計算機掃描評分及血常規評估血液透析患者合并COVID-19的肺部表現

王 超，楊曉光

呼和浩特市第一醫院 影像科，內蒙古 呼和浩特 010000

呼和浩特2022年9月底爆發新型冠狀(新冠)病毒感染(severe acute respiratory syndrome corona-virus 2 infedion,SARS-CoV-2 infection; COVID-19)疫情,經基因組測序為中國首例奧密克戎(Omicron)BF.7變異株進化分支,感染者可有不同程度的發熱、持續性咳嗽,也可伴有頭痛、咽喉痛以及食欲減退等,有的感染者可無癥狀。有研究將新冠感染者與未感染者腎功進行對比[1],結果發現新冠感染者腎功降低風險與患尿毒癥風險明顯升高,并且新冠嚴重程度與腎臟損傷風險呈正相關,其中一些新冠感染者在隨訪期腎功下降速度要快于非新冠感染者。在一項對1.3萬多例新冠感染住院患者進行隊列研究中[2],17%新冠感染者發生急性腎損傷,5%的患者被確診為終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)需要進行長期血液透析。本文通過對ESRD患者接受血液透析的患者進行血常規及肺部影像分析,探究Omicron變異株對血液透析人群中的血常規影響,肺部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)影像特征及短期演變規律。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析 2022年 9月30日至 2023年9月30日呼和浩特市第一醫院204例新冠感染者作為研究對象,所有患者均參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》診療標準,并經過呼和浩特市新型冠狀病毒肺炎診治專家組確認后,認定新型冠狀病毒核酸檢測為陽性,以咳嗽、肌痛、鼻部癥狀起病,無肺氣腫、排除肺間質纖維化等其他肺疾病。其中89例患者確診ESRD并正在進行血液透析治療,作為血透組,其余115例患者作為對照組。血透組中34例和對照組中29例擁有入院當天、入院后5～6 d及10～12 d完整肺部CT影像學資料。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢測:采集上呼吸道(咽拭子、鼻拭子)標本,并在24 h內進行新冠病毒核酸檢測,同時入院時檢測血常規。

1.2.2 胸部檢查:采用聯影UCT760 64排CT掃描儀進行胸部平掃。CT檢查方法:患者深吸氣后屏氣掃描,掃描范圍從肺尖部到肺底肋下緣水平。掃描參數:管電壓120 kV,管電流200 mAs,螺距 1.0,X線 管旋轉時間0.6 s(1.5 mm重建層厚,1.0 mm層間距)。

1.2.3 胸部CT圖像評價:由2名具有豐富工作經驗的副高級以上職稱的診斷醫師進行單獨閱片并協商后達成一致結果。評估內容包括:1)對血透組中34例及對照組中29例,分別觀察患者入院當天、5～6 d及10～12 d肺部CT影像資料,并對演變過程進行評估。評估包括進展、吸收和變化不著(病變范圍增大、密度增高評估為進展,范圍縮小或密度變淡、消失評估為吸收,肉眼無明顯變化評估為變化不著);2)對全部患者進行胸部CT評分[3]:計算每個肺葉實質受累程度,評估如下:肺部表現陰性者記為0分;磨玻璃影累及范圍<5%記為1分;累及范圍6%～25%記為2分;累及范圍 26%～50%記為3分;累及范圍51%～75%記為4分; 累及范圍>75%記為5分。最后5個肺葉得分相加,伴有肺部實變加1分,出現纖維化加1分,胸腔積液加1分,依次累計得分。肺部CT無受累記為陰性0分。

1.3 統計學分析

統計軟件用SPSS 27,符合正態分布用t檢驗,不符合用非參數檢驗。多組間比較用Kruskal-Wallis檢驗。

2 結果

2.1 基本資料分析

本次研究對象血透組為62(48,81)歲,最大年齡93歲,最小年齡22歲,男性51例(57.3%);對照組年齡68(54,83)歲,最大年齡91歲,最小年齡28歲,男性61例(53.0%)。兩組之間年齡、性別差異均無統計學意義。

2.2 血透組與對照組首次血常規各指標及首次胸部CT評分比較

血透組單核細胞比例、中性粒細胞比例、中性粒細胞/淋巴細胞比值及首次檢查胸部CT評分均高于對照組,而白細胞、淋巴細胞及淋巴細胞百分數均低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 對照組與血透組各因素分析Table 1 Analysis of factors in control group and hemodialysis group(%)

