基于醫療機構真實世界數據的丙型肝炎醫保報銷政策實施效果評估

趙子淇 劉乙瑤,2 茍亮文 郭昭廷 馮海歡 胡明

（1四川大學華西藥學院 成都 610041；2四川大學華西醫院大數據中心 成都 610044；3四川大學華西醫院醫保辦 成都 610044）

丙型病毒性肝炎（以下簡稱丙型肝炎），是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的一種傳染病，病毒血癥持續6個月仍未清除的，為慢性HCV感染[1]。丙型肝炎呈全球性流行，根據世界衛生組織（World Health Organization,WHO）的統計數據，全球范圍內抗-HCV陽性率為3%[2]。我國一般人群的抗-HCV陽性率為0.43%[3]，但由于我國人口基數大，全國共計約有760萬例丙型肝炎感染者[1]。慢性丙型肝炎病情呈長期進展，且大多數患者確診時已處于疾病晚期，并常發展為肝硬化和肝癌[4]，對患者生命健康造成嚴重危害。慢性丙型肝炎還給患者及其家庭以及社會帶來較為沉重的經濟負擔。根據2016年一項在中國開展的慢性HCV感染患者成本調研結果[5]和中國肝移植注冊網站的統計數據測算，代償期肝硬化和失代償期肝硬化的平均綜合治療費用分別為每年1.8萬元和3萬元，肝移植第一年和后續年的治療費用為每年62.9萬元和9.2萬元[1]。根據國家統計局數據，該治療費用均已遠遠超過我國居民的人均可支配收入。HCV一旦發生疾病進展，會對患者家庭造成沉重的經濟負擔。

國內外慢性丙型肝炎相關指南均建議所有慢性丙型肝炎患者（HCV-RNA陽性），無論是否肝硬化、合并慢性腎臟疾病或肝外表現，均應接受抗病毒治療以獲得治愈，阻止進展為肝硬化、肝癌等晚期肝病，提高患者長期生存率，改善患者生活質量，預防HCV傳播[6-8]。DAA是一類小分子化合物，能直接作用HCV復制的重要環節，達到有效抑制病毒的作用[9]。臨床研究顯示，DAA藥物在已知主要基因型和主要基因亞型的HCV感染者中都能達到90%以上的持續病毒應答率（sustained virological response,SVR）[10]。2018年歐洲肝病學會（European Association for the Study of the Liver,EASL）HCV指南中，無干擾素（interferon,IFN）、無利巴韋林、基于DAA的方案被推薦作為無肝硬化或代償性肝硬化的HCV感染患者的首選方案[11]。

DAA藥物治療方案顯著提高了丙型肝炎治療效果，但由于藥品價格較高，DAA藥物的可及性和可負擔性較低，限制了其廣泛使用[12]。為減輕患者疾病負擔，2018年11月，成都市人力資源和社會保障局發布《關于對丙型肝炎門診醫療費實施醫療保險分類付費有關問題的通知》，將疾病診斷為丙型肝炎的成都市職工或城鄉居民參?；颊咴陂T診治療丙型肝炎產生的DAA藥物、相關檢查檢驗等費用納入丙型肝炎門診醫療分類付費保障范圍（以下簡稱門診特病報銷政策）。2019年，三種DAA藥物通過國家醫保談判納入國家醫保目錄，成都市對這三種DAA藥物實施單行支付管理，給予了較其他醫保乙類藥品更高的報銷待遇（以下簡稱單行支付政策）。成都市創新性的醫保政策是否能夠有效促進丙型肝炎的防治以達到消除丙型肝炎的目標，以及政策實施前后丙型肝炎患者的醫療負擔變化情況等，有待進一步評估。

本研究擬基于成都市某三甲醫院數據庫的真實世界數據，采用間斷時間序列模型（interrupted time series,ITS）等方法，從診療情況和醫療費用方面分析成都市HCV醫保報銷政策實施前后丙型肝炎患者診療行為和疾病負擔變化情況，為丙型肝炎防治工作的開展以及醫保支付政策的制定和完善提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于成都市某三甲醫院電子病歷記錄。該醫院為成都市三個丙型肝炎定點醫療機構之一，收治患者覆蓋范圍較廣，對總體人群具有一定代表性。提取2016年11月至2020年12月診斷為丙型肝炎的市門特患者，市門特和普通門診中所有使用DAA藥物的患者診療情況、藥品使用、費用結算等數據，以及2014年至2020年丙型肝炎患者治療效果數據進行實證分析。

