肩關節鏡下盂肱關節前方松解術與保守療法治療凍結肩的療效與安全性比較*

宋澤輝

（杭州市余杭區第一人民醫院 骨科，浙江 杭州 311113）

凍結肩屬于肩關節周圍炎的一種，在中年女性中多發，患者常表現為疼痛部位廣泛且活動受限[1]。凍結肩包括原發性與繼發性，原發性凍結肩較為常見[2]。由于肩部疼痛和僵硬，可能會導致肩關節活動范圍受限，患者難以完成日?；顒?，如：梳頭和穿衣等，影響生活質量[3]。凍結肩以保守治療為主，患者在口服消炎止痛藥和局部理療后，能夠改善病情，但對于保守治療無效的情況，手術治療是關鍵[4]。手法松解與關節鏡下關節囊松解是常用手段，但手法松解對施術者要求較高，且實施過程中，容易拉傷患者的肩臂神經，引發一系列并發癥[5]。隨著關節鏡技術的發展，肩關節鏡下盂肱關節前方松解術逐漸在臨床中得到應用，其有利于保護機體健康組織，改善肩關節功能[6]?；诖?，本研究探討肩關節鏡下盂肱關節前方松解術在凍結肩患者中的治療效果，旨在為提高患者生活質量提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究，將本院2021年10月—2022年10月收治的98例凍結肩患者作為研究對象。隨機分為A組和B組。A組（48例）中，男19例，女29例，年齡38～69歲，平均（52.66±9.76）歲，左肩病變20例，右肩病變28例；B組（50例）中，男21例，女29例，年齡40～72歲，平均（53.00±9.54）歲，左肩病變22例，右肩病變28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：確診為凍結肩，屬于凍結期，單側肩關節活動受限者；無手術和治療相關禁忌證；無肩部手術史；經保守治療無效者；原發性凍結肩；無惡性腫瘤和重要臟器功能異常；患者及其家屬均知情。排除標準：肩袖撕裂、類風濕關節炎、肩關節結核病和肩部神經病變；有精神疾病和認知異常；妊娠期女性；近期進行針灸和沖擊波等相關治療；凝血功能異常；肩峰撞擊合并肩凍結；合并糖尿病。本研究經過醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用肩關節鏡下盂肱關節前方松解術。行全身麻醉，采用沙灘椅位。在鎖骨、肩峰和喙突等部位進行標記，血壓控制在90～100/60～70 mmHg。將關節鏡由后入路置入，觀察盂肱關節腔的情況，在喙突內側，沿著前入路，利用刨削器清除增生的滑膜。使用藍鉗和射頻刀頭對盂肱關節囊進行完全松解，方向為：順著肩袖間隙至關節盂5點鐘位置。應適當調整松解的深度，以防止腋神經受到損傷。然后，松解關節內的肩胛下肌腱，并徹底切斷盂肱下韌帶。此外，還需通過前外側入路，利用射頻刀頭，清掃肩峰下及肩袖表面的滑囊，以松解肩峰下間隙。在手術過程中，應多次檢查患者肩關節各方向的活動度情況，并確保沒有肩峰成形的情況發生。術畢，縫合傷口并加壓包扎。術后進行常規消炎止痛、局部冰敷和抗感染等治療。術后第2天開始進行主動和被動訓練，治療3個月后評估治療效果。見圖1。

圖1 肩關節鏡下盂肱關節前方松解術Fig.1 Arthroscopic anterior glenohumeral joint release

1.2.2 B組 采用保守治療?？诜p氯芬酸鈉緩釋片[生產廠家：國藥集團致君（深圳）坪山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10970209] 75 mg/次，每天1次；使用肩關節手法推拿，結合主動和被動訓練，訓練方法同A組，包括：肩梯訓練和不同方向活動關節等，每天1次，連續治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 痊愈：未見臨床癥狀，肩關節功能恢復，能自由進行前屈、外展、內旋和外旋關節活動；顯效：臨床癥狀大致消除，肩關節功能改善，且能夠進行大幅度的關節活動；有效：臨床癥狀減輕，肩關節活動受限制；無效：臨床癥狀未改變或嚴重?？?有 效 率=（痊 愈+顯 效+有 效）/總 例 數×100.00%。

1.3.2 Constant-Murley肩關節功能評分 包括：疼痛、日?；顒幽芰?、肩關節活動度和肌力，分別計15、20、40和25分，總分為100分，分數越高，表示肩關節功能越好[7]。

1.3.3 肩關節活動度 使用量角器測量患者肩關節活動度，包括：前屈、內旋、外展和外旋。

1.3.4 疼痛情況 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者肩關節疼痛情況。其中，0分為無痛（0級），1～3分為輕度疼痛（1級），4～6分為中度疼痛（2級），7～10分為重度疼痛（3級）[8]。

1.3.5 肩關節活動范圍 采用肩關節主動活動范圍（active range of motion，AROM）評分，評估肩關節活動范圍，最高40分。前屈和外展時，0°～30°、31°～60°、61°～90°、91°～120°、121°～150°和151°～180°分別計0、2、4、6、8和10分；內旋時，手背達大腿外側、臀部、腰骶部、腰部（L3）、T12椎體和肩胛下角，分別計0、2、4、6、8和10分；外旋時，手置于頭后且肘部向前和向后，分別計2和4分，手放置在頭頂且肘部向前和向后，分別計6和8分，手放置于頭頂且充分向上伸直，計10分[9]。

1.3.6 睡眠質量 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價睡眠質量。包括7個維度，最高21分，分數越低，睡眠質量越好[10]。

