基于篩查平臺對腸息肉鏡下切除術后人群的“醫院-社區”聯動管理干預效果評價

鐘 燕，許燕鴻，鐘春霞，魏清風，夏 葉，馬 盈，黃 蕾，牛瑞祥

（1. 江西省腫瘤醫院，江西 南昌 330029；2. 贛州市人民醫院；3. 贛州市腫瘤醫院，江西 贛州 341000；4. 南昌健康職業技術學院；5. 南昌大學第二附屬醫院；6. 南昌大學護理學院，江西 南昌 330000）

2020 年全球癌癥負擔最新數據顯示，全球結直腸癌（Colorectal cancer，CRC）發病率和死亡率均位居前列［1］，我國CRC 已超過胃癌成為第二位發病癌癥［2］，呈逐年上升趨勢［3］，其防治已成為重大公共衛生問題。腸息肉是CRC 的前期病變，90%～95%以上的CRC是從腸息肉轉變而來［4］。飲食、生活方式、家族史等是腸息肉發病的危險因素［5］。結腸鏡下息肉切除術是有效治療方式，安全且并發癥較少，但復發率較高且復診依從率較低［6］。劉娜等［7］發現，7年內總體復發率達58.6%，高風險人群復發率可達60.1%～80.7%，而隨訪10 年癌變率為1.5%～10.1%［8］。且主要為日常不良的生活方式和行為所致［9］。因此對腸息肉鏡下切除術后人群進行健康管理，是防治CRC 的關鍵。信息-動機-行為技巧模型（Information-motivation-behavioral skills model，IMB技巧模型）包含信息、動機和行為技巧三個因素，目前已廣泛用于各種慢性病患者健康信念和健康行為的改善［10］?！俺鞘邪┌Y早診早治項目”自2012年起納入國家重大公共衛生專項，針對五大類城市高發癌癥（包含CRC）進行評估篩查與隨訪管理，對癌癥防治具有重要意義［11］。因此，本研究依托“城市癌癥早診早治項目”篩查平臺，在前期構建的“醫院-社區”聯動管理模式［12］指導下，基于IMB 技巧模型，對腸息肉鏡下切除術后居民進行健康管理干預，評價其在促進居民結腸鏡復查依從性、降低腸息肉復發率、改善居民體質量指數（BMI）和腰圍水平、提高其結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從南昌市8 個行政區97 個社區中經“城市癌癥早診早治項目”評估模型中評估為結直腸癌高風險人群，并在江西省腫瘤醫院經結腸鏡檢查+病理診斷為腸息肉，且已完成腸息肉內鏡下切除術的居民中隨機抽取。

納入標準：①戶籍為南昌市常住居民，年齡45～74 周歲；②結腸鏡下切除并證實為腸息肉者；③無嚴重器官功能障礙和精神疾病者；④知情并同意參加本研究。

排除標準：①已確診惡性腫瘤，或合并炎癥性腸病及其他需要住院治療的疾病者；②既往曾患腦卒中、心肌梗死等疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④入選本研究前3個月內參與其他研究試驗者。

本研究為類試驗研究設計，采用隨機對照研究，以腸息肉復發率為計算樣本量的結局指標，采用樣本量計算公式：

本研究共招募1 200 例腸息肉鏡下切除術后居民，采用整群隨機抽樣方法抽取對照組和干預組各600 例，并調查居民的性別、出生年月、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、疾病史/既往史/家族史和行為生活方式等一般資料。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組實施常規健康管理 ⑴健康管理內容：①醫院發放由腫瘤防治領域專家共同編寫的結直腸癌防治知識手冊（科普版），行健康教育并告知居民復查間隔時間；②社區衛生服務中心張貼結直腸癌防治知識宣傳欄。

⑵健康管理頻率：面對面宣教1次（知情同意參加本研究當日）。

⑶健康隨訪：①每半年隨訪1 次健康相關指標（BMI、腰圍）；②社區衛生服務中心工作人員在微信群里或電話通知居民每6～12 個月進行1 次結腸鏡復查，共隨訪2年；③干預前（T0）、干預結束后1個月（T1）及隨訪2年后（T2）調查居民結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平。

1.2.2 干預組實施“醫院-社區”聯動健康管理 在常規健康管理基礎上，邀請從事腫瘤防治、慢性病管理、護理教育的5 名專家通過專家會議法構建了基于IMB 技巧模型實施線上和線下“醫院-社區”聯動健康管理方案。見表1。

