嗜血支原體感染患貓繼發埃文斯綜合征的病例報告

楊騰昆,周媛媛,陸梓杰,夏兆飛

(1. 中國農業大學動物醫學院,北京 海淀 100193;2. 中國農業大學動物醫院,北京 海淀 100193)

寵物臨床診療中貧血是患貓常見癥狀,而嗜血支原體等血液病原感染是造成貧血的重要病因之一[1]。嗜血支原體感染可繼發免疫介導性溶血性貧血(Immune-mediated hemolytic anemia,IMHA)[2],但鮮有病例同時繼發IMHA和免疫介導性血小板減少(Immune-mediated thrombocytopenia,ITP),即埃文斯綜合征(Evans syndrome,ES)。ES是一種以IMHA合并ITP為特征的自身免疫性疾病,由Evans及其同事在1951年首次報道[3]。本文首次報道了感染加州型嗜血支原體(CandidatusMycoplasma haemominutum,CMhm)的患貓繼發ES的病例,旨在通過該病例報告總結其診斷、治療和預后轉歸情況,以期為臨床相關病例診療提供參考。

1 基本信息和病史

英國短毛貓,2歲,雄性已去勢,正常免疫,未定期驅蟲,B型血,體重6.2 kg。主述4 d前患貓開始精神沉郁,出現腹瀉癥狀,糞便呈棕褐色糊狀。3 d前于外院檢查結果顯示中度貧血[紅細胞比容(Hematocrit,HCT)為15%]和重度血小板減少,輸血50 mL后HCT升至19%,血小板計數未見改善。用藥史包括奧美拉唑、酚磺乙胺和潑尼松龍。輸血2 d后HCT再次降至15%,腹部散在瘀血斑,排水樣血便。轉至本院就診,就診時患貓飲欲和排尿正常,食欲減退。

2 體格檢查

患貓精神沉郁,可視黏膜蒼白,雙側球結膜出血(圖1),背部和腹部皮膚散在皮下瘀血斑(圖2),左后肢行走無力。

圖1 患貓球結膜

圖2 患貓腹部皮膚

3 實驗室檢查

3.1 血常規檢查 患貓就診當天(1 d)進行了血常規檢查,結果顯示,紅細胞數、HCT、血小板(Platelet,PLT)和血小板比容(Platelet hematocrit,PCT)降低,網織紅細胞(Reticulocyte,RET)絕對值和百分比升高(表1),提示再生性貧血伴血小板嚴重減少。

表1 患貓血常規檢查部分結果

3.2 血涂片檢查 患貓就診當天(1 d)進行了血涂片檢查,結果顯示,每油鏡視野可見1～2個血小板,3～8個多染紅細胞,提示血小板減少伴紅細胞再生。

3.3 血清生化檢查 患貓就診當天進行了血清生化檢查,結果顯示,白蛋白(Albumin,ALB)、血鈣和血鉀水平降低,天冬氨酸轉氨酶(Aspartic transaminase,AST)、肌酸激酶(Creatine kinase,CK)和血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(表2)。

表2 患貓血清生化檢查部分結果

3.4 紅細胞自體凝集試驗 結果為陰性。

3.5 庫姆斯試驗 結果為陽性。

3.6 PCR檢查 就診當天采集患貓靜脈血進行貓貧血病原核酸篩查,結果顯示,貓CMhm呈陽性,貓白血病病毒、貓艾滋病病毒、漢塞巴爾通體、嗜血支原體俄亥俄型(Mycoplasmahaemofelis,Mhf)和嗜血支原體蘇黎世型(CandidatusMycoplasmaturicensis,CMt)均為陰性。

4 超聲檢查

超聲檢查腹部臟器可見膽囊壁廣泛性輕度增厚,呈“雙邊征”,提示膽囊壁水腫(圖3)。脾臟體積增大,回聲廣泛性輕度不均,結合貧血病史,考慮超聲變化與髓外造血相關。結腸壁廣泛性輕度增厚且結腸壁分層不清,提示結腸炎。多個腹腔內淋巴結(包括胰十二指腸淋巴結、空腸淋巴結和脾門淋巴結)輕度增大。