1.2 指標及計算方法

1.2.1 診療指標。診療指標包括門診就診人次和門診治療人次。登記號和醫療項目明細發生時間相同的記為一次就診，醫療項目明細中存在藥物使用記錄的記為一次治療。以明細發生時間為準，分別統計2016年11月至2020年12月每月的就診人次和接受治療人次。

1.2.2 醫療費用指標。醫療費用指標主要包括門診單次結算總費用、門診單次結算自付費用、門診單次結算藥品費用、門診療程總費用、門診療程自付費用、門診療程藥品費用。由于成都市門特患者醫療費用三個月結算一次，以患者開始治療的時間計算2016年11月至2020年12月每月開始治療的患者人均單次結算總費用、自付費用和藥品費用。傳統方案（聚乙二醇干擾素和利巴韋林）治療療程至少48周，DAA藥物方案療程為12周，基于此計算丙型肝炎患者的療程費用。由于患者數據僅來源于一家定點醫院，可能存在患者轉診導致未完成一個療程治療的情況，無法精確獲得每個患者的療程費用。因此，對于使用傳統方案的患者，以三個月的單次結算費用乘以4近似作為患者的療程費用；對于使用DAA方案的患者，單次結算費用即為DAA方案的療程費用。

1.2.3 DAA藥物使用指標。藥物使用指標包括DAA藥物使用人次和DAA方案使用比例?；跀祿色@得性，統計2018年11月至2020年12月每月使用DAA藥物的人次以及各DAA方案使用情況。

1.2.4 治療效果指標。治療效果指標包括SVR率、獲得SVR的時間、年人均門診次數、年人均門診時間間隔?；颊咧委熜Ч闹饕饬恐笜藶镾VR，即治療結束后3～6個月RNA檢測為陰性。本研究篩選出2014—2020年至少有一次HCVRNA檢測呈陽性的患者，分別計算使用DAA藥物的患者和使用傳統方案的患者在完成一個療程治療后3～6個月RNA檢測呈陰性的比例，并計算采用兩種方案治療的患者自首次RNA檢測呈陽性至RNA檢測轉為陰性的平均時間。

1.3 數據統計與分析

1.3.1 數據分析方法。對于藥物使用指標和治療效果指標，首先采用描述性統計分析方法分析隨時間變化使用藥物品種、使用人數變化情況以及采用不同治療方案的患者獲得的治療效果。在此基礎上，對診療指標和醫療費用指標采用間斷時間序列模型進行分析。通過收集每個政策實施前后多個時間點上結果指標的測量數據，比較結果指標在政策實施前后的瞬時水平變化和趨勢變化，從而評估干預是否對結果指標產生影響。

1.3.2 待評價政策及時間段。本研究待評價政策包括2018年成都市針對丙型肝炎患者采取的門診特病報銷政策和2019年實施的國談藥單行支付政策。

成都市丙型肝炎門診特病報銷政策自2018年開始實施，對參?；颊弑透窝组T診醫療費用實施分類付費。將患者在定點醫療機構治療過程中發生的DAA藥物費用按人頭打包，最高支付限額為43100元/人，不設起付線。職工基本醫療保險參保人員報銷比例為80%；城鄉居民基本醫療保險參保人員中，高檔繳費人員和低檔繳費人員分別報銷70%和60%。丙型肝炎藥品范圍包括索磷布韋維帕他韋片、奧比帕利片、達塞布韋鈉片、艾爾巴韋格拉瑞韋片、阿舒瑞韋軟膠囊、鹽酸達拉他韋片、達諾瑞韋鈉片。除藥品費用以外的其他診療費用實施按項目付費，按照門診特殊疾病的支付政策進行報銷。診療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，藥品費用由醫療保險經辦機構與供藥保障機構結算。該政策于2018年11月開始實施，故設定門診特病報銷政策干預前觀察期為2016年11月至2018年10月，干預后觀察期為2018年11月至2019年12月。

