口服魚油對糖尿病足潰瘍患者傷口愈合影響的隨機雙盲安慰劑對照研究

張 灝,徐 靜,童 強,時夢苒,王 敏,杜鎣漩,王 淵,張春林,劉佳為,郭小芹,梁馨予,王 建△

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院：1.營養科;2.內分泌科,重慶400037)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病患者常見的嚴重并發癥之一,全球約5.37億的糖尿病患者中有19%～34%會出現DFU[1]。這些DFU患者中約有半數會發生感染,其中約20%的中重度感染患者會被截肢或截趾[2]。然而,足部潰瘍愈合后,約65%的患者會在5年內再次發生潰瘍[3]。由于長期持續處于高血糖水平導致血管和神經損傷,足部傷口愈合緩慢,甚至不愈合。因傷口的治療過程復雜且耗時,使得尋找更有效的促進創面愈合的治療方法成為醫學界的主要關注點之一。

魚油是一種從深海魚中提取的油脂,其中富含大量ω-3不飽和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3 PUFA),尤其是二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)、二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)[4],是人體必需的脂肪酸之一,具有抗炎、抗氧化、降血脂、抗血小板聚集、促進神經系統發育的作用[5]。有研究顯示,EPA+DHA可明顯改善高膽固醇血癥人群的炎癥狀態和血脂指標[6]。因其具有較強的抗炎作用,已有研究將其用于促進急慢性傷口愈合的研究中,但其用于治療DFU鮮有報道。

目前,在DFU的研究領域主要圍繞血管再通介入治療、改善上皮細胞爬行和加強上皮細胞增殖等方面,而在改善慢性炎癥反應方面的研究較少。本研究旨在觀察口服魚油對DFU患者傷口愈合的影響,以期為DFU治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年11月至2023年8月在本院接受診療的68例DFU患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80歲;(2)符合1999年世界衛生組織提出的糖尿病診斷標準[7];(3)糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)≤12%;(4)Wagner分級1～3級;(5)足踝以下至少有1個潰瘍;(6)踝肱指數為0.7～1.2,或者下肢經皮氧分壓≥30 mmHg;(7)近3個月內未接受皮質類固醇、抗氧化劑、魚油類制劑的治療;(8)包括骨髓炎在內的DFU感染患者在感染控制且停用抗生素后可納入研究。排除標準：(1)對干預成分過敏;(2)活動性夏科神經關節病;(3)惡性腫瘤;(4)免疫抑制疾病或自身免疫性疾病;(5)內臟器官功能損害或衰竭;(6)近2周內接受可能影響結果的治療;(7)妊娠或哺乳期;(8)有精神疾病史或無法配合試驗進行。本研究經陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準(2022-研第464-01),入組前已向所有患者告知研究目的和方案,且在干預前獲得書面知情同意。分組人員通過Excel生成的隨機數,隨機將受試者隨機分為試驗組和對照組,并保留和分配隨機數字。研究人員根據分組人員的提示將干預產品按入組順序分派給受試者。在最終數據收齊前,研究人員和受試者不得知曉隨機化分組信息,分組人員不得知曉試驗方案和受試者信息。研究期間3例患者失訪,最終納入試驗組32例,對照組33例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、足潰瘍時長、HbA1c、BMI、營養風險篩查(nutritional risk screening 2002,NRS2002)評分、Wagner分級,多部位潰瘍、既往足潰瘍史及既往介入手術史比例比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2 方法

1.2.1樣本量估算

以第12周內傷口完全愈合的人數占各組總人數的百分比估計樣本量。按照α=0.05,β=0.20,試驗組的比例為53%,對照組的比例為20%,入組比例為1∶1,則每組人數為30例?？紤]10%的失訪率,每組人數為33例,共需研究對象66例。

1.2.2干預方法

入組前,收集患者的人群統計數據和臨床基線指標,記錄傷口基本情況,評估傷口并進行Wagner分級,確保符合納入/排除標準。在研究過程中,根據護理師的臨床判斷,對傷口進行常規護理和清創。在干預前和干預后,抽取患者10 mL血液送至陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科進行研究所需項目的檢測。低白蛋白(albumin,ALB)水平為血清ALB<40 g/L。使用同一數碼相機對傷口進行拍攝,通過Image J軟件對傷口面積進行測量。