表1 “醫院-社區”聯動健康管理干預內容

1.3 評價指標

1.3.1 主要結局指標 腸息肉復發率=［（結腸鏡復查確診腸息肉+結直腸癌前病變+結直腸癌變人數）/實際復查人數］×100%。

1.3.2 次要結局指標 ①結腸鏡復查依從率=（實際復查人數/目標人群數）×100%。

②結直腸癌防治知識知曉率=（結直腸癌防治知識實際得分/應得分）×100%，采用結直腸癌防治知識調查問卷測量。此問卷由研究者本人在查閱大量文獻和專家函詢的基礎上自行設計，共19個條目，采用Likert 5 級評分法，均為正向評分，總分為19～95 分，得分越高，代表結直腸癌防治知識水平越高。經測試，問卷總體Cronbach′sα為0.939，重測信度系數為0.747，具有良好的信效度［13］。

③健康行為水平得分：本研究采用的是由曹文君等［14］研制的健康促進生活方式量表中文修訂版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ revise，簡稱 HPLP-Ⅱ R）對健康行為水平進行測定。量表包括40 個條目，采用Likert 4 級評分法，均為正向評分?？偡?0～160分，得分越高，代表健康行為水平越高。量表具有良好的信效度，適用于中國人群的健康行為水平測定。

④健康指標（BMI和腰圍）情況。

1.4 統計學處理 數據使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用兩因素重復測量方差分析；計數資料以n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。所有統計學檢驗為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社區居民一般資料比較 干預過程中失訪170 例，其中對照組91 例和干預組79 例，包括61 例工作變遷導致遷居，47 例中斷聯系，62 例不愿意繼續參加研究。故最終對照組納入509 例，干預組納入521 例。2 組居民一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 社區居民一般資料比較/n(%)

2.2 社區居民結腸鏡復查及腸息肉復發情況 干預5 個月后對2 組社區居民進行為期2 年的結腸鏡隨訪復查發現，2組共1 030例完成隨訪，491例按時復查，其中192例息肉復發，總體結腸鏡復查依從率為47.67%，腸息肉復發率為39.10%；干預組共521 例完成隨訪，308 例按時復查，結腸鏡復查依從率為59.12%，其中105 例息肉復發，腸息肉復發率為34.09%；對照組共509例完成隨訪，183例按時復查，結腸鏡復查依從率為35.95%，其中87 例息肉復發，腸息肉復發率為47.54%。2 組居民復查依從率和腸息肉復發情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 社區居民結腸鏡復查依從情況及腸息肉復發情況比較/n

2.3 社區居民不同時間點結直腸癌防治知識知曉率及健康行為水平得分比較 對2組居民結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平進行兩因素重復測量方差分析結果顯示，干預前后2 組居民各時間點的結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平得分不同，差異均有統計學意義（F時間=194.515，P＜0.001；F時間=308.512，P＜0.001）；組別因素與時間之間存在交互作用（F交互=142.679，P＜0.001；F交互=238.079，P＜0.001），即在3 次測量時間節點中，2 組居民結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平隨時間變化幅度不同；干預組與對照組的結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平差異均有統計學意義（F組間=219.054，P＜0.001；F組間=380.732，P＜0.001），說明“醫院-社區”聯動健康管理干預對提高結直腸癌防治知識水平和促進其健康行為具有積極意義。見表4。

表4 社區居民不同時間點評價指標情況比較/±s

表4 社區居民不同時間點評價指標情況比較/±s

注：①P＜0.001；②P＜0.05。

組別對照組干預組n F時間F交互F組間509 521 194.515①142.679①219.054①t P組別T1 67.33±9.06 78.15±8.91-19.315＜0.001 T2 66.33±8.69 73.39±8.75-12.990＜0.001 n F時間F交互F組間對照組干預組509 521 308.512①238.079①380.732①t P組別T1 89.84±19.61 119.29±18.59-24.733＜0.001 T2 87.61±18.14 107.20±18.10-17.351＜0.001 n F時間F交互F組間對照組干預組509 521 100.641①116.067①4.398②t P組別結直腸癌防治知識知曉率/%T0 66.35±8.72 66.41±8.80-0.110 0.912健康行為水平得分/分T0 87.60±18.13 87.89±18.26-0.254 0.800 BMI T0 24.44±4.55 24.36±4.56 0.301 0.764 T2 24.48±4.57 23.36±4.55 3.933＜0.001 n F時間F交互F組間對照組干預組509 521 87.847①88.613①8.000②t P T0 83.64±8.74 83.28±8.77 0.660 0.509 T1 24.44±4.53 23.87±4.56 1.997 0.046腰圍/cm T1 83.67±8.71 82.03±8.72 3.028 0.003 T2 83.64±8.77 81.10±8.76 4.664＜0.001