成都市國談藥單行支付政策涵蓋2019年底通過國家醫保談判降價進入醫保目錄的艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋三種DAA藥物，對單行支付藥品實行“五定”管理，即定認定機構、定治療機構、定責任醫師、定供藥機構、實名制管理。在報銷政策上不區分門診、住院，不計起付線，直接由基本醫?；鸢匆欢ū壤Ц?。職工醫保單行支付藥品實際支付比例為75%，城鄉居民基本醫療保險高檔繳費人員和低檔繳費人員實際支付比例分別為65%和55%，個人使用單行支付藥品最高支付限額為15萬元。相比于其他被納入乙類管理范圍的談判藥，給予了更好的報銷待遇。該政策于2020年1月開始實施，故設定單行支付政策干預后觀察期為2020年1月至2020年12月。

1.3.3 預期假設與模型構建?；谡吣繕?，預測結果指標在兩項政策實施后可能產生的變化情況見表1。由于政策干預的效果可能需要一段時間過渡之后方可顯現，因此，實際分析過程中的時間節點可能會發生滯后。為避免對政策效果的錯誤估計，本研究根據數據統計結果排除處于過渡期內的結果值[13,14]。

表1 研究指標和研究假設

基于上述兩個階段政策，本研究構建間斷時間序列統計模型[15]如下：

Yt：時間點t處的結果指標的起始水平值（即基線值）；

β0：基線結果指標的水平估計值，即t=0時結果指標的值；

β1：干預實施前結果指標值隨時間變量t變化的趨勢估計值，即基線斜率估計值；

β2：第一項干預政策實施后結果指標的截距改變量，反映了第一項干預政策導致的結果指標值的瞬時水平變化估計值；

β3：第一項政策干預導致的結果指標趨勢變化估計值，即第一項干預實施后結果指標隨時間變化的趨勢值(斜率)與實施前隨時間變化的趨勢值之間的差值；

β4：第二項干預政策實施后結果指標的截距改變量，反映了第二項干預政策導致的結果指標值的瞬時水平變化估計值；

β5：第二項政策干預導致的結果指標趨勢變化估計值，即第二項干預實施后結果指標隨時間變化的趨勢值(斜率)與實施前隨時間變化的趨勢值之間的差值；

et：誤差項，表示模型中無法用以上參數來解釋的一些隨機誤差。

1.3.4 數據統計分析。采用普通最小二乘法回歸模型（ordinary least squares,OLS）進行分析，并使用Durbin-Watson檢驗和拉格朗日乘數（lagrange multiplier,L M）檢驗對模型進行序列相關性檢驗[16]。使用White檢驗對建模過程進行異方差檢驗[17]，采用異方差—序列相關穩健標準誤法（heteroskedasticity and autocorrelation consistent standard error,HAC）校正模型數據的自相關性和異方差。應用EViews 8軟件進行間斷時間序列分析。

2 研究結果

2.1 基本情況

本研究共收集政策實施前后成都市某三甲醫院門特丙型肝炎病例2715份，其中使用DAA藥物的門特患者病例133份。另外，收集使用DAA藥物的普通門診患者病例513份。根據數據統計結果，2018年11月至2019年2月為政策過渡期，為避免對效果的錯誤估計，過渡期內數據不納入統計分析。

2.2 患者就診及治療分析結果

丙型肝炎患者門診就診人次和門診治療人次間斷時間序列分析結果如圖1、圖2和表2所示。模型統計結果顯示，在門診特病報銷政策實施前，丙型肝炎患者門診就診人次和門診治療人次均呈明顯下降趨勢（p＜0.001）。門診特病報銷政策實施后，就診人次（β2=19.290，p=0.003）和治療人次（β2=14.291，p=0.011）均出現明顯的瞬時增長；治療人次下降趨勢較政策實施前有所放緩（β3=0.395，p=0.048），就診人次趨勢變化無統計學差異（p=0.136）。單行支付政策干預后，門診就診人次和治療人次的水平變化和趨勢變化均無統計學差異（p＞0.05）。

