城鄉居民醫保整合對農村居民災難性醫療支出的影響研究

黃心悅 朱曉麗 代濤

（1中國醫學科學院北京協和醫學院 北京 100006；2中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100021）

1 引言

在城鄉居民醫保整合前，我國的基本醫療保障制度長期呈現“碎片化”特點，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度在保障范圍、籌資機制、籌資水平等方面均存在明顯差異。同時，管理上的分割導致居民重復參保、財政重復補貼、信息系統的重復構建等問題突出[1]。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確逐步在全國范圍內建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，隨后各省份陸續開展實踐探索，截至2019年，各省份均出臺城鄉居民醫保整合相關政策，并基本實現制度整合。在“健康中國2030”戰略和“鄉村振興”背景下，本文將重點考察城鄉居民醫保整合對農村居民防貧產生的影響，即與城鎮居民醫保和新農合整合前相比，城鄉居民醫保整合后參保居民，尤其是農村居民的抵御貧困風險能力是否提升？本文不僅有助于考察城鄉居民醫保整合政策的長期效果，也有助于為“健康中國2030”戰略和“鄉村振興”戰略提供實證參考。

2 文獻綜述

關于城鄉居民醫保整合對災難性醫療支出的影響研究，郭慶等基于2014—2016年中國勞動力動態調查數據發現，城鄉居民醫保制度統籌顯著有效地提升了個體健康水平和貧困風險抵御能力，且對于非流動人口促健防貧效用更為明顯[2]。朱銘來等人認為，采取統一的災難性醫療支出標準，對于中低收入家庭的災難性醫療支出風險分散效果有限，同時將進一步縮小大病保險制度的實際受益人群規模[3]。研究發現，災難性醫療支出存在收入相關的異質性，顧海等人基于城鄉居民醫保整合的費用補償機制的角度，發現高風險人群受益高于低風險人群，高收入階層受益高于低收入階層，農村居民比城鎮居民更多從醫?；鹧a償中受益[4]。與之相反的是，劉莉等人基于CHARLS 2011年和2013年近鄰兩期跟蹤面板數據的研究發現，城鄉醫保整合降低了整個受益群體的醫療負擔，但對高負擔群體的醫療支出收入比的降幅小于其他群體[5]。

通過對已有研究文獻的梳理和述評，本文發現已有研究普遍認為推行城鄉居民醫保整合政策是實現醫保公平性的有效途徑[6,7]，但對該政策能否有效降低不同群體間貧困的作用尚未達成共識。同時，目前較少有研究關注城鄉居民醫保整合對農村居民災難性支出的影響。災難性醫療支出可直接導致患者陷入貧困，關注災難性醫療支出的水平變化能夠為我國醫療保險保障水平提供最直接的事實依據。且災難性醫療支出存在收入相關的異質性[8]，因此對收入水平較低的農村居民單獨進行分析具有獨特的政策含義。

為此，本文在已有研究的基礎上，使用中國家庭追蹤調查(China family panel studies,CFPS)2016—2020年三期混合截面數據，基于多期雙重差分法的分析框架，估計了城鄉居民醫保整合政策實施對農村居民災難性醫療支出的影響，并考察其在不同年齡、收入群體之間的差異。

3 研究設計

3.1 模型構建

由于不同省份城鄉居民醫保整合制度在時間上存在差異，本文采用漸進性雙重差分模型來考察城鄉居民醫保整合對農村居民災難性醫療支出的影響。設定回歸方程如下：

（1）式中，i表示居民個體，c表示地區，t表示時間。Yict為被解釋變量，代表個體在t時是否發生災難性醫療支出，是取值為1，否則為0。Policyict為核心解釋變量，代表個體i所在c地區在t年份是否實施了醫保整合政策，若該地區在調查年份t前實施城鄉醫保整合，則“是否實施整合”變量在i年及以后取值為1，視為處理組；否則取值為0，視為對照組。系數β2反映了城鄉醫保整合政策對災難性醫療支出的平均處理效應，Xict包含一系列影響醫療服務利用和醫療負擔的控制變量，例如性別、年齡、收入、教育等，為隨機擾動項。

為了控制一些不可觀察的變量對結果的影響，本研究進一步將個體固定效應和年份固定效應納入了DID模型：

3.2 數據來源

本研究數據來自CFPS，CFPS基線樣本覆蓋25個省份，代表了中國 95%的人口，在個人層面包含年齡、學歷、收入等人口學特征數據；家庭層面包含家庭收入、家庭人均收入等數據信息。災難性醫療支出是評估全民健康覆蓋風險保護的關鍵指標，世界衛生組織提出以醫療保健支出占家庭總收入的40%為閾值判斷該家庭是否發生災難性醫療支出，本研究借鑒該標準作為災難性醫療支出是否發生的標準[9]。災難性醫療支出的測度通常是在家庭定義的，本文采用了2016、2018、2020年CFPS的個人及家庭數據。

