孕期情志應激致胎損的機制及防治措施*

侯俊林,楊麗萍,李玉潔,李新民,張振強,李曉冰,趙培源,劉喜紅,劉征

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南省中西醫結合防治腦認知疾病工程技術研究中心,河南 鄭州 450046;3.鄭州市中西醫結合防治腦認知疾病重點實驗室,河南 鄭州 450046

隨著優生優育觀念的不斷加強,孕期情志應激所致胎損已成為普遍關注的問題。中醫學對此早有認識,《婦人秘科》言：“受胎之后,喜怒哀樂,莫敢不慎,蓋過喜則傷心而氣散……恐則傷腎而氣下,母氣既傷,子氣應之,未有不傷者,其母傷則胎易墮,其子傷則臟氣不和,病斯多矣?！爆F代醫學也認識到了這一點,英國學者Barker[1]提出的“胎源學說”認為,胎兒期是生長發育的關鍵時期,孕母受到包含不良情緒在內的各種不利因素導致宮內環境變差,會影響胎兒的生長發育,且這一改變可對子代的遠期健康產生影響。

現代醫學的“胎源學說”與中醫“孕期情志過極危及子代發育”的理論不謀而合。然而,情志是一個宏觀概念,具體是哪些情志通過何種途徑導致胎損?對于確切病因病機的闡釋尚缺乏有力的實驗支撐,對于孕期情志過極所致的胎損亦未見系統的防治方案。因此,本文擬結合課題組的研究針對上述問題論述如下。

1 課題組圍繞病因病機取得的實驗研究成果

中醫理論認為,七情過激皆可致胎損,然而胎兒發育尤賴先天之精,而恐為腎志,過恐則傷腎,因此孕期恐懼對胎兒的損害尤甚。近年來,課題組在中醫“恐傷腎”“腎腦相通”理論及現代成年疾病的“胎源學說”指導下,從臨床調查和動物實驗兩方面研究,圍繞孕期恐傷腎動物模型的構建及評價、恐傷腎與仔鼠腦發育異常關聯、仔鼠腦發育的蛋白質組學、兒童精神疾病病因學、孕母心理應激對子代情志和認知發育近遠期影響、胎盤RNA的N6甲基腺嘌呤(N6-methyladenosine,m6A)修飾和蛋白質組學等開展了一系列研究。詳細成果如下。

1.1 動物模型建立與評價研究分別采用改良的旁觀電擊法、危境求生法以及模擬地震法制備慢性單純的恐傷母鼠動物模型,通過相關指標評價三種動物模型,發現運用改良的旁觀電擊法制備的恐傷腎模型在行為學、應激激素水平如促腎上腺皮質激素、糖皮質激素等方面均表現出較高的應激狀態,改良的旁觀電擊法制備的模型最適于單純心理應激研究[2]。并提出應將動物體質因素引入,構建體質-病-證三位一體動物模型的設想[3]。模型已獲得發明專利授權(專利號：ZL 201510904257.4)。

1.2 恐傷孕鼠對子代情志和認知發育的近遠期影響分別從動物行為、神經元微觀結構和神經遞質釋放三個層面闡釋恐傷孕鼠對子代情志和認知發育的近遠期影響。行為學方面,與空白組相比,模型組仔鼠的感覺反射、四肢放置反射和步態反射等出現較晚,易出現抑郁、焦慮等負性情緒,學習記憶能力下降[4]。微觀結構方面,仔鼠神經元數量減少、突觸結構異常,星形膠質細胞活化和海馬細胞凋亡增加[5-6]。神經遞質釋放方面,表現為仔鼠海馬區多種神經遞質釋放異常(去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸等水平降低、而谷氨酸、甘氨酸等水平升高)[5]。上述結果提示恐傷孕鼠會對子代近遠期情志和認知發育造成不良影響,其原因可能與恐傷孕鼠子代腦部微觀結構的改變和神經遞質釋放異常有關。