試驗組采用挪威EPAX公司的EPAX5025 TGN型魚油(生產批號：2021000724),每粒含EPA≥500 mg/g、DHA≥250 mg/g;對照組采用東莞嘉吉糧油有限公司的玉米油(生產批號：M02201008)作為安慰劑;灌制加工方為廣東優萊美制藥股份有限公司(生產批號：220501)。兩種軟膠囊在規格、外觀、包裝上均保持一致,無其他標志物。兩組患者均口服軟膠囊3 g/d,持續12周。

1.2.3結局指標

主要指標包括評估12周內傷口完全愈合、傷口愈合面積≥50%的比例,傷口完全愈合定義為傷口100%再上皮化而無引流。次要指標包括愈合時間、傷口面積、HbA1c、炎癥指標[白細胞介素(interleukin,IL)-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-8、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet lymphocyte ratio,PLR)]、營養相關指標[總蛋白(total protein,TP)、ALB、球蛋白(globulin,GLB)、ALB/GLB、前清蛋白(prealbumin,PA)、甘油三酯(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)]。記錄患者研究期間傷口再感染情況。

1.2.4炎癥指標賦值

在相關性分析中,患者炎癥指標分值為0～6分,各炎癥指標的賦值如下。(1)以醫院相應炎癥指標正常值范圍作為依據賦值：①CRP>8 mg/L為1分,≤8 mg/L為0分;②IL-6>34 pg/mL為1分,≤3.4 pg/mL為0分;③TNF-α>8.1 pg/mL為1分,≤8.1 pg/mL為0分;④IL-8>62 pg/mL為1分,≤62 pg/mL為0分。(2)以既往文獻參考為依據賦值[8]：①NLR>3.06為1分,≤3.06為0分;②PLR>155.41為1分,≤155.41為0分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組傷口愈合情況比較

干預后,試驗組患者傷口完全愈合的比例明顯高于對照組(P=0.007),傷口愈合面積≥50%的比例也明顯高于對照組(P=0.039),見圖1。

圖1 兩組傷口愈合情況直方圖

2.2 兩組不同指標分層傷口完全愈合情況

干預后,試驗組在男性、HbA1c>9%、單一部位潰瘍、既往有足潰瘍病史、既往無介入手術史及低ALB水平的傷口完全愈合比例均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。研究中有52例(80.0%)患者存在低ALB水平。

表2 兩組不同指標分層傷口完全愈合比例

2.3 兩組傷口完全愈合患者的愈合時間比較

試驗組傷口完全愈合患者的愈合時間(53.25±16.00)d短于對照組(65.00±14.44)d,但比較差異無統計學意義(t=-1.571,P=0.132)。

2.4 兩組不同指標分層傷口面積比較

干預后,試驗組傷口面積較對照組縮小更明顯,差異有統計學意義[2.546(1.002,6.338)cm2vs.0.667(0.191,3.596)cm2,P=0.045]。不同指標分層的結果分析顯示,試驗組女性和單一部位潰瘍患者中傷口面積較對照組縮小更明顯,差異有統計學意義(P<0.05),而其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 干預前后兩組不同指標分層傷口面積比較[M(Q1,Q3),cm2]

2.5 兩組炎癥指標、糖代謝指標和營養相關指標比較

干預后,試驗組IL-6和IL-8的降低值明顯高于對照組(P<0.05),但兩組CRP、TNF-α、NLR、HbA1c和PLR的降低值比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組PA改善幅度大于對照組,但兩組間無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 干預前后兩組炎癥指標、糖代謝指標和營養相關指標比較

2.6 傷口愈合的相關影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示,干預措施(OR=6.771,95%CI：1.787～25.652)、HbA1c(OR=4.149,95%CI：1.026～16.770)、潰瘍類型(OR=4.319,95%CI：1.026～18.173)是傷口愈合的影響因素(P<0.05),見表5。

