毛德西運用心悸八味方治療心律失常*

潘海濤,路永平,趙闖

河南中醫藥大學第二附屬醫院,河南省中醫院,河南 鄭州 450002

心律失常是一類常見的心血管疾病,臨床多表現為心悸、暈厥等癥狀,亦可無明顯不適[1]。心律失常的西醫常規治療不良反應較大,中醫在治療心悸方面歷史悠久,療效顯著[2]。毛德西(1940-),河南省中醫院主任醫師、教授、碩士研究生導師,首屆全國名中醫,第三批、第六批國家老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,中華中醫藥學會首屆百名中醫藥科普專家,河南省中醫事業終身成就獎,擅長治療心腦血管、呼吸及消化系統疾病,對疑難病癥亦有研究,見解獨到,發表學術論文200余篇,出版學術專著30余部,臨床選方用藥簡而精到,療效顯著。筆者有幸跟師學習,現將毛教授運用心悸八味方治療心律失常經驗總結如下,以饗同道。

1 心律失常的病因病機

心律失常歸屬于中醫學“心悸”范疇,臨床上表現為心悸,心慌,自覺有停跳感,常伴胸悶、氣短、乏力等癥狀;病因多責之體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當等;病機多為虛實兩端,虛為氣血陰陽虧虛,使心失滋養,而致心悸,實為痰火、水飲、血瘀等病理因素致氣血運行不暢,阻滯心脈,導致心悸發生[3]。陳子茵等[4]通過數據挖掘總結《國醫大師驗案良方·心腦卷》中治療心悸用藥規律,分析發現國醫大師用藥組方體現出心悸氣血陰陽虧虛與痰瘀阻滯心脈的病機特點。毛教授認為心律失常的病機并非單純虛,亦非單純實,而是氣血陰陽虧虛與痰火、水飲、血瘀常相互夾雜,導致虛實夾雜證候,以氣虛與血瘀為主,并指出氣虛為本,血瘀為標,兼夾痰火、水飲等證。故毛教授在補虛去實治法下,尤其重視益氣活血,所擬定的心悸八味方正是益氣活血的體現,方證合拍,故可達到如期療效。

1.1 虛實兩端明機理《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡,名曰虛里,貫隔經肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也?！薄靶谋哉?脈不通,煩則心下鼓?！敝赋鲎跉馓澨撆c心脈瘀阻是心悸的主要病機。元代朱丹溪責之虛與痰,《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心不安也?！薄坝袣馓撜?由陽明內弱,心下空虛,正氣內動,心悸脈代,氣血內虛也,宜炙甘草湯補之?！泵鞔蹩咸秘熤撆c飲,《證治準繩·驚悸恐》曰：“心悸之由,不越二種,一者虛也,二者飲也?！苯t家張錫純亦責之虛與痰,《醫學衷中參西錄·論心病治法》曰：“有其驚悸恒發于夜間,每當交睫于甫睡之時,其心中即驚悸而醒,此多因心下停有痰飲……宜清痰之藥與養心之藥并用?！泵淌谡J為,現代人有作息不規律、嗜食肥甘厚味等不良生活習慣,更易導致虛實之證,前者會導致氣血虧虛,后者會產生痰濕、氣滯、瘀血等病邪,都會導致元氣的虛餒,心脈瘀阻,使心經(包括心包絡)出現節律失序,所以必須重視心律失常中虛實兩端的調理。

1.2 益氣活血復心律《素問·調經論》曰：“人之所有者,血與氣耳;血氣不和,百病乃變化而生?！敝赋鰵庋侨梭w生命活動中的重要物質?！峨y經·二十二難》曰：“氣主煦之,血主濡之”,是對氣血功能作出了高度概括?！堆C論》曰：“運血者即是氣,守氣者即是血”,明確了氣血在人體中的關系。清代王清任在《醫林改錯》曰：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！蓖晟屏恕皻庑袆t血行,氣虛則血瘀”的理論,是益氣活血法的集大成者,所創造的補陽還五湯更是益氣活血的主要代表方[5]。任明嘉等[6]通過臨床實驗證實,益氣活血法治療高血壓心臟病患者室性早搏療效顯著,可有效改善室性早搏發生次數和心率變異性,緩解患者的癥狀,且無不良反應。毛教授根據“氣為血之帥,氣虛則血瘀”等理論,指出心律失常的基本病機為氣虛血瘀,故重用大補氣血之藥,加少量活血之藥,從而達到“氣行則血行”之功效,擬定的心悸八味方是在益氣養血的基礎上加少量活血藥,以益心氣、養心血、活心脈,從而使心律恢復正常。

2 權衡病癥擬新方

心悸八味方為毛教授臨床治療心律失常之經驗方,方藥組成為：黃芪、黨參、當歸、丹參、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、炙甘草。方中黃芪味甘性微溫,為補益心肺氣之要藥,當歸味甘性辛溫,為補血之圣藥,且長于活血止痛,二者共為君藥,以補益耗傷之氣血。丹參為活血藥,味苦性微寒,為心肝養血活血要藥,性善通行,具有補血活血之特性;黨參味甘性平,具有健脾益肺、養血生津的功效;龍眼肉味甘性溫,具有補益心脾,養血安神的功效,三者共為臣藥。佐以酸棗仁,味酸甘,性平,為養心安神之要藥,柏子仁味甘性平,常與酸棗仁相須為用,二者共助養血安神之功。使以甘草調和諸藥。此八味藥配伍,可使氣血生,脈絡通,心律平。在臨床應用上,毛教授常在心悸八味方益氣活血的基礎上,隨證加減治療各證型心律失常。如痰濕明顯者,加茯苓、橘紅、佛手以燥濕化痰;血瘀甚者,加蘇木、紅景天、茶樹根以活血化瘀;心煩失眠者,加夜交藤、合歡皮、茯神以寧心安神。