1.3 恐傷孕鼠對子代腦發育影響的蛋白質調控研究恐傷孕鼠可使其仔鼠腦中多種蛋白質表達異常。主要表現為恐傷腎子代海馬成纖維生長因子2(fibroblast growth factor 2,FGF2)、成纖維生長因子受體1(fibroblast growth factor receptor 1,FGFR1)和N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基NMDAR1、NR2B及前額葉FGF2、FGFR1等蛋白表達下調,海馬磷酸化tau蛋白、即刻早期基因c-fos等蛋白表達上調[7]?；颂岢隹謧惺罂芍缕渥惺罂臻g學習和記憶能力下降、情緒異常的可能機制：恐傷母鼠可使仔鼠海馬等腦區應激敏感蛋白、受體蛋白及結構蛋白表達異常,進而影響神經突觸的形態結構和信息的傳遞功能。采用相對和絕對定量同位素標記(isobaric tags for relative and absolute quantification,iTRAQ)聯合串聯質譜的蛋白質組學技術對恐傷孕鼠所產仔鼠腦蛋白質整體表達進行檢測,結果共篩選出涉及12條生物學通路的158種差異表達蛋白質。其中7種ATP合成酶、5種14-3-3蛋白家族亞型、4種蛋白酶體家族亞型、一種多功能胞內糖蛋白(β-Catenin)均異常表達,與孕期驚恐心理應激仔鼠海馬組織發育關系較為密切,12條生物學通路主要涉及能量代謝、細胞生長發育、信號通路等[8-9]。成功構建與恐懼心理應激相關的4個蛋白質相互作用網絡：Pfkm和Pfkl相互作用網絡,Kpna4和Kpnb1相互作用網絡,Ttyh1、Fxyd1以及Ndrg2相互作用網絡,Atp6v1h、Atp6v1c1、Ywhae等85種差異表達蛋白質形成1個相互作用網絡[9]。不僅將蛋白質相互作用可視化,并以網絡形式揭示生命過程所涉及的分子組成、反應通路及調控機制等一系列問題,而且能夠整合多種數據信息,利用蛋白質之間的相關性,從整體水平上準確預測所發現的未知蛋白功能,豐富了中醫恐傷腎理論。

1.4 孕期心理應激對子代發育影響的臨床調查及其胎盤調控機制研究孕母心理應激對子代的智力和情感發育均可產生不良影響,主要表現為孕母心理應激與情志、認知障礙患兒的流體智力水平呈負相關,而與患兒的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活程度正相關[10-11]。課題組分別從m6A/mRNA修飾和蛋白質組學角度對其機制進行了探討。采用RNA甲基化免疫共沉淀高通量測序(methylated RNA immunoprecipitation sequencing,MeRIP-seq) 和轉錄組測序技術檢測基因m6A修飾譜及基因表達譜,發現孕期恐應激導致胎盤m6A修飾水平及表達量均改變的基因(雙異基因)有50個,主要富集在血管生成發育、轉運蛋白能力調控、胚胎生長發育等信號通路上[12-13]。從50個雙異基因中篩選出Mefv、Erbb2和Cgas進行驗證,驗證結果與測序數據一致[13]?；趇TRAQ技術對恐應激孕鼠的胎盤蛋白質整體表達進行檢測,篩選出300個差異表達蛋白、12條差異的代謝通路,推測恐傷孕鼠對子代的影響機制為恐傷孕鼠可使胎盤組織中多種蛋白質(如切絲蛋白1、14-3-3蛋白質ζ、14-3-3蛋白質θ、α-酮戊二酸依賴性雙加氧酶、過氧化物酶體增殖物激活受體γ等)異常表達,并通過磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶信號通路及細胞外基質-受體相互作用等途徑影響子代發育[14]。上述結果提示孕期恐應激誘發不良胎產結局與胎盤組織mRNA的異常m6A修飾及關鍵蛋白質表達的改變有關。