圖1 丙型肝炎患者門診就診人次

圖2 丙型肝炎患者門診治療人次

表2 診療指標間斷時間序列模型參數結果

2.3 患者醫療費用分析

2.3.1 門診患者單次結算醫療費用。丙型肝炎患者單次結算費用間斷時間序列分析結果如圖3、圖4和表3所示。模型統計結果顯示，門診特病報銷政策實施前，患者人均結算總費用、自付費用和藥品費用隨時間變化呈平穩趨勢（p＞0.05）；門診特病報銷政策實施后，患者人均結算總費用（β2=21439.3）、自付費用（β2=6109.4）和藥品費用（β2=21889.8）均出現明顯的瞬時增長（p＜0.001）；隨時間變化趨勢均較政策實施前有明顯增長（p＜0.05）。單行支付政策實施后，患者結算總費用（β4=-29421.0）、自付費用（β4=-7709.9）和藥品費用（β4=-28444.0）出現大幅下降（p＜0.001），但隨時間變化趨勢并無明顯變化（p＞0.05）。

圖3 丙型肝炎患者單次結算費用

圖4 丙型肝炎患者單次結算藥品費用

2.3.2 門診患者療程費用。以三個月的單次結算費用并不能代表患者使用不同治療方案的實際醫療費用負擔，需進一步比較政策實施前后患者治療一個療程的費用變化情況。丙型肝炎患者療程費用間斷時間序列分析結果見圖5、圖6和表4。模型統計結果顯示，門診特病報銷政策實施前，療程總費用（β1=-192.2，p=0.032）和藥品費用（β1=-258.3，p=0.048）隨時間呈下降趨勢，自付費用較為平穩（p＞0.05）；門診特病報銷政策實施后，三種醫療費用的水平變化和趨勢變化均無統計學差異（p＞0.05）。單行支付政策實施后，患者的療程總費用（β4=-33785.0）、療程自付費用（β4=-8675.7）和療程藥品費用（β4=-32227.0）均出現大幅下降（p＜0.001），但隨時間變化趨勢并無明顯變化（p＞0.05）。在患者各項門診費用中，藥品費用占比隨時間變化的趨勢較為平穩，基本保持在90%以上，見圖4和圖6。

圖5 丙型肝炎肝患者療程費用圖

圖6 丙型肝炎患者療程藥品費及藥占比

表4 療程費用間斷時間序列模型參數結果

2.4 DAA藥物使用情況

2.4.1 DAA藥物使用人數。2018年11月至2020年12月，成都市某三甲醫院共635名丙型肝炎患者通過認定使用了DAA藥物。使用DAA藥物的人數分別在2019年3月和2020年4月明顯增多，2020年9月后使用人數有所減少。每月使用DAA藥物的患者數隨時間變化情況見圖7。

圖7 每月DAA藥物使用人數

2.4.2 DA A藥物使用品種。2018年11月至2020年12月，成都市某三甲醫院丙型肝炎患者實際使用的DAA方案共7種，分別為索磷布韋維帕他韋（35.28%）、艾爾巴韋格拉瑞韋（34.02%）、來迪派韋索磷布韋（14.80%）、達塞布韋和奧比帕利聯用（9.29%）、達諾瑞韋鈉片（3.78%）、格卡瑞韋哌侖他韋（2.68%）以及阿舒瑞韋和鹽酸達拉他韋片聯用（0.16%），如圖8所示。2020年1月單行支付政策實施前，索磷布韋維帕他韋、達塞布韋聯用奧比帕利和艾爾巴韋格拉瑞韋使用頻率較高；2020年1月后，所有患者僅使用納入國家醫保目錄的三種DAA藥物。

圖8 各DAA方案使用人數

2.5 治療效果指標

根據2014—2020年歷次市門特患者檢查檢驗結果計算，對于使用傳統方案治療的患者，療程治療結束后SVR率為65.1%（375/576），繼續接受治療后SVR率為73.8%（425/576），平均RNA檢測轉陰時間為1.31年。對于使用DAA治療的患者，療程治療結束后SVR率為97.4%（38/39），明顯高于使用傳統方案治療的患者，其中30.8%（12/39）的患者為先前接受傳統方案治療后RNA檢測始終呈陽性，后期改用DAA藥物治療后才實現SVR。接受DAA藥物治療的患者實現SVR的平均時間為2.65個月，明顯低于使用傳統方案治療的患者。