5 診斷

根據PCR結果確定該患貓感染CMhm,結合HCT和PCT降低、AST和CK升高、庫姆斯試驗陽性以及腹部超聲發現的脾腫大和膽囊壁水腫的結果,高度懷疑繼發ES。

6 治療和轉歸

6.1 治療方案 就診當天即對患貓進行治療。輸血50 mL。糖皮質激素治療:靜脈注射地塞米松注射液,0.4 mg/(kg·bw·d),連用4 d;4 d之后口服潑尼松龍1 mg/(kg·bw),每日2次,1周后減量至1.5 mg/(kg·bw·d)。特異性治療:口服多西環素5 mg/(kg·bw),每日2次,連用21 d。對癥治療:靜脈注射奧美拉唑2 mg/(kg·bw),外用米氮平透皮劑2 mg/d。

6.2 轉歸 治療4 d時患貓皮膚瘀斑消退,但表現出明顯多飲多尿;血常規檢查結果顯示,紅細胞數降低,HCT較1 d時上升但仍低于參考值,RET絕對值和百分比進一步上升,PLT和PCT上升并高于參考值(表1);血涂片檢查結果顯示,血小板數量恢復正常水平,每油鏡視野可見9～15個多染紅細胞,提示紅細胞進一步再生。10 d時患貓多飲多尿緩解,血常規檢查結果與4 d時相比,紅細胞數和HCT上升但仍低于參考值,RET絕對值和百分比、PLT和PCT恢復正常;血涂片檢查未見明顯異常。24 d時患貓血常規檢查和血涂片檢查結果已完全正常。3個月后電話回訪,主人已自行停用所有藥物,貓狀態良好,未見異常。

7 討論

貓嗜血支原體病(Hemotropic mycoplasmosis)是由支原體屬的一類寄生在紅細胞表面的嗜血支原體感染而引起,目前有3種可以感染貓的嗜血支原體,分別是Mhf、CMhm和CMt[4]。自然條件下貓嗜血支原體的傳播可能與接觸過陽性貓的跳蚤和蜱蟲有關[4],具體的傳播途徑和感染機制目前尚不清楚[1,5]。正常貓感染Mhf后可能會導致中度至重度的溶血性貧血,而感染CMhm和CMt后則很少引起明顯的臨床癥狀[1]。因此當CMhm或CMt陽性患貓出現較為嚴重的貧血時應考慮排查其他誘因,例如存在免疫抑制或繼發性自體免疫性疾病[1-2]。單純感染CMhm并不會導致嚴重的貧血,而本病例患貓就診時HCT低至15%,結合其檢測結果和對免疫抑制治療的良好反應,最終診斷為ES。嗜血支原體病的首選診斷方法是分子生物學檢測技術[1],此外,在診斷階段發現的腹腔淋巴結增大和SAA升高也提示著存在潛在的感染[4,6]。歐洲貓病咨詢委員會(Advisory Board on Cat Diseases,ABCD)推薦使用多西環素[10 mg/(kg·bw·d),口服或5 mg/(kg·bw),每日2次,口服]作為臨床貓嗜血支原體病的首選藥物,通常連續2～4周[4]。

與單獨發生IMHA或ITP相比,ES在犬、貓中發生率極低[6],且診斷出ES的患犬預后較單獨發生IMHA或ITP時更差[7-8],這可能與ES患犬更易出現彌散性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)相關。目前尚未發表過有關ES患貓的系統性研究,因此尚無公認的ES患貓治療手段和預后數據。參考ES患犬的治療思路[9],在使用糖皮質激素的基礎上聯用免疫抑制劑(貓可用環孢素和苯丁酸氮芥等),可快速控制免疫系統對紅細胞和血小板的破壞,基于本病例患貓存在血液病原感染,并未添加更多的免疫抑制劑。嚴重血小板減少的動物可考慮給予長春新堿以刺激血小板的再生與釋放[9]。在本病例中,貧血、AST和CK升高、庫姆斯試驗陽性以及超聲下發現的脾腫大和膽囊壁水腫癥狀均提示IMHA[2,6,10]。盡管未進行抗血小板抗體檢測,但患貓在發病初期表現出的嚴重血小板減少和凝血不良(出血點、出血斑與胃腸出血)以及后期針對免疫抑制治療的良好反應均支持ITP的存在[6,11-12]。本病例患貓使用靜脈注射地塞米松作為初期的免疫抑制治療,目前尚無證據表明在此類疾病的免疫抑制治療中使用地塞米松優于使用潑尼松龍,但是對于不耐受口服藥的患貓可考慮注射地塞米松,以避免因胃腸癥狀而影響口服藥物的吸收[6,10]。

目前鮮有報道貓嗜血支原體感染會引發血小板減少,提示貓嗜血支原體感染與血小板減少之間可能存在相關性,仍需要進一步研究。