2.7 兩組再感染情況

在研究干預期間,對照組中有2例患者出現傷口感染,及時給予抗生素治療后好轉;試驗組未發現傷口感染情況。

3 討 論

足部傷口愈合緩慢,這是糖尿病患者所面臨的最為突出的諸多問題之一,難以愈合的傷口不僅易發生感染,還可能導致更為嚴重的并發癥[3]。所以,加速傷口的愈合對于提高DFU患者傷口的生活質量,以及降低醫療系統的負擔都具有重大意義。目前,外科清創、足部減壓、重建下肢血及抗感染治療是DFU的一線治療方法[2],但在機體營養和慢性炎癥方面的研究較少。本研究結果發現,口服高純度魚油能明顯提高DFU患者傷口愈合比例、縮小傷口面積和縮短傷口愈合時間。MCDANIEL等[9]發現,魚油可以增強傷口的上皮化,促進傷口組織愈合。ONTORIA-OVIEDO等[10]通過給予富含ω-3 PUFA的外用敷料促進了成年2型糖尿病(db/db)小鼠的傷口愈合。LULLOVE等[11]研究結果提示,DFU患者移植富含ω-3 PUFA的魚皮后的愈合率明顯高于僅接受標準傷口護理的治療。說明無論在口服還是外用上,魚油均對DFU患者的傷口愈合發揮了明顯的促進作用。本研究中,兩組HbA1c在干預前后無差異,提示魚油對DFU傷口愈合的促進作用可能不受血糖波動的影響,但目前魚油在糖代謝中的影響仍備受爭議[12]。

本研究在對傷口面積進行分層分析后發現,試驗組患者傷口面積有較為明顯的縮小,這提示魚油可能在更廣泛的患者群體中產生有益的治療影響;而女性和單一部位潰瘍患者中差異性明顯,提示性別和潰瘍類型對于魚油的治療反應存在差異,這可能是男性DFU的程度比女性更為嚴重所致[13]。而對傷口愈合率的進一步分析發現,愈合率的增加主要集中在男性、HbA1c>9%、單一部位潰瘍、既往有足潰瘍史、既往無介入手術史及低ALB水平等方面,提示在這些特定的患者群體中,魚油的治療效果可能更為明顯,而且血糖的嚴格控制和較少的潰瘍數量也被認為是傷口愈合的有利因素。為了進一步探究兩組傷口愈合情況與各相關因素的關系,本研究通過多因素logistic回歸分析發現,干預措施是傷口愈合的影響因素,表明魚油確實在DFU傷口愈合方面發揮了積極有效的促進作用。

傷口愈合是一個復雜的動態過程,由止血、炎癥、增殖、組織重塑4個重疊階段組成,任何一個環節出現異常都有可能導致傷口愈合延遲[14]。在傷口炎癥期,DFU患者傷口中促炎性M1巨噬細胞不能有效地轉換成抗炎性M2巨噬細胞,持續分泌大量促炎性細胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α,造成傷口愈合緩慢,并伴隨許多代謝紊亂,導致進一步并發癥的發生和發展[15]。本研究發現,試驗組的IL-6、IL-8水平的下降程度明顯高于對照組,雖然兩組CRP、TNF-α、NLR和PLR的降低值無差異,但也表現出明顯的下降趨勢,這提示魚油在改善機體炎癥反應中起到有益的正向作用,這可能是魚油促進創面愈合的關鍵機制之一。

近些年,營養與傷口愈合之間的關系已得到了廣泛的關注,營養不良會增加感染、炎癥反應的風險,導致傷口遷延不愈[16],而DFU患者因傷口愈合緩慢導致機體營養消耗大,普遍存在營養不良的風險。本研究中,80.0%患者存在低ALB水平,而魚油仍然對其足部傷口愈合表現出明顯的促進作用,說明魚油對促進低ALB水平的DFU患者傷口愈合作用效果好。另外,干預后試驗組PA改善幅度大于對照組,這與BAGHERI等[17]的結論一致,提示魚油可能在一定程度上改善了DFU患者的營養攝入情況,這可能也是魚油促進DFU患者傷口愈合的另一原因。

綜上所述,魚油對DFU的傷口愈合具有明顯的促進作用,其主要機制可能是魚油對炎癥的調節作用,但仍需要多中心的隨機雙盲試驗及更長的觀察周期加以驗證。