基于本文的研究目的，對樣本進行以下篩選：（1）只選取參加新農合或城鄉居民醫保的個體，剔除了沒有參加任何基本醫療保險的個體。（2）剔除了年齡在18歲以下的未成年人。未成年人醫療服務利用主要由其監護人決定，樣本不具有代表性。（3）刪除了缺失醫療開支等關鍵變量的樣本以及控制變量缺失的樣本。（4）由于天津、重慶、新疆等地政策試點時間較早，本研究剔除了2016年以前就已經完成城鄉居民醫保整合地區的樣本。經過數據清洗，最終納入樣本數據4283條。使用stata 15.0軟件進行數據分析，所有數據分析及模型估計均運用了調查機構提供的權重。

3.3 變量設計

3.3.1 被解釋變量。本研究采用世界衛生組織提出的醫療保健支出占家庭總收入的40%作為是否發生災難性醫療支出的判斷標準，將該變量表述為：

當自付醫療費用（oopit)高于或等于家庭人均收入（icmit)的40%時，災難性醫療支出變量(Yict)為1，否則為0。

3.3.2 核心解釋變量。關于城鄉居民醫保整合的界定，從各省發布的實施整合的官方文件中獲取整合時間對這一變量進行賦值。另外說明的是，由于CFPS問卷中關于醫療服務的詢問均為“過去一年”的情況，因此，變量的設置以調查年份的前一年作為實施標準，即根據調查年份的前一年整合政策是否在受訪者的省份實施，設置二進制變量，其中1表示已實施，0表示沒有實施。

3.3.3 控制變量。借鑒Andersen構建的醫療服務利用行為模型和醫療負擔影響因素相關的文獻，在個人層面控制個體的年齡、婚姻狀況、收入水平、受教育程度、自評健康狀況、是否患有慢性病等[10]。

4 研究結果

4.1 描述性統計

主要變量的描述性統計數據如表1所示。在研究樣本中，災難性醫療支出發生率為3.7%，樣本的平均年齡為48歲，平均教育水平為初中，87%的人已婚，19%的人患有慢性病。樣本家庭平均自付醫療費用為1784元，最大值為130000元。

表1 變量定義與描述(N=4283)

4.2 基準回歸結果分析

表2結果表明，城鄉居民醫保整合對于農村居民災難性醫療支出發生率降低具有正向影響。模型（1）和模型（2）分別顯示了在包含或不包含控制變量的情況下，整合變量的回歸系數在1%顯著性水平上為負顯著，這表明城鄉居民醫療保險整合政策可以顯著降低災難性醫療支出發生率。從模型（2）可以看出，與未實施整合的地區相比，整合地區農村居民災難性醫療支出發生率下降了9.7個百分點。

表2 城鄉居民醫保整合對農村居民災難性醫療支出的影響

4.3 穩健性檢驗

本文借鑒Li等的做法[11]，為了排除這些特征變量的時間趨勢導致的差異，在模型（2）的基礎上加入是否實行城鄉居民醫保整合與時間趨勢t的交互項：

表3顯示了加入時間趨勢項控制回歸的結果，其中模型（1）和模型（2）回歸系數在1%的顯著性水平上為負，核心解釋變量的回歸系數與基線回歸結果相似，證實基本模型結論的穩健與可靠性。

表3 城鄉居民醫保整合對農村居民災難性醫療支出影響的穩健性檢驗(N=4283)

4.4 異質性分析

4.4.1 年齡異質性。城鄉居民醫保整合對農村不同年齡群體災難性醫療支出的影響具有異質性。分別對三個年齡群體的災難性醫療支出發生率進行回歸，結果顯示，城鄉居民醫保整合降低了18—34歲群體的災難性醫療支出發生率，提高了老年人群災難性醫療支出發生率。城鄉居民醫保整合變量的回歸系數只對18—34歲群體具有負向的統計學意義，對于35—54歲群體不具有統計學意義，對于55歲及以上群體具有正向的統計學意義。

表4顯示，實施城鄉居民醫保整合將18—34歲農村居民群體的災難性醫療支出發生率降低了0.16%，這說明政府通過統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、提高統籌層次、創新經辦管理、購買商業保險機構服務等手段，有效降低了年輕農村居民的災難性醫療支出發生率。但對35—54歲的農村居民災難性醫療支出并沒有顯著的改善作用，55歲以上農村居民災難性醫療支出發生率增加了3%，這與Wagstaff和Lindelow[12]的研究結論一致，醫療保險有促進人們向更高水平醫療機構尋求就醫而增加自費醫療支出的風險，意味著在降低居民醫療負擔的同時也會刺激參保人的醫療服務需求釋放。

