保留輸卵管系膜的輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響

李 波,胡傳翠,趙 達,林芳婷,高 艷,林彩云,王曉黎

(海南省婦女兒童醫學中心,1.婦科,2.檢驗科,海南 ?？?571101)

既往醫學實踐中,輸卵管疾病如輸卵管積水及輸卵管妊娠等需要通過外科手術治療才能夠解決,而生殖醫學界觀點認為,輸卵管切除后可能會影響卵巢儲備功能,因為輸卵管與卵巢毗鄰,卵巢動脈分支、子宮動脈分支在輸卵管系膜區內形成吻合血管網,行輸卵管切除術會切除部分輸卵管系膜組織,損傷此區域的血管網,從而導致卵巢血供受損進而影響卵巢儲備功能,對于有生育需求的患者難以接受輸卵管切除治療[1-2]。隨著生殖醫學的發展,生殖醫學專家發現,一些輸卵管積水患者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術前接受預防性切除輸卵管有助于改善胚胎移植的結局,且不影響卵巢儲備功能[3]。但也有研究[4]表明,在輸卵管妊娠中行腹腔鏡下單側輸卵管切除仍會影響卵巢儲備功能,因此業內對于輸卵管疾病患者是否實施輸卵管切除存在一定爭議。本研究擬開展保留輸卵管系膜的“抽芯式”輸卵管切除術,評估保留輸卵管系膜的輸卵管切除術的臨床應用及對術后卵巢儲備功能的影響,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2021年3月收治的輸卵管疾病患者281例為研究對象,按照治療方式的不同分為5組:傳統雙側切除組(n=53,傳統雙側輸卵管切除術)、傳統單側切除組(n=56,傳統單側輸卵管切除術)、保留雙側切除組(n=60,保留輸卵管系膜的雙側輸卵管切除術)、保留單側切除組(n=54,保留輸卵管系膜的單側輸卵管切除術組)、對照組(n=58,無輸卵管切除術史的IVF-ET患者),其中傳統雙側切除組和保留雙側切除組行雙側輸卵管切除的患者為生殖中心因輸卵管因素行IVF-ET助孕的患者,傳統單側切除組和保留單側切除組中的單側輸卵管切除術患者為因異位妊娠需要手術的患者。所有患者均簽署知情同意書,并具有相應術式的手術指征?；颊咭话闱闆r比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:① 年齡≤35歲者; ②月經周期及月經經期規律者; ③ 促排方案為促性腺激素釋放激素激動劑長方案者; ④ 首次促排周期取卵,且首次胚胎移植者; ⑤ 術前3個月內有避孕藥服用史者; ⑥ 無嚴重心、肝、腎、腦及肺功能障礙者。排除標準:① 伴有男性不育因素、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、卵巢早衰、子宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮畸形、生殖器結核等其他不孕不育因素者; ② 夫妻雙方均存在染色體異常者; ③ 既往存在卵巢相關手術史者; ④ 不接受治療或資料不完整者; ⑤ 存在惡性腫瘤者。

表1 5組患者一般情況比較

1.2 手術

除對照組外,所有患者均接受手術治療,且均行全身麻醉,氣管插管后取仰臥位,消毒鋪巾,于臍上緣行長約1.0 cm的橫向切口,穿刺并建立CO2氣腹。傳統雙側切除組行傳統雙側輸卵管切除術,上提一側輸卵管,于子宮角扎束,電凝輸卵管內近端,自傘端輸卵管系膜向子宮角部電凝切斷輸卵管系膜,同法切除對側輸卵管。保留雙側切除組和保留單側切除組行輸卵管切除術時,將垂體后葉素注入輸卵管漿膜形成水墊,逐步分離輸卵管管芯與漿膜,緊挨輸卵管管芯以雙級電凝凝斷輸卵管系膜組織,沿著根部切除輸卵管管芯。所有手術均由一個手術團隊完成。記錄所有患者手術時間、術中出血量和術后排氣時間。