統計結果顯示，2014—2020年丙型肝炎患者年人均門診次數呈下降趨勢，年人均門診時間間隔呈上升趨勢。丙型肝炎患者人均門診就診次數從2014年的3.92次降低至2020年的1.86次，年人均門診時間間隔從23.18天增長為32.36天，見圖9和圖10。

圖9 丙型肝炎患者年人均就診次數圖

圖10 丙型肝炎患者年人均門診時間間隔

3 討論

3.1 醫保報銷政策對患者診療情況的影響

從趨勢變化上看，丙型肝炎門診就診人次和治療人次始終呈下降趨勢，與預期假設不符。一是由于本研究僅納入成都市一家樣本醫院數據，與成都市整體診療人數可能存在一定的偏差。二是由于在現有治療手段和醫療保障政策背景下，丙型肝炎患者數量逐漸減少，從而導致就診人數減少，反映出政策對消除丙型肝炎的積極作用。

從水平變化上看，成都市門診特病報銷政策實施后，門診就診人次和治療人次均發生瞬時增長。門診治療人次雖仍呈下降趨勢，但其降低速度明顯放緩，說明成都市醫保報銷政策能夠有效激勵丙型肝炎患者進行就醫治療，有利于提高丙型肝炎感染人群的診斷率和治療率。

3.2 醫保報銷政策對患者醫療費用的影響

門診特病報銷政策實施后，人均單次結算費用出現大幅增長，其中藥品費用占比最大，是導致門診費用增長的最重要因素。但短期費用并不能代表實際醫療負擔，本研究進一步分析政策實施前后的療程費用變化情況發現，在門診特病報銷政策下，丙型肝炎患者的自付療程費用和療程藥品費用并未發生明顯變化，一個療程的自付費用基本保持在2萬元以下，略低于其他研究團隊的相關結果[18]?？赡苁怯捎诒狙芯考{入的患者均為申請成都市門特的丙型肝炎患者，除藥品費用以外的其他檢查檢驗和診療費用的報銷比例較高。另外，2020年實施的單行支付政策進一步降低了DAA藥物價格，藥品單價降幅達到85%以上，丙型肝炎患者的經濟負擔明顯降低。

3.3 政策實施后DAA藥物的使用情況

從使用人數來看，成都市門診特病報銷政策和單行支付政策落地實施存在2～3個月的滯后，相關政策的落地和執行效率有待提高。2020年4月開始，DAA方案使用人數呈增長趨勢，說明國家以及成都市的丙型肝炎醫療保障政策對DAA方案的推廣和使用起到了促進作用。2020年9月后，DAA藥物使用人數略有減少，結合就診人次統計結果分析，原因可能是丙型肝炎患者的感染總人數和就診人數整體降低。

在治療方案方面，WHO丙型肝炎診療指南和我國丙型肝炎防治指南均優先推薦使用泛基因型方案進行治療[2,6]，在治療前無需檢測基因型，同時減少治療過程中的監測，相比基因型特異性方案更加便于使用和管理。索磷布韋維帕他韋是全球首個泛基因型DAA藥物，可用于治療全部6種基因型的丙型肝炎患者[6]。在治療效果方面，中國、泰國、越南、新加坡和馬來西亞等38個亞洲地區的一項三期臨床試驗證實了其具有較高的臨床療效和安全性[19]。歐洲肝臟研究學會指南、美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD）/美國感染病學會（Infectious Disease Society of America,IDSA）指南以及WHO指南均推薦索磷布韋維帕他韋作為一線治療方案[2,7,11]。2018年11月，成都市門診可報銷的DAA藥物范圍中，索磷布韋維帕他韋是唯一的泛基因型方案。2019年納入國家醫保目錄的DAA藥物中，該藥為唯一的非基因1b型可報銷的治療藥物?；诔啥际心橙揍t院數據庫的真實世界患者用藥情況研究結果也符合指南推薦以及相關醫保政策，使用索磷布韋維帕他韋的患者始終保持在較高比例，與國內其他DAA藥物使用相關研究的結果一致[20]。