2.4 社區居民不同時間點BMI 和腰圍比較 對2組居民BMI 和腰圍進行兩因素重復測量方差分析結果顯示：干預前后2 組居民各時間點的BMI 和腰圍不同，差異有統計學意義（F時間=100.641，P＜0.001；F時間=87.847，P＜0.001）；組別因素與時間之間存在交互作用（F交互=116.067，P＜0.001；F交互=88.613，P＜0.001），即在3次測量時間節點中，2組居民BMI和腰圍隨時間變化幅度不同；干預組與對照組的BMI和腰圍差異有統計學意義（F組間=4.398，P=0.036；F組間=8.000，P=0.005），說明“醫院-社區”聯動健康管理干預有助于降低居民BMI和腰圍水平。見表4。

3 討論

3.1 “醫院-社區”聯動管理有助于改善腸息肉切除術后人群結腸鏡復查依從性，降低腸息肉復發率 美國結直腸癌多社會工作組（USMSTF）和歐洲消化內鏡學會（ESGE）的共識指南均建議腸息肉切除術后應根據息肉的大小、數量和病理診斷等確定3 個月至10 年不等的結腸鏡隨訪復查間隔時間，而我國建議在高質量結腸鏡檢查的前提下，同時權衡安全性和風險，減少資源浪費，息肉切除術后監測應相對保守和有選擇性［15-17］。本研究所納入的研究對象均已被評估為CRC 高風險人群，因此將研究對象腸息肉切除術后1 年復查1 次結腸鏡作為復查依從的標準。本研究顯示，干預組的結腸鏡復查依從率（59.12%）明顯高于對照組（35.95%），腸息肉復發率（34.09%）明顯低于對照組（47.54%）。這一結果可能歸因于本研究將腸息肉切除術后自我健康管理知識制作成通俗易懂的科普文字和視頻供社區居民閱讀觀看。這一做法有助于減少居民對結腸鏡檢查的負性情緒，并增加他們對該檢查的認識。其次，社區工作人員通過開展動機性訪談工作，鼓勵居民說出對結腸鏡檢查的擔憂與感受，分析居民結腸鏡復查的促進因素與阻礙因素，并制定個性化的應對方案，了解居民在健康行為改變過程中的真實需求。此外，隨訪發現有些居民對結腸鏡檢查預約流程、腸道清潔具體方法等內容不熟悉，因此提供線上答疑解惑。每月定期電話隨訪居民，實時追蹤并解決問題。值得注意的是，2 組居民腸息肉復發率均低于劉娜等［7］在其研究中所報道的結果，說明居民的自我健康意識有所增強；干預組的結腸鏡復查率高于何麗華等［18］的干預項目效果（51.35%），說明相對于單獨在社區發放針對性的宣傳手冊、組織講座及視頻播放［18］或醫院工作人員對腸息肉切除術后患者實施延續性護理［19］，“醫院-社區”聯動管理方案能夠充分發揮醫院與社區各自的優勢，互補各自的不足，能更好地改善腸息肉切除術后人群結腸鏡復查依從性，降低腸息肉復發率。