1.3 IVF-ET及相關指標檢測

患者術后2個月即可進行IVF-ET。前次月經周期第21天或黃體中期開始使用促性腺激素釋放激素激動劑,0.1 mg/次,1次/2 d,月經周期第3天開始肌肉注射促性腺激素,根據陰道B超監測卵泡生長速度及卵泡數量,調整促性腺激素劑量,當卵泡直徑≥18 mm時,肌肉注射絨促性素10 000 IU,38 h后在陰道B超引導下行穿刺取卵術,留取卵泡液,剔除空卵泡的卵泡液。取卵后6 h行常規體外受精,72 h后行宮腔內胚胎移植術。

1.4 卵巢儲備能力檢測

IVF-ET前和IVF-ET后第2個月月經來潮第3天抽取外周血,分別檢測抗苗勒氏管激素(AMH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH),其中AMH采用羅氏化學發光法Elecsys? AMH assay檢測,FSH、E2和LH均采用全自動化學發光免疫分析儀檢測。所有血液樣本均做雙份測定,取平均值作為結果,如同一個血液樣本中的雙份誤差>10%則剔除該樣本,重新抽樣檢測。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 4組患者圍術期相關指標比較

4組患者圍術期手術時間、術中出血量和術后排氣時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 4組患者圍術期相關指標比較

2.2 5組患者IVF-ET后卵巢反應性比較

5組患者卵泡數量、卵子數量、妊娠率和受精率比較,差異有統計學意義(P<0.05); 卵泡數量、卵子數量、妊娠率和受精率由低到高的順序為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組,見表3。

表3 5組患者IVF-ET后卵巢反應性比較

2.3 5組患者行IVF-ET前后的卵巢儲備功能相關指標比較

行IVF-ET前,5組患者AMH、FSH、E2和LH水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。行IVF-ET后,5組患者AMH、FSH、E2和LH水平比較,差異有統計學意義(P<0.05)。AMH和E2水平由低到高為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組,FSH和LH水平由高到低為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組,見表4。

表4 5組患者行IVF-ET前后的卵巢儲備功能相關指標比較

2.4 5組患者行IVF-ET后妊娠成功率比較

隨訪至2023年3月,傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組和對照組妊娠成功率分別為45.28%、50.00%、53.33%、59.26%、58.62%。5組患者行IVF-ET后妊娠成功率比較,差異無統計學意義(χ2=3.044,P=0.551)。

3 討 論

目前輸卵管疾病主要治療方法為腹腔鏡下輸卵管切除術,因疾病原因需要切除輸卵管對卵巢儲備功能及后續的生育能力是否構成影響尚存在一定爭議,尤其輸卵管切除會影響尚未生育的婦女?，F有研究[5]顯示,切除輸卵管可明顯改善存在輸卵管病變患者的妊娠率及妊娠結局。一方面,輸卵管疾病可改變子宮內膜容受性,如輸卵管積水可影響同源盒A10(HOXA10)基因的表達,該基因在指導胚胎發育和著床中起著重要作用,輸卵管切除術有助于恢復HOXA10的子宮內膜表達,繼而提高IVF-ET成功率[6]; 另一方面,卵巢血液供應多來源于由子宮動脈子宮角分出的卵巢支與在輸卵管-卵巢細膜內的卵巢動脈形成的動脈弓。切除病變的輸卵管既有可能損傷動脈弓,離斷輸卵管系膜,降低同側卵巢血供,導致卵巢血流降低,也有可能降低卵巢的排卵功能[7]。卵巢血供豐富,手術出血風險較高,不可避免地會降低卵巢儲備功能,卵巢儲備指的是卵巢產生的卵子數量及質量,一旦卵巢儲備功能降低則可影響排卵受孕,在解決妊娠難題的同時又出現了妊娠問題。因此,如何獲得最佳臨床預后的同時最大限度地減小對卵巢儲備能力的影響是治療輸卵管疾病值得深入研究的熱點。近年來,針對輸卵管解剖特點進行的保留輸卵管系膜的“抽芯式”輸卵管切除術原則上最大限度地保留了輸卵管系膜內血管,有助于避免因輸卵管切除影響卵巢血供[8]。

