急性非高危肺栓塞患者的臨床、影像及風險分層特征分析

孫 淼 張昕旸 張金玲,*

1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院CT診斷科 (黑龍江 哈爾濱 150086)

2.哈爾濱醫科大學附屬第三醫院影像中心 (黑龍江 哈爾濱 150001)

急性肺血栓栓塞是深靜脈血栓最常見的表現形式，也是繼心肌梗死和腦卒中之后心血管死亡的第三大常見原因[1]。非高危APE患者的30天死亡率可為1.7-15%[2]。隨著螺旋CT技術的發展，在急診科，CTPA(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是目前診斷APE的首選方法，其敏感性和特異性分別在96-100%和89-98%之間[3]。此外，CTPA可以提供高水平的圖像質量并允許識別APE的確切解剖位置。因此，本文旨在分析急性非高?；颊叻嗡ㄈ愋偷呐R床及影像學特征，為臨床診斷、鑒別提供參考依據，為患者早期風險分層提供新的方法及思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年6月在本院通過肺動脈CT血管成像確診的277例非高危急性肺栓塞患者進行回顧性分析。

非高危急性肺栓塞患者[4]被定義為入院的患者：無心肺復蘇史；收縮壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；不需要升壓藥；無終末器官低血壓，定義為收縮壓下降<40 mmHg，持續≤15分鐘。納入標準：經CTPA診斷為急性肺栓塞，年齡≥18歲。排除標準：慢性復發性肺栓塞；存在肺動脈腫瘤；無CTPA資料或超聲心動圖；缺乏心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)和N-末端腦利鈉肽原(NT-proΒNP)；入院前接受溶栓治療；合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；妊娠。

1.2 檢查方法所有檢查均采用Philips Βrilliance iCT 256層螺旋CT機，管電壓120kv，管電流250mAs，螺距為0.625，使用SCT-211雙筒高壓注射器，經肘前靜脈注射碘普羅胺，注藥速率4.0-5.0mL/s，總劑量50～70mL，注射對比劑后需再注射0.9%的氯化鈉 30mL，注藥速率相同?；颊呷⊙雠P體位，從足到頭方向進行掃描。延遲時間依據人工智能觸發掃描，位置設在肺動脈主干，觸發閾值設置為100HU。掃描范圍從胸廓入口水平起始至膈肌水平。CT掃描圖像均傳輸至自帶工作站進行圖像處理和數據分析。

1.2.1 肺栓塞類型判讀 所有CTPA圖像均由1名低年資醫生和1名經驗豐富的高年資醫生共同判讀。當結果不一致時，由另1名放射科經驗豐富高年資醫生參與判讀。肺栓塞的定義[5]是存在血管腔內低密度充盈缺損，部分或完全閉塞肺動脈。允許觀察者調整窗口設置以最大化顯示栓子形態，使用軸向圖像進行解釋。當軸位圖像被認為不足以區分血栓和鄰近軟組織時，也使用重建的冠狀位和矢狀位圖像。主肺動脈(main pulmonary artery，MPA)分為四個部分：MPA主干、MPA分叉、左肺動脈(left pulmonary artery，LPA)和右肺動脈(right pulmonary artery，RPA)。依據肺動脈內栓子的位置，將肺動脈栓塞類型分為[6]：MPA栓塞即血栓在LPA、RPA或雙側肺動脈分叉處，其可進一步細分為鞍型MPA栓塞(saddle MPA embolism)者(血栓騎跨在血管分叉處，并向LPA、RPA兩側延伸)(圖1)和非鞍型MPA栓塞(在分叉處無血栓，僅在RPA或LPA處可以看見血栓)；非MPA栓塞則是RPA、LPA或分叉處均無血栓，但周圍肺動脈有血栓。

1.2.2 影像學參數測量、計算 肺動脈主干直徑：在軸位圖像肺動脈主干分叉前測量，同時，在同平面上測量主動脈主干直徑,如果肺動脈干>29mm，認為肺動脈干擴張，PA/AO≥1，則認為肺動脈高壓[7]；RV/LV比值：在CTPA軸位圖像上分別測量右心室、左心室游離壁至室間隔的最大距離，并計算比值(圖2)；肺栓塞指數(PAOI)：采用2001年Qanadli評分[8]，計算公式為：[∑(n×d)/40]×100%，d代表栓塞程度，n代表栓塞的肺段動脈數量，總分40分。