3 守正創新知藥理

現代藥理研究表明,黃芪中的多糖、苷類等化學成分對心臟有保護作用,如保護心肌細胞,抑制心肌肥厚,激活自噬、抑制細胞凋亡,調節心臟代謝穩態等作用[7-10];黨參現代藥理作用廣泛,對人體循環系統、免疫系統、消化系統、神經系統等均有調節作用[11];黃芪、黨參均能降低實驗動物心肌缺血時的心電圖T波抬高,降低心率[12]?，F代藥理研究發現,當歸的揮發油部分可以通過抑制Ca2+內流或K+外流,抑制右心房的自搏頻率,具有一定的抗心律失常作用[13-14]。丹參可降低心肌細胞膜脂質過氧化損傷以及對炎性因子具有抑制作用,對心肌缺血再灌注損傷后心律失常具有保護作用[15]?，F代藥理證實,酸棗仁有抗心律失常、抗心肌缺血以及強心的作用[16]。鄧偉等[17]通過實驗研究表明,酸棗仁中的單體成分酸棗仁皂苷A作為一種鈣離子通道阻滯劑,通過影響大鼠單個心室肌細胞L-型鈣通道,達到抗實驗性快速心律失常的作用。孫付軍等[18]通過研究發現,柏子仁提取物柏子仁油能不同程度地增加小鼠睡眠指數,柏子仁皂苷能明顯延長小鼠睡眠,從而達到鎮靜安神的功效?，F代藥理表明,甘草中的總黃酮等是抗心律失常的主要物質基礎[19]。八味藥物均對恢復心律有顯著作用。

4 典型病案

刁某,男,64歲,2020年8月26日首次在河南省中醫院就診,患者以“發作性心悸8年余,加重1個月”為主訴。8年前患者無明顯誘因出現心悸癥狀,伴心慌,氣短,乏力,偶有心前區悶痛,間斷口服美托洛爾、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、穩心顆粒等藥物治療,自訴效果不明顯,癥狀時常發作;1年前患者因上述癥狀加重于鄭州大學一附院住院治療,診斷為心房顫動,行射頻消融術,術后癥狀減輕;1個月前患者上述癥狀加重,伴心前區疼痛、氣短、乏力、頭懵、咽癢,舌質淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結而無力。根據其癥狀與脈象,中醫診斷：心悸;中醫辨證：氣虛血瘀證。予心悸八味方合冠心2號方加減以益氣養血,活血化瘀。處方：黃芪30 g,太子參15 g,當歸10 g,柏子仁15 g,酸棗仁15 g,龍眼肉 30 g,丹參30 g,炙甘草15 g,赤芍15 g,降香 15 g,紅花15 g,麥冬15 g,炒川芎15 g,甘松10 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年10月13日二診：患者心悸癥狀發作頻率減少,心前區疼痛明顯好轉,但仍有氣短,乏力,偶有胸悶,平素咽癢,呃逆,易打嗝,舌質淡,苔薄白,脈弦滑,舌下靜脈迂曲。予初診方去紅花、降香、川芎、麥冬,加醋郁金10 g,苦參15 g,北柴胡6 g,桂枝 6 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年12月2日三診：經過中藥治療,患者心悸癥狀未再發作,無胸悶胸痛,為防止上述癥狀復發,患者要求繼續調理,舌質淡,苔白膩,脈弦細偏緊。予二診方去當歸、苦參,加蘇木10 g,雞內金 15 g,生山楂15 g。10劑,水煎服,每日1劑。囑患者避風寒,暢情志,不適隨診。

按語：本案中醫診斷屬“心悸”范疇,辨證為氣虛血瘀證,毛教授認為,患者本以年長,加上病情長久,易導致心氣虧虛,心慌、氣短正是此表現,氣虛日久,則脾胃運化虛弱,易導致氣血兩虛,故見疲倦乏力等癥,患者偶有心前區悶痛、頭懵,舌質淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結而無力,是為血脈瘀阻之癥,故治以益氣養血、活血化瘀,方選心悸八味方加減。毛教授指出患者病情長久,易致氣血虧虛,故用黃芪、當歸、太子參、龍眼肉大補氣血,以恢復耗傷之氣血;患者平素偶有胸痛,故用具有“活血,通心包絡”“破宿血,補新血”功效的丹參以活血化瘀,同時聯合冠心2號方加減以增強活血化瘀之力。酸棗仁、柏子仁養血安神,炙甘草益氣復脈,同時加麥冬養陰生津以防溫燥藥傷津。二診時,因患者心前區疼痛明顯好轉,故將冠心2號方改為郁金、苦參,以免其破泄太過,耗血動血,損傷正氣;由于患者體弱,此時天氣寒冷,故去麥冬加柴胡,桂枝顧護表證,同時桂枝還具有助心陽,通血脈,止悸動的作用。三診時,患者心悸、胸悶痛癥狀未再發作,繼續鞏固治療,將苦參改為蘇木以鞏固效果,同時加雞內金、生山楂以健胃消食,增強脾胃運化之功。毛教授指出,患者病情日久,需隨癥加減,徐徐調理,方可取效。