3.2 “醫院-社區”聯動管理有助于提高腸息肉切除術后人群結直腸癌防治知識知曉率和健康行為水平 相關研究顯示，提高大眾結直腸癌防治知識知曉率是結直腸癌防治的重要工作內容之一［20-21］；而腸息肉（尤其是腺瘤性息肉）作為CRC 發病的重點高危因素，提高腸息肉切除術后人群的結直腸癌防治知識知曉率，是預防CRC 發病的最重要手段。健康行為是個體為預防疾病、維護身心健康而進行的各種對其生理、心理及社會適應有積極意義的行為活動［22-23］。本研究結果顯示，T0 時2 組居民的結直腸癌防治知識知曉率均比較低，未達到《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019—2022 年）》中的70%目標值［24］；T0 時2 組居民健康行為水平均比較低，與KHANI JEIHOONI A 等［25］的研究結果基本一致，高于LALO R 等［26］和AL HAMARNEH Y N等［27］的研究結果，但低于國內外其他學者慢性病健康行為水平相關調查結果［28-29］，可能與居民在日常生活中健康意識薄弱，缺乏腸息肉相關疾病知識，對腸息肉的自我健康管理重視程度不夠有關，提示醫務人員可以通過科普相關健康知識來促進其健康行為水平的提高。本研究干預后干預組知曉率［T1=（78.15±8.91）%，T2=（73.39±8.75）%］已達70%目標水平［24］，明顯高于對照組［T1=（67.33±9.06）%，T2=（66.33±8.69）%］；干預組健康行為水平得分顯著高于對照組，與白艷艷等［30］、楊利娟等［31］和GUO X等［32］研究結果一致，對慢性病患者實施“醫院-社區”聯動健康宣教，可有效促進患者健康行為水平。究其原因，本研究充分利用醫院和社區的資源平臺，在IMB 技巧模型理論的指導下，定期為居民提供了結直腸癌及腸息肉相關疾病知識、改變不良行為生活方式的技巧等信息支持，給居民發放由腫瘤防治領域專家共同編寫的結直腸癌防治知識手冊（科普版）。胃腸腫瘤?？漆t師和護士將其轉化為通俗易懂的科普視頻供居民觀看學習，社區衛生服務中心在社區內張貼結直腸癌防治知識宣傳欄，醫院每月定期下社區組織開展義診咨詢和健康大講堂活動，為居民普及結直腸癌防治知識。在動機性訪談中，研究人員了解居民在健康行為養成過程中遇到的困難，并及時為其提供了個性化解決方案。此外，干預方式也不再局限于面對面交流，而是采取線上線下相結合的方式，實時解決居民的健康疑惑。進一步分析顯示，隨著時間的推移，2 組居民的知曉率和健康行為水平有所下降，這表明居民受到多種因素的影響，自我健康管理意識可能會有所松懈。因此，這也提醒醫務人員，健康管理是一個長期的過程，需要持之以恒地落實，從根本上提升居民的自我健康意識。

3.3 “醫院-社區”聯動管理有助于改善居民BMI和腰圍水平 BMI和腰圍是衡量個體是否肥胖的重要指標。根據中國居民肥胖防治專家共識，BMI≥24.0 kg·m-2屬于超重，BMI≥28.0 kg·m-2屬于肥胖，腰圍女性≥85 cm、男性≥90 cm 為中心型肥胖［33］。有研究［34］證實，超重或肥胖是CRC 的高風險因素，因此對CRC 高風險人群進行體重管理，是CRC 防治的重要內容。本研究結果顯示，T0 時2 組居民BMI均處于超重水平，提示醫務人員對腸息肉切除術后人群進行體重管理非常必要。干預組實施“醫院-社區”聯動健康管理后，居民BMI 和腰圍明顯改善，并隨著時間推移效果更加顯著，也均低于對照組水平，與多位學者的研究結果相似［35-36］；這與本研究持續為居民提供平衡膳食、適度運動和行為生活方式等方面的知識信息，并轉化為通俗易懂的科普視頻供居民學習有關。此外，研究人員也會訪談居民飲食行為改變、運動鍛煉中遇到的困難和自我管理中存在的問題，讓居民主動權衡改變不良飲食習慣、合理運動、減重將產生的益處，引導其思考解決問題的個體化方案，還會指導居民運動相關注意事項，為居民提供飲食管理和減重小技巧，并鼓勵家人共同參與健康管理過程。因此，采用“醫院-社區”聯動健康管理，充分調動家庭成員及社會人士的能動性，對改善腸息肉切除術后人群BMI 和腰圍水平有積極的幫助。

4 結論

本研究依托“城市癌癥早診早治項目”篩查平臺，在前期構建的“醫院-社區”聯動管理模式的指導下，基于IBM 技巧模型理論，對腸息肉鏡下切除術后社區居民進行健康管理。研究結果證實，“醫院-社區”聯動管理對改善腸息肉切除術后人群結腸鏡復查依從性、降低腸息肉復發率、改善BMI 和腰圍水平、提高結直腸癌防治知識知曉率和促進其健康行為具有積極意義，可為政府部門癌癥防控決策提供參考依據，也為其他癌癥高危人群的健康管理提供了新途徑與新模式，有一定的社會推廣價值。