AMH、FSH、E2和LH可用于評估卵巢儲備功能。AMH由卵巢生長卵泡的顆粒細胞分泌,可調控卵泡池釋放卵泡過程,抑制原始卵泡發育為生長卵泡,還可通過降低生長卵泡對FSH的反應性調節卵子生長發育。卵巢儲備功能降低時,AMH也會隨之降低,卵巢早衰患者外周血AMH低于卵巢正常儲備患者,絕經期女性外周血基本檢測不出AMH[9-11]。FSH和LH可協同促進雌激素分泌,前者有助于促進卵泡發育成熟,后者不僅能促進排卵與黃體生成,還可刺激機體分泌孕激素。血清FSH和LH水平較高則提示卵巢儲備功能降低,高水平FSH和LH可導致卵母細胞過早成熟,降低與精子結合能力[12-13]。E2為成熟卵泡分泌的類固醇激素,促進子宮內膜轉變為增殖期,E2水平下調提示卵巢儲備功能降低或不足[14-15]。與傳統輸卵管切除術不同,抽芯法輸卵管切除術操作相對復雜,將垂體后葉素注入輸卵管漿膜形成人工水墊,剝離輸卵管管芯與漿膜,切除輸卵管管芯,保留輸卵管漿膜,保留其中的血管。本研究結果顯示,5組患者卵泡數量、卵子數量、妊娠率和受精率比較,差異有統計學意義(P<0.05); 卵泡數量、卵子數量、妊娠率和受精率由低到高組順序為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組。行IVF-ET后,5組患者AMH、FSH、E2和LH水平差異有統計學意義(P<0.05); AMH和E2水平由低到高為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組,FSH和LH水平由高到低為傳統雙側切除組、傳統單側切除組、保留雙側切除組、保留單側切除組、對照組。以上結果提示,不同輸卵管切除術對卵巢儲備功能均存在影響,雙側輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響大于單側輸卵管切除術,保留輸卵管系膜的輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響大于傳統輸卵管切除術。卵巢儲備功能與IVF-ET后卵巢反應性呈對應關系,提示輸卵管系膜在維持卵巢儲備功能方面具有重要價值,該結果與文獻[16-17]報道相似,如魏佳等[18]檢測了輸卵管系膜與囊腫或附件發生粘連患者接受剝除囊腫術后外周血中AMH,結果顯示,與無粘連患者比較,卵巢子宮內膜異位囊腫合并輸卵管系膜粘連患者行囊腫剝除術后血清AMH水平大幅下降,卵巢儲備功能恢復較差,原因在于輸卵管系膜內除了有連接卵巢的血管,還有淋巴管及神經組織,一旦輸卵管系膜受損,便會影響卵巢血運,繼而影響卵巢儲備功能及卵泡發育。GUPTA V等[19]認為,輸卵管切除術后3個月內的卵巢儲備功能雖有所降低,但降低程度不顯著。MOHAMED A A等[20]進行的薈萃分析顯示,輸卵管切除對卵巢儲備功能的長期影響不確定。因此,未來研究除了現有基礎上增加樣本量進行分析比較,對輸卵管切除術后短期尚無意愿接受IVF-ET的患者,還需定期復查卵巢儲備功能,直至IVF-ET及妊娠分娩。雙側輸卵管切除術基本剝奪了患者采用自然方式妊娠的權利,必須接受IVF-ET,單側輸卵管切除術大大降低了患者采用自然方式妊娠率,實施輸卵管切除術前,還需審慎確認患者是否符合輸卵管切除術的適應證,包括家族遺傳史。

綜上所述,與傳統輸卵管切除術比較,保留輸卵管系膜的輸卵管切除術對卵巢儲備功能影響較小。