BNP、CRP、CysC等指標對心肌梗死患者預后不良的預測價值及列線圖預測模型構建

楊 茹,李保林,梁微微,王文慧,魏世杰

1.北京大學第三醫院秦皇島醫院檢驗科,河北秦皇島,066000;2.秦皇島市第一醫院檢驗科,河北秦皇島 066099;3.秦皇島市第一醫院內科,河北秦皇島 066099;4.秦皇島市第一醫院信息管理處,河北秦皇島 066099

心肌梗死是指冠狀動脈閉塞、血流中斷使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死[1-2]。心肌梗死患者早期臨床癥狀以疼痛為主,常為突然發作,胸口壓榨樣疼痛,還伴有全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭等,病死率較高,嚴重威脅患者的生命安全[3]。心肌梗死的病因復雜,常見病因為冠狀動脈粥樣硬化,在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上可導致一支或多支血管管腔急性閉塞,若持續20 min以上,可誘發急性心肌梗死[4-5]。另外,既往心臟病史、糖尿病史、高血壓、肥胖、血脂過高、吸煙、家族史也可能是心肌梗死的病因[6]。隨著經皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術的普及,心肌梗死患者的預后有了明顯改善,但仍有部分患者的療效不佳,會出現各種不良心腦血管事件,一定程度上影響了患者的生活質量及生存時間,也給社會帶來負擔[7-8]。所以,尋找用于預測心肌梗死患者預后的方法具有重要意義。列線圖模型可整合相關變量,生成臨床事件的單個數值概率,滿足臨床實踐中對生物和臨床整合模型的需求,協助臨床決策[9]。因此,本研究旨在構建預測心肌梗死患者預后的列線圖模型,探討胱抑素C(CysC)、腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)等指標對心肌梗死患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年5月至2022年4月北京大學第三醫院秦皇島醫院治療的236例心肌梗死患者納入研究并在患者出院后進行1年的隨訪。根據患者是否發生不良心腦血管事件將其分為預后不良組(48例)與預后良好組(188例)。不良心腦血管事件指心腦血管疾病事件,主要包括缺血性腦卒中、心力衰竭、再梗死和死亡[10]。納入標準:(1)符合《實用心臟內科學》中心肌梗死的相關診斷標準[11];(2)患者存在典型的心絞痛癥狀,心電圖呈現缺血性改變;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他嚴重器官功能障礙;(2)因非心血管因素死亡;(3)合并嚴重的肝、腎功能不全;(4)嚴重感染、自身免疫疾病患者;(5)失訪或意外死亡。納入研究者對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 通過查閱病歷、電子病案等收集患者的一般資料,包括性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、病變范圍等。受試者于入院或手術當日采集空腹靜脈血5 mL。采用全自動生化檢測儀檢測患者心功能指標BNP,炎癥指標CRP及腎功能指標血尿素氮(BUN)、尿酸、肌酐(Cr)、CysC、同型半胱氨酸(Hcy)。

2 結 果

2.1心肌梗死患者預后的單因素分析 兩組心肌梗死患者病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 心肌梗死患者預后的單因素分析[n(%)或

2.2BNP、CRP、CysC、Hcy用于預測心肌梗死患者預后不良的效能 將2.1中差異有統計學意義的檢測指標納入ROC曲線分析,結果顯示,BNP、CRP、CysC、Hcy用于預測心肌梗死患者預后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.885、0.868、0.847、0.865,截斷值分別為760.8 pg/mL、19.7 mg/L、11.9 mg/L、21.8 μmol/L。見表2、圖1。

圖1 BNP、CRP、CysC、Hcy用于預測心肌梗死患者預后不良的ROC曲線

表2 BNP、CRP、CysC、Hcy用于預測心肌梗死患者預后不良的效能

2.3多因素Logistic回歸分析心肌梗死患者預后的影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示,病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy是心肌梗死患者預后的影響因素,見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析心肌梗死患者預后的影響因素

2.4心肌梗死患者預后的列線圖預測模型 將病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy作為預測因子構建心肌梗死患者預后的列線圖預測模型,見圖2。

