肝臟局灶性結節增生動態增強MRI征象與病灶大小的關系

劉 佳 徐鵬舉 張 珍

1.日照市人民醫院磁共振室 (山東 日照 276800)

2.復旦大學附屬中山醫院放射科 (上海 200032)

肝臟局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是繼肝血管瘤之后第二位好發的良性腫瘤樣病變，發病率約0.9%[1]，絕大多數患者發病時無癥狀，極少惡變，一般不需要處理，因此術前診斷尤其重要。隨著影像學技術的發展，尤其是肝膽特異性造影劑的應用，FNH診斷準確性可達90%或以上[2]，但考慮到檢查費昂貴，一般不作為首選方法。本研究以手術病理證實的FNH患者為樣本，回顧分析FNH的動態增強MRI表現，旨在分析輪輻征在FNH的診斷價值，旨在提高FNH的術前診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年8月至2021年8月復旦大學中山醫院經手術病理證實的肝臟FNH，排除合并慢性肝炎及其他肝腫瘤病史患者，共收集260例患者306個病灶納入標準，其中男116例，女144例，年齡16～70歲，平均年齡(33.85±11.13)歲。226例FNH為單發，34例為多發，選擇最大長徑作為觀察對象。

1.2 檢查方法采用Siemens 3.0T MR或聯影3.0T MR，層厚5mm，層間距5mm，腹部線圈，仰臥位，雙手置于身體兩側，憋氣掃描及呼吸觸發掃描；掃描序列包括常規T1加權成像(T1WI)同反相位成像，T2加權成像-脂肪抑制(T2WI·FS)，彌散加權成像(DWI)，掃描方位包括橫斷面掃描及冠狀面掃描。MR平掃后行動態增強掃描，造影劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.2mmol/kg，經肘前靜脈注射，注射速度2mL/s。分別于注射磁共振造影劑后25～30s、70～90、180s囑患者屏氣，進行三期掃描。

1.3 圖像分析由2名主治或主治以上放射科醫生在明確病理結果的前提下，共同對入選的MRI資料進行觀察分析。主要分析病灶信號、強化方式、有無假包膜、瘢痕以及供血動脈，將FNH在MRI動脈期表現為細小動脈沿著纖維間隔從中心向周圍輻射這種特殊征象，稱為輪輻征，針對輪輻征由兩名放射科醫生進行了四級評分，1級，無中央瘢痕、供血動脈及輪輻樣強化，記為0分；2級，可見中央瘢痕、輪輻樣強化或供血動脈中的任意一項，記為1分，3級，滿足上述條件的任意兩項，記為2分，4級，明確顯示中央瘢痕和輪輻樣強化，同時周圍見供血動脈，記為3分(圖1-3)。

圖1-圖3 輪輻征評分；圖1 女27歲，肝左葉FNH，顯示病灶由中央向四周輪輻樣強化(箭頭)，輪輻征評分1分。圖2 男，25歲，肝右葉FNH，病灶中央內見瘢痕，動 脈期未見強化，周邊見迂曲血管(箭頭)，輪輻征評分2分。圖3 男 21歲，肝右葉FNH，中央瘢痕內見供血動脈輪輻樣強化(箭頭)，病灶周邊見增粗供血動 脈，輪輻征3分。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差表示。計數資料采用例(百分比)[n(%)]表示，分析采用卡方檢驗，若交叉表格出現計數＜5則取Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般檢查情況306枚FNH測量病灶長徑范圍0.5～14.8cm，平均長徑為4.4±2.6cm，按長徑大小分三組，其中≤2.0cm組50枚,平均1.4±0.4cm，長徑2.0～5.0cm組143枚，平均3.3±0.8cm；長徑＞5.0cm組113枚，平均7.2±1.9cm。

2.2 MRI平掃及增強表現306例FNH病灶，檢測到中央瘢痕170例，有假包膜62例(圖4)，174例可見輪輻征，有19例病變周圍見供血動脈。

圖4A-圖4E 男27歲，MRI平掃及增強圖像，圖4A 肝左葉病灶抑脂T2WI像呈稍高信號，中心瘢痕呈更高信號；圖4B T1WI像病灶呈等信號，瘢痕呈低信號；圖C動脈期 病灶明顯強化，中央瘢痕未見強化；圖4D 門脈期病灶持續強化，瘢痕逐漸強化，周邊見假包膜；圖4E 延遲期病灶呈等信號，瘢痕呈放射狀強化，假 包膜仍見顯示。

本組研究FNH在MRI動脈期均表現高于肝實質明顯強化，185例FNH強化方式表現為快進慢出，快進同出有111例，快進快出有10例。FNH的MRI表現在不同大小分布見表1，幾種表現在3組之間兩兩對比結果見表2。

表1 FNH的MRI征象在不同組別中的分布[n(%)]

表2 3組間4種MRI影像特征兩兩比較

由表1 可見，不同大小FNH 強化方式在≤2.0 cm 組和2.0～5.0cm組間P值＞0.05，認為兩組間的分布無統計學差異，假包膜、瘢痕、供血動脈及輪輻征的在不同大小FNH分組中差異有統計學意義。