樣本醫院使用基因型特異性方案的患者比例為62%，藥品價格也是影響藥物方案選擇的一個影響因素，由于基因型特異性方案的價格與泛基因型方案相比較低，因此仍然推薦用于臨床[6]。2019年12月后，患者用藥方案均集中在索磷布韋維帕他韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋三種藥品，原因是DAA藥物納入國家醫保目錄后，除醫保目錄內的三種藥品外，其他藥品不再予以報銷，因此醫院優先使用保障范圍內的藥品以減輕患者的自付費用，藥物方案選擇與國家醫保政策相一致。隨著未來納入報銷范圍的DAA藥物品種不斷擴大，臨床醫生應當根據患者基因型、疾病嚴重程度、治療史、藥品價格及報銷規則等因素選擇適宜的治療方案進行精準治療，進一步提升患者治療效果。

3.4 丙型肝炎患者治療效果分析

本研究計算得出，使用傳統干擾素方案的患者SVR率僅為65.2%，低于國內外DAA藥物治療方案相關研究和統計數據[1,21]（患者SVR率97.4%），與其他相關真實世界臨床研究結果和指南的統計數據基本一致[6,22]，進一步驗證了DAA藥物的有效性。在獲得治愈的患者中，使用DAA藥物的患者平均治療時間為2.65個月，僅為傳統干擾素平均治療時間的六分之一，患者所需的治療時間明顯減少，有利于提高其用藥依從性，提高丙型肝炎治療效率。因此，DAA藥物的上市和推廣對提高丙型肝炎的治療效果，實現消除丙型肝炎的目標會產生一定的積極作用。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性。首先，盡管成都是省會城市，人口眾多，但中國各城市的丙型肝炎醫療保險政策存在差異。為了更全面地了解丙型肝炎醫療保險政策的實施效果，有必要進行涉及更多城市或全國范圍的實證研究。此外，考慮到數據的可獲得性，直到2018年11月特殊病門診報銷政策實施后，本研究才將抗丙型肝炎藥物（DAA藥物）的使用納入數據。因此，政策實施前無法收集有關DAA藥物數量、比例和費用的數據。需要進一步擴大樣本規模，以評估特殊病門診報銷政策實施前后的效果。

4 建議

4.1 進一步推廣丙型肝炎醫療保障政策

本研究發現，成都市丙型肝炎醫療保障政策對于丙型肝炎的防治和減輕患者疾病負擔均產生了積極作用，在提高治療效果的同時能夠明顯降低患者醫療費用負擔。研究充分證明丙型肝炎醫保報銷政策對于丙型肝炎防治的價值，也說明成都市對DAA藥物實施的門診分類付費和單行支付方式是探索創新藥物醫保支付政策的正確方向。建議及時總結先進經驗，同時借鑒天津、浙江、江蘇等省市按人頭付費、結余留用、按病種付費和按門特、門慢報銷的方式，繼續優化丙型肝炎醫保報銷政策的內容和方式，并在其他統籌地區進行推廣。

4.2 進一步優化DAA藥物可及性保障

目前已有多種DAA藥物納入國家醫保目錄，但由于各省市人口情況、醫保管理水平和經濟發展情況不同，DAA藥物在各地的實際保障水平仍存在較大差距。建議國家醫保部門對DAA藥物的報銷方式、報銷比例、保障范圍等方面給予更加明確的指導和要求。例如，建立多層次醫療保障體系，完善“雙通道”管理機制，提高門診特病報銷水平，加強對定點醫療機構DAA藥物的配備、使用和支付等情況的監管，確保DAA藥物合理規范使用。各省市醫保部門可根據當地的醫?；鹎闆r和居民收入水平，因地制宜確定報銷比例和限額，進一步推動DAA藥物的全面落地。

4.3 加強丙型肝炎的篩查和診斷

從診療方面來看，丙型肝炎的門診特病報銷政策僅能夠從患者角度激勵其主動就醫治療，并未直接影響丙型肝炎的篩查和診斷。因此，需要疾防、衛健等部門共同推動丙型肝炎的預防、篩查和監測，出臺和落實配套政策，提高潛在丙型肝炎患者的診斷率，從而減少丙型肝炎的傳播和進展，更好地發揮門診特病報銷政策的優勢。