1.5 恐傷孕鼠致抑郁情緒跨代傳遞的腸道微生物機制課題組發現,恐傷孕鼠可使母子兩代均出現抑郁情緒及糞便形狀改變,遂采用宏基因組和代謝組學技術對其腸道微生物及其功能變化規律進行探索。發現：(1)恐傷孕鼠可致母子兩代腸道微生物組成及功能發生改變。母子兩代均明顯增加的共差異菌種有7種,分別為uncultured_Prevotella_sp、Bacteroides zhangwenhongi、Myoviridae sp、Ruminococcus bovis、uncultured bacterium、Bacteroides nordii及Duncaniella sp.C9;均發生改變的功能通路有硫辛酸、近端小管碳酸氫鹽、甘氨酸、絲氨酸、蘇氨酸和MAPK信號通路[15]。(2)恐傷孕鼠可致母子兩代的代謝物及其功能發生改變。母子兩代均明顯增加的共差異微生物代謝通路有蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸通路,7種共差異菌種與仔鼠微生物代謝功能改變有關[15]。(3)恐傷孕鼠可致仔鼠前額葉皮質多種抑郁相關分子改變,恐傷孕鼠所產仔鼠前額葉皮質中絲氨酸、甘氨酸、去甲腎上腺素、白細胞介素1-β,腫瘤壞死因子-α增加,γ-氨基丁酸、谷氨酸、多巴胺、5-HT減少[15]。共差異菌種uncultured bacterium、Myoviridae sp、Duncaniella sp.C9、Bacteroides nordii,共差異菌種代謝物膽堿、L-胱硫醚與前額葉皮質中絲氨酸、甘氨酸、白細胞介素1-β、腫瘤壞死因子-α含量組成緊密聯系網絡[15]。上述結果提示恐傷孕鼠所致的腸道微生物紊亂可傳遞至子代,母子兩代共差異微生物及微生物紊亂介導的蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸代謝異常是導致恐傷孕鼠所產子代抑郁的可能機制。

2 孕期情志應激致胎損防治方案

孕期情志應激可致胎損已有明確的理論依據和實驗研究支持,如何防治就成為一個亟待解決的問題。在遵循母親和胎兒安全的前提下,其防治可從如下幾個方面入手。

2.1 中藥防治作為特殊時期,孕期用藥須當慎重。因孕期恐應激對子代發育的影響較大,研究較多,因此中藥防治研究也多集中于此。任梅榮等[16]發現恐應激孕鼠灌胃左歸丸可提高子代大鼠胸腺內自身免疫調節因子、胰島素樣生長因子2和套膜蛋白的表達,促進子代T細胞在胸腺正常成熟和外遷,從而糾正仔鼠外周免疫器官脾臟的失衡狀態。張先庚等[17]發現金匱腎氣丸可顯著增加恐應激孕鼠的孕仔數,提升仔鼠平均體質量和行為能力,并有效改善仔鼠恐懼應激反應。張桐等[18]研究顯示,菟絲子可有效保護恐傷孕鼠所產子代的海馬神經元,提升子代的學習記憶能力。此外,還有研究關注藥物對動物自身應激的改善,這些研究也可為孕期恐應激影響子代發育的防治提供借鑒。如陳嶸等[19]研究發現,高劑量和中劑量的六味地黃丸可緩解天敵應激小鼠的緊張不安、恐懼、難于自制等精神癥狀。徐鵬沖[20]、牛丹青等[21]采用“貓嚇鼠”構建腎虛質大鼠模型,對子代鼠繼續進行恐嚇的同時實施干預治療,發現左歸丸、右歸丸可能是通過調控海馬區環磷酸腺苷反應元件結合蛋白及細胞外信號調節激酶表達來改善腎虛質大鼠學習記憶能力。中醫理論認為,過度恐懼易損傷腎精,如《靈樞·本神》云：“恐懼而不解則傷精?！薄额惤洝ぜ膊☆悺で橹揪艢狻吩唬骸翱謶謧I則傷精,故致精卻?！倍I精可生髓通于腦,因此,孕期恐傷腎必然會使孕母腎精虧損,進而導致子代先天之精不足而影響發育。結合中醫理論和實驗研究結果可知,孕期恐應激致胎損的防治應以補腎填精的方藥為主,其他情志應激應結合具體情況辨證用藥。同時,應注意孕期用藥的特殊性,避免使用有毒有害或活血化瘀等不利于母胎健康的藥物。