2.3 FNH的輪輻征評分306個FNH病灶表現為輪輻征有175例(33.3%)，長徑5.56±2.32cm，無輪輻征有131例(42.8%)，長徑2.97±2.05cm，輪輻征表現為3分的18例(5.8%)，平均大小約7.36±2.68cm，評分為2分的84例(27.5%)，平均大小約5.73±2.06cm，評分為1分的84例(27.5%)，平均大小約4.88±2.36cm。

3 討 論

肝臟局灶性結節增生(FNH)是一種由正常肝細胞、變異的厚壁血管、增生的膽管及浸潤的炎性細胞構成腫瘤樣病變，好發于2050歲女性，本研究男女比例4：5，性別無明顯差異。大多數FNH結節無癥狀且穩定，一般只需影像隨訪觀察。

3.1 MRI平掃及強化特點FNH多單發，形態以類圓形多見，分葉狀病灶長徑多大于5.0cm，信號常表現不均勻，本組FNH T1WI以等或低信號為主，T2WI呈等或稍高信號，均無囊變及壞死，辜等[3]報道的FNH在T1正反相位上可出現信號減低，本研究中7個FNH病灶含有脂肪變性(3例合并脂肪肝)，病理結果與影像表現相符，考慮可能周圍肝臟脂肪變性深入FNH病灶。本組病灶增強動脈期均呈高于肝實質明顯強化，強化方式以快進慢出和快進同出為主，有10個FNH病灶表現為快進快出，＞5.0cm的FNH多見，考慮與腫塊較大、營養供給不足有關，此種強化方式與肝臟惡性腫瘤表現有重疊，行Gd-EOΒ-DTPA增強MRI檢查，肝膽期FNH表現為等或高信號[4]，有助于鑒別診斷，針對≤5.0cmFNH，也可通過MSCT不同能量水平下噪聲比值、病灶與周圍肝組織碘濃度來鑒別[11]。

3.2 中央瘢痕中央瘢痕被認為是FNH的典型征象，動態增強可以提高MRI平掃不易發現的細小瘢痕的顯示率。文獻報道MRI對于FNH的瘢痕檢出率接近61%，高于超聲與CT檢查，多出現在3cm以上病灶，小于3cm病灶少見[5]，本組研究有瘢痕的FNH占56%，且有瘢痕FNH平均長徑大于無瘢痕FNH，這與廖等[6]研究結果一致，本組研究三組病灶FNH瘢痕檢出率分別為5.9%、51.7%及82.3%，反映病灶大小與瘢痕的檢出率呈正相關，MRI對于中央瘢痕的檢測具有較高敏感性。

3.3 輪輻征在超聲造影上，輪輻征指的供血動脈由中央向周圍輻射，類似于一個“輻條輪”[7]，組織學上，這種外觀與中央星狀瘢痕有關，瘢痕內常包含一條或多個厚壁動脈，在直徑大于3cm[8]的病變中更常見。有研究顯示輪輻征診斷FNH的敏感性、特異性、準確性分別為70%、94.98%、91.11%[9]，說明輪輻征對于FNH 的診斷具有較高的特異性及診斷價值。本組研究FNH增強MRI輪輻征檢出率為33.3%，在＞2.0cm的FNH占68%，檢測到有輪輻征的FNH最小病灶長徑為1.6cm，體現了MRI對于輪輻征的檢測是比較敏感的。朱等[9]研究發現增強CT輪輻征檢出率為70%，超聲造影輪輻征檢出率為23.5%～77.4%[10]，本研究結果低于CT及超聲，分析原因是輪輻征主要是觀察動脈早期腫瘤內部離心樣血流變化，MRI采取定幀掃描，采集圖像在動脈晚期，而動脈晚期輪輻征較早期顯影淺淡，較小病灶FNH動脈分支細小不易顯示。

3.4 假包膜及供血動脈FNH病理上無真正的包膜，但部分MRI增強延遲期周圍見線條樣強化，被認為假包膜，一般認為與腫塊膨脹性生長，壓迫周圍正常肝實質及周圍血管有關，且病灶體積越大，假包膜出現的概率越高[6]。本組62例出現假包膜，＞2.0cm病灶檢出率為23.8%，≤2.0cm病灶假包膜檢出率為2%，反映假包膜的檢出與病灶大小有關，與文獻相符。除了上述征象，FNH周邊還可見增粗、迂曲的供血動脈，本組19例FNH發現供血動脈，幾乎都位于＞5.0cm病灶，分析可能原因是病變體積越大，為了滿足更大病灶的血供，供血動脈增粗從而顯示出來，認為供血動脈這一征象對于＞5.0cm病變FNH的診斷具有提示作用。

綜上所述，動態增強MRI對FNH中央瘢痕、假包膜、供血動脈及輪輻征的顯示與病灶大小呈正相關，輪輻征、假包膜及供血動脈更容易出現在大于5.0cm的FNH病灶，對于無瘢痕的富血供局灶增生樣病變，觀察輪輻樣強化、病灶內或周圍有無供血動脈以及MRI強化方式的變化，有助于FNH的診斷。

本研究的不足之處在于：第一，作為回顧性分析，檢查儀器的客觀因素難以統一，圖像評價受主觀因素影響，可能影響對于典型征象的評價；第二，僅納入動態增強MRI檢查，檢查方法單一，對于輪輻征在診斷FNH特異性及敏感性方面有待補充。