2.3 胸部首次CT影像及短期復查變化特點

89例血透組中,首次肺部CT表現陽性者44例(49%)。對其中34例有完整復查影像資料病例進行分析,年齡61(48,71)歲,男性19例(56%),5～6 d復查19例(56%)有進展,15例(44%)變化不明顯,10～12 d復查13例(38%)有進展,4例(12%)有吸收,17例(50%)變化不明顯。

115例對照組中,首次肺部CT表現陽性者41例(35%)。對其中29例有完整復查影像資料病例進行分析,年齡68(53,72)歲,男性15例(52%),5～6 d復查23例(79%)有進展,6例(21%)變化不明顯,10～12 d復查4例(14%)有進展,18例(62%)有吸收,7例(24%)變化不明顯(圖1,2)。

A-C.a 70-year-old female hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; A.there were patchy ground-glass density shadows in the lower lobes of both lungs;B.the ground-glass density shadow progressed to consolidation at 5-6 days; C.resorption was showed in both lungs at 10-12 days, with residual cords in the right lung; D-F.a 62-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; D.the first examination of the lung was negative; E.light patchy ground glass was showed in the middle field of the right lung and the lower lobe of the left lung at 5-6 day; F.the ground glass shadow was enlargement and part of the consolidation at 10-12 days.

A-C: a 70-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; A.ground-glass density shadow in the lower lobe of the right lung, and a small right pleural effusion; B.at 5-6 days, the ground-glass density faded, the right pleural effusion increased, and the bronchial wall thickened as indicated by the arrow; C.ground glass density was further absorption at 10-12 days; D-F: a 79-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; D.there were light patchy ground-glass density shadows in the anterior basal segment of the lower lobe of the right lung; E.the ground glass density of the lower lobes of both lungs increased at 5-6 day compared with the first time; F.the ground-glass density shadow progressed to consolidation at 10-12 days.

2.4 短期胸部CT評分變化特點

血透組在5～6 d復查胸部CT評分(中位數9,四分位數間距6)大于首次胸部CT評分(中位數5,四分位數間距9),P<0.05;對照組5～6 d復查胸部CT評分(中位數6,四分位間距3)高于首次胸部CT評分(中位數2,四分位數間距3),P<0.01;血透組在10～12 d復查胸部CT評分(中位數12,四分位數間距9)高于對照組(中位數5,四分位數間距4)(P<0.01)(圖3)。

#P<0.01 compared with control group (0 day); *P<0.05 compared with hemodialysis group (0 day); △P<0.01 compared with control group (10-12 days).

3 討論

血透患者在維持血液透析過程中,往往處于一種慢性炎性反應狀態,而中性粒細胞作為吞噬細胞的一種,參與免疫反應調節機制及機體復雜的炎性反應[4],而在機體炎性反應狀態下,會導致大量淋巴細胞凋亡,從而產生低淋巴細胞血癥,這時機體會產生大量的炎性介質,如IL-6、 TNF-α。中性粒細胞升高和淋巴細胞水平降低組合在預測腎功能損傷及感染程度比單獨的中性粒細胞計數或淋巴細胞計數更好[5]。在一項重癥監護病房(intensive care unit,ICU)患者的隊列研究中,透析患者合并新型冠狀病毒感染的病死率與健康人群不同,透析人群中猝死、心律失常和膿毒性休克的患病率較高,感染程度較重[6],這與本文研究結果一致。

有研究表明新冠病毒肺炎從發病到進展的平均時間為(7±2)d,從進展到恢復的平均時間為(16±7)d[7], 這與本研究對照組的結果基本一致,但血透組的感染恢復時間明顯延遲,并且在10～12 d存在進展可能。這可能與維持性血液透析患者腎功能下降,導致肌酐、尿素氮等多種毒素在體內蓄積有關,如果患者透析不充分,大量毒素得不到及時清除,肺毛細血管基底膜成分將遭到毒素破壞,毛細血管網通透性增高,肺泡及肺泡周圍會有大量液體滲出,造成肺泡水腫[8],肺部CT早期表現為磨玻璃密度影,隨著肺泡內纖維黏液樣滲出物進一步形成,修復欠佳的肺組織會表現為膨脹不全,有時也會伴有胸腔積液,這與本次研究觀察到的肺部CT征象一致,所以在本文在CT評分時也將肺部后期的這些特征變化作為評分的標準。

本研究雖然主要是針對奧密克戎變異株感染的研究,但部分患者會有多個病原體的混合感染,這些病原體會影響血常規結果以及CT影像表現,也會對實驗結果造成一定干擾,這也是本次研究的局限性。