1.3.7 并發癥 包括：肩關節僵硬、肩關節不穩定、肩關節神經受損和關節慢性疼痛等。

1.4 統計學方法

選取SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料，如：臨床治療效果、肩關節僵硬、肩關節不穩定、肩關節神經受損和關節慢性疼痛等并發癥用例（%）表示，比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料，如：肩關節功能評分、VAS、肩關節活動度和PSQI等，以均數±標準差（±s）表示，組間比較，采取獨立樣本t檢驗，組內比較，行配對樣本t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

A組臨床治療總有效率為93.75%，高于B組的76.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

2.2 兩組患者治療前和治療3個月后Constant-Murley肩關節功能評分比較

治療前，兩組患者Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療3個月后，A組Constant-Murley肩關節功能評分明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3和圖2。

表3 兩組患者治療前和治療3個月后Constant-Murley肩關節功能評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

表3 兩組患者治療前和治療3個月后Constant-Murley肩關節功能評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

注：?與本組治療前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者治療前和治療3個月后肩關節活動度比較

治療前，兩組患者前屈、內旋、外展和外旋活動度比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；治療3個月后，A組前屈、內旋、外展和外旋活動度明顯大于B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4和圖3。

圖3 兩組患者治療3個月后肩關節活動度比較Fig.3 Comparison of shoulder joint motion between the two groups 3 months after treatment

表4 兩組患者治療前和治療3個月后肩關節活動度比較 [（°），±s]Table 4 Comparison of shoulder joint motion between the two groups before treatment and 3 months after treatment [（°），±s]

表4 兩組患者治療前和治療3個月后肩關節活動度比較 [（°），±s]Table 4 Comparison of shoulder joint motion between the two groups before treatment and 3 months after treatment [（°），±s]

注：?與本組治療前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者治療前和治療3個月后VAS、AROM評分和PSQI比較

治療前，兩組患者VAS、AROM評分和PSQI比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；治療3個月后，A組VAS和PSQI明顯低于B組，AROM評分明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前和治療3個月后VAS、AROM評分和PSQI比較（分，±s）Table 5 Comparison of VAS，AROM score and PSQI before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

表5 兩組患者治療前和治療3個月后VAS、AROM評分和PSQI比較（分，±s）Table 5 Comparison of VAS，AROM score and PSQI before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

注：?與本組治療前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

A組并發癥總發生率為6.25%，與B組的16.00%比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 6 Comparison of complications rates between the two groups n （%）

3 討論

凍結肩的特點是隱匿性起病，發病機制尚未明確。有研究[11]認為，其與關節囊炎癥反應和纖維化相關。依據臨床表現，分為疼痛期、凍結期和緩解期等，以上階段可以彼此重疊存在。雖然該疾病具有一定的自愈性，但患側肩關節活動功能無法完全恢復，影響患者日常行為[12]。既往多采用保守療法治療凍結肩，隨著醫學技術的發展，肩關節鏡下盂肱關節前方松解術逐漸應用于凍結肩的治療中[13]，治療效果滿意。

本研究結果顯示，A組臨床治療總有效率較B組高；治療3個月后，A組Constant-Murley肩關節功能各項評分較B組高，肩關節前屈、內旋、外展和外旋活動度均較B組大。提示：肩關節鏡下盂肱關節前方松解術治療凍結肩，患者肩關節功能恢復情況更為理想，患者活動受限情況明顯改善。凍結肩患者活動受限，多表現為外旋功能受阻，而肩胛下肌和盂肱韌帶與肩關節外旋穩定性有關[14]，其是負責外旋的關鍵部分。肩胛下肌是最有力的肌肉之一，在關節鏡下觀察到的部分，被稱為關節內肩胛下肌腱，該部分即使被切斷，對盂肱關節的穩定性也不會造成明顯影響。在手術中對該肌腱進行松解，能夠徹底打開關節間隙，在充分地松解后，關節內肩胛下肌腱收縮增加[15]。凍結肩患者盂肱中韌帶增生后，容易與關節內肩胛下肌腱產生粘連。本研究用藍鉗將該部分韌帶去除，有效地解決了關節粘連，增加了肩關節活動度。且手術中對盂肱下韌帶進行松解，尤其是前束，能夠擴大患者的肩關節活動度，在不破壞肩關節穩定的前提下，可降低外旋和外展的張力，改善受限情況。治療3個月后，A組VAS和PSQI較B組低，AROM評分較B組高。表明：肩關節鏡下盂肱關節前方松解術更能減輕疼痛，肩關節活動功能恢復更好，患者睡眠質量更佳。究其原因在于：保守治療時間漫長，不如A組治療徹底，故患者疼痛持續時間更長，疼痛程度更為嚴重，進而導致其睡眠質量受到影響，A組在充分松解后，患者活動受限障礙消除，利于恢復其正常生活和改善睡眠質量。除此之外，兩組術后均存在一些輕微的并發癥，主要為：肩關節疼痛、僵硬和不穩定等。這可能是因為：運動康復時，沒有完全遵守理療要求，從而未達到理想的效果。因此，術后康復時仍需進行監督。本研究中，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義。表明：兩種方法的安全性均較高，值得臨床參考借鑒。

綜上所述，肩關節鏡下盂肱關節前方松解術治療凍結肩，臨床效果理想，相較于保守療法，患者肩關節功能和活動度改善更好，能夠明顯減輕疼痛感，提高睡眠質量，且安全性較好。但本研究還存在樣本數量有限等不足，且未對遠期治療效果進行追蹤調查訪問，有待下一步增加樣本量，細化研究內容進行佐證。