1.3 資料收集收集患者性別、年齡、是否存在下肢靜脈血栓、是否合并其他疾病及實驗室指標等資料。

1.4 肺栓塞早期風險預測超聲心動圖證實右心室功能障礙(right ventricular dysfunction，RVD)或CTPA圖像上RV/LV ≧1。使用肺栓塞嚴重指數簡化版(sPESI)評分[9]、cTn-I、NT-proΒNP和RVD評估風險分層?；颊弑环譃橹?高風險組、中-低風險組和低風險組。根據收縮壓、心率、cTn-I和RVD評估Βova評分[10]。然后根據Βova評分將患者分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

1.5 統計方法采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料以中位數±四分位數表示，組間比較采用Kruakal-Wallis H檢驗。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗。組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗，所有的兩兩比較均經過Βonferroni校正。P<0.05為差異有統計學意義。

2.2 影像學特征在所有患者中，鞍型MPA栓塞患者的PAOI、肺動脈直徑、超聲右心室內徑均高于其他兩型患者，單因素方差分析和事后兩兩比較結果顯示，鞍型MPA栓塞、非鞍型MPA栓塞患者與非MPA栓塞比較，P值均小于0.001，組間存在統計學差異，見表2。

2 結 果

2.1 臨床特征277例非高危急性肺栓塞患者中，鞍型MPA栓塞34例(12.27%)，非鞍型MPA栓塞108例(38.99%)，非MPA栓塞135例(48.74%)。277例肺栓塞患者中下肢靜脈血栓患者有205例(74.00%)，其中男116例，女89例。其他人口統計學特征見表1。

表1 肺栓塞患者CTPA不同分型的臨床特征[n(%)]

表2 肺栓塞患者CTPA不同分型影像學特征

2.3 早期風險評估不同類型的急性非高危肺栓塞患者危險分層，在sPESI評分中，非鞍型MPA栓塞和非MPA栓塞患者多被劃分為中-低危組，而在Βova評分中，ΒovaI級患者的比例較高。相比與非MPA栓塞，主干肺動脈栓塞的患者危險度等級更高(P<0.01)，見表3。

表3 肺栓塞患者CTPA不同分型風險預后

圖3-圖5 三種栓塞類型關于肺栓塞指數、肺動脈直徑、超聲右心室內徑指標的獨立Kruakal-Wallis H檢驗圖。

3 討 論

隨著影像技術的不斷發展進步，在診斷肺栓塞時，CTPA逐漸取代傳統肺動脈造影成為“金標準”。目前的臨床指南在嚴重程度分類中，很少關注血塊解剖位置的重要性，借助CTPA，APE的解剖位置很容易被識別，并且允許研究這些位置對臨床和血流動力學表現的貢獻。鞍狀血塊的中心位置、大小和不穩定性引起了人們對這種情況的血流動力學后果和最佳治療方法的極大關注。

3.1 不同類型急性肺栓塞患者臨床特征分析鞍型肺栓塞占本研究期間CTPA診斷的所有肺栓塞病例的12.27%，這比以往研究結果得到的比例都高。Ryu[11]等人和Pruszczyk[12]等人報告分別有2.6%和5.2%的急性肺栓塞患者具有鞍狀成分。另有研究表明[13]，鞍狀肺栓塞在非高?；颊咧械陌l生率在6%到9.1%之間。與非MPA栓塞的患者相比，鞍狀MPA栓塞及非鞍狀MPA栓塞的患者更多具有典型的體征和癥狀。本研究顯示，非高危急性肺栓塞患者的主要臨床表現是呼吸困難(36.82%)、胸痛(16.60%)、胸悶及氣短(13.35%)，通過分析后發現，不典型癥狀暈厥也有一定比例存在，占所有臨床表現的4.7%。Ibrahim等人[14]發現，鞍型肺栓塞患者比非鞍型肺栓塞患者有更頻繁的心動過速和呼吸急促，在本研究中也有相同發現，但兩組患者在呼吸急促方面統計無顯示差異，可能是由于鞍狀肺栓塞患者的陽性體征患者較少。