表4 城鄉居民醫保整合對不同年齡群體災難性醫療支出的影響結果

4.4.2 收入異質性。城鄉居民醫保整合對農村不同收入群體災難性醫療支出影響具有異質性。本文按人均收入排序進行4分位數分組，將前25%作為低收入組、將后25%作為高收入組，中間的50%作為中收入組。結果顯示，城鄉居民醫保整合降低了中低收入人群災難性醫療支出發生率，對于高收入組不具有統計學意義。實施城鄉居民醫保整合政策，將低收入組和中收入組災難性醫療支出發生率分別降低了7.4%和1.6%，但對于高收入組沒有顯著的影響作用（見表5）。這可能是由于不同收入群體對于醫療需求的彈性存在差異，高收入組的醫療需求受城鄉醫保整合政策影響較小，提高醫保報銷比例等政策對于降低中低收入農村家庭自付醫療支出在家庭人均收入中的占比影響更大。

表5 城鄉居民醫保整合對不同收入群體災難性醫療支出的影響結果

5 討論

本文基于2016年、2018年、2020年三期CFPS數據，采用多期雙重差分模型，從貧困角度考察了城鄉居民醫保整合對農村居民不同人群的政策效應，評估了城鄉醫保整合政策對農村居民災難性醫療支出發生率的影響。

5.1 城鄉居民醫保整合發揮了抵御因病致貧返貧的作用

城鄉居民醫保整合政策在降低農村居民災難性醫療支出方面具有積極作用，減少了9.7%的災難性醫療支出發生率。城鄉居民醫保整合政策不僅均衡了城鄉之間的醫療保險服務，還通過提高醫療保險報銷水平、擴大覆蓋范圍、提升行政效率、加強管理醫?；鹬С龅?，為農村居民提供了更好的醫療保險保障。因此，城鄉居民醫保整合政策有助于健康中國目標的實現，是我國提升農村居民健康保障水平及緩解城鄉健康不公平的重要政策選擇。

5.2 城鄉居民醫保整合在防范因病致貧返貧上存在人群差異

異質性分析結果表明，城鄉居民醫保制度整合對低收入人群具有防貧的政策效果；同時，城鄉居民醫保制度整合對于18—34歲人群具有防貧的作用，但對于老年群體未發揮預期效果，老年人群的災難性醫療支出發生率有所上升。究其原因，可能是由于老年群體具有更高的患病率，雖然整合后的醫保報銷范圍擴大、醫保報銷水平有所提高，但尚不足以改變因疾病導致的貧困狀況[13]，而待遇提高可能在一定程度上促進農村老年居民的醫療需求釋放，導致其醫療支出增大，帶來自費醫療支出增加的風險。

6 政策建議

根據上述研究結論，為了有效發揮城鄉居民醫保整合的政策效果，促進健康中國建設，本文提出如下參考建議。

6.1 提高城鄉居民醫保的運行效率和可持續性，關注老年人群差異化醫療服務需求

研究發現，我國城鄉居民醫保整合對促進老年人群參保的作用不明顯。已有研究表明，參加更高水平的醫療保險有助于促進個體的健康水平[14]。因此，建議持續提升城鄉居民醫保待遇水平與統籌層次。第一，在現有基金水平下，通過健全門診統籌和待遇保障機制、持續推進以健康為導向的醫保支付方式改革、加強醫?；鸨O管等綜合舉措，提高城鄉居民醫?；鸬氖褂眯?。第二，完善城鄉居民醫保門診保障政策和“重點慢病”用藥保障機制等，滿足老年人群長期照護、家庭病床、預防保健、慢性病管理等多層次、多樣化的醫療健康服務需求。第三，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫保等多層次醫療保障體系作用，降低農村老年居民因病致貧風險；長期內應在持續提高籌資水平的基礎上，在橫向維度上進一步均衡家庭與政府的籌資責任，建立可持續的城鄉居民醫?；I資機制。第四，完善“以人為中心”的整合型醫療衛生服務體系建設，提升醫療衛生服務體系的整體效率，為老年人群提供綜合、連續、協調的醫療衛生服務。

6.2 綜合施策，完善中低收入家庭和人群的基本醫保參保和待遇保障機制

研究發現，城鄉居民醫保整合對中低收入群體影響更大，完善城鄉居民醫保政策對防范中低收入群體防范因病致貧返貧具有重要的意義，政府關注易發生災難性醫療支出的中低收入家庭具有必要性。因此，建議政策設置聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度和對低收入人群的精準幫扶。近年來，我國多地聚焦農村低收入人口基本醫療保障需求，瞄準高額費用負擔患者，形成了有益的經驗做法。在防范因病致貧返貧工作中充分發揮醫?；ブ矟饔?，持續凸顯了城鄉居民醫保的公平價值取向。

一方面，建議持續做實全民參保工作，優化分類資助參保政策，尤其要確保中低收入人群應保盡保，探索建立基本醫保強制參保的機制；另一方面，建立重大疾病風險預警體系、災難性醫療支出動態監測和高額醫療費用支出預警監測機制[15]，及時精準識別因病致貧家庭，落實綜合保障政策，滿足中低收入人群的基本醫療衛生服務需求。此外，建議完善分級診療，促進有序就醫，綜合施策，降低農村中低收入人群看病就醫成本，提升醫療保障和健康管理的整體水平。