉林格氏液輸注，同時使用鼻導管進行吸氧?；颊叱驶紓扰P位，于L3～4段椎間隙作為穿刺點進行硬膜外腔穿刺，通過生理鹽水阻力消失法進行評估，確認穿刺成功后，根據隨機分組調整床的角度為頭高腳低0°、10°或20°。隨后蛛網膜下腔阻滯針（斜面向頭端）通過硬膜外穿刺針刺破蛛網膜，當發現有清亮的腦脊液流出時，以速度0.1 mL/s 的方式注入羅哌卡因（批號：LCDC，Astra Zeneca 公司，瑞典）至蛛網膜下腔中［3］。向頭部端留置3cm 硬膜外導管。剔除病例：如果蛛網膜下腔阻滯不理想或手術時間＞1 h，患者可能會感到疼痛。在這種情況下，可以通過預置硬膜外導管給予2%利多卡因3 mL 的補充，并在5 min 后再注入5 mL，直至手術結束，以此緩解疼痛［4］。當患者或外科醫生對手術過程中的麻醉感到不滿意時，會采取全身麻醉的措施。

1.3 羅哌卡因劑量及ED50的確定 使用序貫法計算不同體位時羅哌卡因的ED50以及95%可信區間（95%CI）。試驗過程中采取隨機雙盲設計。樣本量隨機分為三組：0°組、10°組和20°組。三組第1 例患者均給予0.75%羅哌卡因11.25 mg（1.5 mL），根據蛛網膜下腔阻滯是否有效決定下一例患者接受羅哌卡因的劑量：10 min 內感覺阻滯平面不低于T10，則下一例羅哌卡因用量降低0.75mg（0.1 mL）；感覺阻滯平面低于T10，則下一例羅哌卡因用量增加0.75 mg（0.1 mL）。如此反復直至出現7 個轉折點（即從蛛網膜下腔阻滯有效至無效或蛛網膜下腔阻滯無效至有效）。以往的研究表明，每組30 個樣本足以滿足樣本量計算要求，因此三個組共計90 個樣本［3，5］。

1.4 數據采集 由不知分組的麻醉科醫師行椎管內麻醉，并記錄蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因劑量。另一位未參與分組的麻醉科醫師通過針刺法每隔1 min對注藥后的感覺阻滯平面進行評估。記錄感覺阻滯的起效時間（從蛛網膜下腔注藥結束至T10感覺阻滯首次出現的時間）和最高感覺阻滯的水平。本研究采用了改良的Bromage評分法，對非手術側下肢的運動阻滯效果進行評估。評分標準：髖、膝、踝關節均能運動為0 分；髖關節不能運動，但膝、踝關節能運動為1 分；髖、膝關節不能運動，但踝關節能運動為2 分；髖、膝、踝關節均不能運動為3 分。Bromage 評分達到1 分的時間被定義為運動阻滯起效時間，而從運動阻滯起效到恢復至0 分所需的時間被定義為運動阻滯恢復時間。每分鐘評估一次運動阻滯起效時間，并進行記錄。麻醉科醫師術后電話隨訪患者，評估并記錄運動阻滯恢復時間。記錄低血壓和惡心嘔吐事件，并采取相應的措施處理。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用多樣本秩和檢驗。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用概率單位回歸分析法計算羅哌卡因ED50以及其95%CI，并使用U 檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料及手術時間的比較 見表1。

表1 三組患者一般資料及手術時間的比較

2.2 三組患者蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的比較 見表2。

表2 三組患者蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的比較（mg）

2.3 三組神經阻滯情況比較 見表3。

表3 三組神經阻滯情況比較（n=30）

3 討論

在達到相同椎管內麻醉感覺阻滯平面時，減少羅哌卡因的用量可縮短感覺和運動恢復時間。有研究指出，在進行膝關節鏡檢查時，在L3～4的間隙內注射重比重布比卡因，頭向下傾斜5°可以減少布比卡因的用量［6］?？紤]頭低位在身體心理上造成不適故本試驗保持頭高腳低體位，用以觀察不同體位下藥物對試驗效果的影響。

本試驗結果顯示：頭高腳低角度越大，患者蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因ED50越小，作者推測原因可能如下：（1）大部分局部麻醉藥（不含糖）注入蛛網膜下腔后受到體溫的影響，其比重會變輕。37℃時除了0.75%的左旋布比卡因是等比重外，其他溶液都是輕比重［7］。這使0.75%羅哌卡因比重相對變輕，頭高腳低后羅哌卡因更易向頭端擴散，因此20°組所需要的藥量減少；（2）顱內壓的改變會對局部麻醉藥的擴散產生影響，這會導致腦脊液在顱腔和椎管之間重新分布［8］；（3）實際結果表明：本試驗使用的濃度為0.75%羅哌卡因更傾向于向頭側擴散，但正常脊柱生理彎曲有利于局部麻醉藥向足側擴散，所以本試驗結果更確切的說是綜合的結果。本研究為消除止血帶反應，有效的標準是感覺阻滯平面10 min 內達到T10。這是因為膝部有來自腰部和骶部神經根的神經供應，對于膝關節區域的手術，需要對L2～S2皮區進行麻醉，使用止血帶需要更高的阻滯平面，最高可達L1。還有研究表明，老年人髖關節置換手術的羅哌卡因ED50為6.43 mg［3］。與我們的試驗不同之處在于研究對象的年齡較大，同時所使用的羅哌卡因濃度為0.5%。本研究未使用0.5%羅哌卡因是由于一些局部麻醉劑可以通過減少某些微生物的活細胞數達到抗菌效果，但羅哌卡因并未表現出任何抗菌作用，故本試驗選擇0.75%羅哌卡因，以減少配置步驟，并增加安全性。

本研究結果顯示，三組感覺阻滯平面均滿足手術需要，20°組最高感覺阻滯平面最低，麻醉更為精準，一定程度上避免了過度神經阻滯。最高感覺阻滯平面是在達到手術要求感覺阻滯平面后局部麻醉藥繼續向頭側擴散阻滯的范圍，運動和感覺阻滯水平也與局部麻醉劑量有關。因本試驗旨在測算最低有效劑量，當三組所用劑量不同且均較少時，最高感覺阻滯平面可能受劑量影響更明顯。由于20°組的最低有效劑量較其他兩組低，因此最高感覺阻滯平面也最低。有研究表明，采取頭高腳低體位可限制最高感覺阻滯平面，與本試驗不同之處為其采用重比重布比卡因但劑量固定為12.5 mg［2］。運動阻滯恢復時間方面，20°組運動阻滯恢復時間最短，其中有2 例20°組患者手術結束后髖關節可以自由活動并實現自己過床。雖然序貫法在小樣本中通常用于確定藥物的ED50，但是仍存在某些限制，因為其無法精確評估藥物的ED95。因此，需要進一步研究以確定不同體位下膝關節鏡手術患者蛛網膜下腔阻滯羅哌卡因ED95。