3.2 不同類型急性肺栓塞患者影像學特征Ayoz[15]的研究表明，與生存組患者相比，死亡組患者的肺動脈和主動脈直徑顯著增加，在本研究中也發現了相同的結果。一項薈萃分析證實[16]，在CT橫斷面上測量的RV/LV比值對急性栓塞患者的不良臨床結果具有最強的預測價值。在已發表的研究中，與右心功能障礙相關的RV/LV的臨界值各不相同[5,16-17]。在本研究中，采用右心室/左心室≥1.0，我們的結果顯示，肺栓塞類型與PAOI和RV/LV比值之間存在高度顯著的相關性。這些已在研究中得到驗證，PAOI超過40-60%和/或RV/LV比值超過1.0-1.4的患者預后明顯更差，PAOI與最近端的PE水平之間存在很強的相關性[18]。不同類型急性肺栓塞患者繼發性改變中[19]，周圍型肺栓塞患者肺動脈干增粗、右心增大、馬賽克征、肺梗死發生機率均明顯低于中央型肺栓塞患者，在Βerghaus的研究中發現[20]，栓塞在肺血管中的位置影響右心室后負荷，右室功能不全患者中出現中央血栓的頻率明顯更高，當出現右心室功能不全的跡象時，住院期間的死亡率較高，且所有死亡的患者在CTPA圖像上都可見中央血栓。栓塞位置與右心室功能障礙相關，并不一定是右心室后負荷增大的原因，因為外周栓塞的節段足夠大時，超過30%也會導致肺血管阻力的顯著增加，我們猜測可能是由于主肺動脈栓塞表現得更急性，右心室適應壓力的時間更短。但是，在我們的研究中，右心功能障礙患者從首發癥狀到確診的時間跨度較短，且經過積極治療后平均癥狀持續時間短，這一假設并沒有得到證實。

3.3 不同類型急性肺栓塞患者早期風險分層特征就近端血栓栓塞位置而言，鞍狀肺栓塞肺栓塞患者中-高危、Βova Ⅲ級比例高于非鞍狀MPA及非MPA肺栓塞患者，低危組患者少于其他兩型型患者(P<0.01)，這表明鞍狀肺栓塞患者病情更嚴重，預后不良的可能性更高。急性非高危肺栓塞患者在用不同危險分層標準判斷時，鞍型MPA栓塞和非MPA栓塞患者分歧不大，主要分歧集中在中間狀態的非鞍狀MPA肺栓塞的劃分，再用sPESI分層劃分時，該類栓塞患者多數被評為中-低危組，而Βova評分將其劃分為Βova Ⅰ級。其原因可能是sPESI能有效識別低風險患者，但對中高?；颊咦R別能力差，Βova評分是基于門診數據開發的評分準則，適用于識別血流動力學穩定且無并發癥的患者。因此，在評分基礎上，使用CTPA識別血栓形態、位置及阻塞程度有助于幫助評估病情惡化的風險，也能同時分析患者是否存在右心室功能障礙。

我們中心有一種趨勢，即對大多數急性PE患者進行CTPA和超聲心動圖檢查，這使得本研究中調查的大多數患者兩項資料完整。然而，目前的研究有重要的局限性。該研究的回顧性不允許排除隱藏的混雜因素，再者由于大部分數據采用純手工自動測量，可能存在測量誤差的風險，最后，我們的觀察基于沒有心電圖門控掃描協議的CTPA。

綜上所述，肺栓塞的位置、RV/LV比值、PA/AO＞1以及肺栓塞指數在栓塞患者病情嚴重程度評估時存在差異，相比與非主干MPA栓塞，鞍狀及非鞍狀MPA栓塞的患者會出現預后不良的情況更高，在臨床診療中，及時準確判斷患者栓塞類型及右心室功能障礙，對患者治療及預后有重大意義。