2.2 食療調理中醫食療具有悠久的歷史,對于情志疾病的防治有豐富經驗。對于抑郁、焦慮等孕期常見的情志問題,可在辨證的基礎上進行藥膳調理。臨床上常用百合雞子湯、甘麥大棗湯等藥膳治療抑郁[22],而豬心當歸黑豆湯可緩解焦慮[23]。此外,現代醫學在食物調節情緒的研究方面也取得了一定進展。如ω-3脂肪酸對改善抑郁情緒有一定作用,可以通過食用深海魚類或核桃等干果進行補充[24-25]。富含γ-氨基丁酸的食物對改善焦慮有一定輔助作用,可通過納豆、番茄、南瓜、發酵乳品等補充[26]。缺乏維生素B族有可能導致情緒不穩定,可通過適當攝入全麥面包、糙米等粗糧及綠色蔬菜進行防治[27]。孕期情志問題在保證母胎安全的前提下可參考上述食療方案進行調理。

2.3 五行音樂療法五行音樂療法源自《黃帝內經》,它以五行理論為基礎,將五音與人體的五臟、五志對應,用于疾病的防治[28]。其中角音屬木應肝,生發舒展;徵音屬火應心,喜慶光明;宮音屬土應脾,平和寬厚;商音屬金應肺,蒼涼肅穆;羽音屬水應腎,哀怨凄切[29-30]。五音通過調節相應臟腑功能和氣血的運行,達到頤養身心、調節情緒的目的[31]。五行音樂療法以其較高的安全性在孕期情志調理方面得到了廣泛應用。如劉昱磊等[32]研究顯示,五行音樂療法可緩解反復自然流產患者的焦慮、抑郁情緒,降低患者血漿皮質醇水平,提高妊娠成功率。徐園等[33]研究發現,五行音樂療法能有效改善體外受精-胚胎移植術術后先兆流產患者的焦慮和抑郁情緒。田冬梅等[34]研究發現,伴有抑郁焦慮情緒的孕晚期孕婦做胎心監護時播放五行音樂,能明顯降低胎心監護檢測數據的假無反應型,減少不必要的產科干預。在實際應用時,可根據孕婦的情緒和體質選擇合適的調式,同時根據個人喜好選擇合適的曲目,以達到更好的調理效果。

2.4 運動、正念及心理干預運動、正念及心理干預是常用的調節大眾情緒的有效方法,對于調理孕婦情緒也具有較好的效果。如梁棟榮[35]發現,太極拳可改善孕婦的焦慮及抑郁情緒,且對母胎是安全的。鄭冬燕等[36]發現,孕婦體操結合瑜伽呼吸訓練可調整孕婦心理狀態,促進自然分娩。楊孟葉[37]發現,正念孕期情緒管理可幫助孕婦有效應對孕期負性情緒。金國敏[38]研究顯示,為期六周每周一次包含正念呼吸、正念伸展、正念行走、軀體掃描練習等內容的正念認知療法可改善焦慮抑郁孕婦的精神及軀體癥狀。胡洋等[39]研究顯示,心理干預能有效減少孕期抑郁與焦慮情緒,并降低產后抑郁的發生。李麗君等[40]采用Meta分析發現,正念瑜伽團體心理干預可緩解孕期焦慮,減輕孕婦分娩恐懼。實際應用時,這幾種方法應在專業人士的指導下采用科學的方式進行,運動時量不宜過大,方式宜舒緩,以免對母胎造成傷害。

3 結語

綜上所述,目前國內外在孕期情志應激致胎損的機制研究及防治措施方面已經取得了較大的進展,但目前的研究還存在以下問題。第一,從理論上分析,孕期七情過極均可導致胎損,但目前除恐應激之外其他情志應激導致胎損的實驗研究較少,需要進一步加強。第二,情志應激致胎損的防治方面,目前大部分研究關注的焦點在孕期情志的調理,對情志應激所致胎損的治療探討仍較少。第三,防治措施方面,多是采用現有適用于普通人群的食療、五行音樂、運動、正念及心理干預方法,缺乏專門針對孕婦設計的方案。第四,各種干預療法的效果缺乏大樣本、多中心的高水平循證評估。今后應明晰單種情志或多種情志組合造成胎損的機制,并制定相應的防治措施。