圖2 心肌梗死患者預后的列線圖預測模型

2.5列線圖預測模型校正及決策曲線 內部驗證結果指出,列線圖預測模型的校正曲線與原始曲線及理想曲線接近,C-index為0.830(95%CI:0.785～0.875),模型擬合度較高;列線圖預測模型的閾值>0.21,可提供臨床凈收益率,而且臨床凈收益率高于病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy。見圖3、4。

圖3 列線圖預測模型校正

圖4 決策曲線圖

3 討 論

心肌梗死是心內科常見急危重癥,嚴重威脅患者的生命安全。隨著醫療技術的發展,心肌梗死的治療效果得到明顯改善,患者整體病死率下降,但仍有部分患者預后較差,生存期較短[12]。目前,臨床上用于評估心肌梗死患者預后的方法尚不全面,而且缺乏有效統計學方法,使已發現的危險因素難以在臨床準確、有效運用。有研究指出,心肌梗死患者應依據危險分層進行個體化管理,優化治療策略,改善患者預后[13]。Gensini評分和全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是對心肌梗死患者進行評估的有效工具,Gensini評分需先進行冠狀動脈造影再行評估,GRACE評分靈敏度、特異度不高,對血管功能的評價難以令人滿意,對患者遠期預后的預測準確性較低[14-15]。列線圖模型是醫學中常用的預后評估工具,能夠通過整合不同預后相關變量生成臨床事件的單個數值概率,以協助臨床決策。如果能構建出預測心肌梗死患者預后的列線圖模型并應用于臨床,可改善患者預后,減輕患者的痛苦。

本研究通過單因素分析、ROC曲線分析、多因素Logistic回歸分析發現,病變范圍、BNP、CRP、CysC、Hcy是心肌梗死患者預后的影響因素。多支病變的心肌梗死患者預后相對較差,這是因為多支血管管腔閉塞會引發更大面積的心肌梗死,患者病情相對嚴重,難以控制[16]。BNP是心室分泌的神經肽類物質,在心肌梗死早期,患者心室舒縮功能降低,梗死部位心肌缺血誘導BNP的釋出加速,血清BNP水平升高,患者心功能越差,發生不良心腦血管事件的概率越高[17]。CRP是有效反映炎癥的指標,可用于判斷心肌梗死患者的預后情況[18]。本研究結果顯示,CRP>19.7 mg/L時心肌梗死患者預后較差,發生不良心腦血管事件的風險較高。CysC是一種非糖化的堿性,且相對分子質量低的蛋白質,有研究指出CysC基因在心臟表達有調節作用,病理狀態下,尤其是心肌缺血時,CysC大量釋出,對從壞死和炎癥細胞釋放出來的組織蛋白的活性起調節作用[19]。本研究結果發現,CysC>11.9 mg/L時心肌梗死患者預后不良的風險較高,CysC水平升高提示患者合并左心功能不全,有效循環血量減少,而且患者若有潛在的腎功能不全可能加重病情。Hcy可調控多種信號通路,誘導凝血酶產生及血小板聚集來促進動脈粥樣硬化,此外,其還參與血管內皮毒性作用,影響平滑肌細胞的增殖及凝血過程,易引起心腦血管疾病[20]。有研究報道,Hcy水平是急性心肌梗死預后的一個獨立預測指標,高Hcy水平患者預后較Hcy水平正常者差[21],這與本研究的結果一致。

本研究構建的預測心肌梗死患者預后的列線圖模型以分值形式呈現各因素對心肌梗死患者預后的貢獻,有助于早期評估預后不良的高?；颊?盡早制訂個性化干預措施。列線圖預測模型的校正及決策曲線提示該列線圖預測模型具有較高的準確率及臨床使用價值,未來或可應用于臨床。但本研究也存在一些局限性,本研究的樣本來源單一,結果可能不具備普適性;本研究未經外部數據集驗證可能影響研究結論的可靠性;此外,臨床中影響心肌梗死患者預后的潛在危險因素較多,本研究可能錯過其他重要變量。未來可擴大納入研究的樣本來源范圍,設置外部數據集驗證,進行深入研究。

綜上所述,心肌梗死患者預后的影響因素包括病變范圍、BNP、CRP、CysC及Hcy,以這些因素構建的列線圖預測模型可早期識別心肌梗死預后不良患者,有助于早期實施干預,改善患者預后。