人工材料在鼻整形中的應用及發展

賴鵬宇，張浩

（佳木斯大學第一附屬醫院，黑龍江 佳木斯，154000）

鼻是位于面中部的立體結構，使得面部曲線更加凹凸有致，是體現面部立體感的重要因素。由于亞洲人種鼻形態主要表現為短鼻、鼻尖低平圓鈍、鼻根鼻背低平[1]，而增容性手術可以做到增高鼻根、鼻背、鼻尖，因此是國內接受鼻部整形美容手術者的首選。各種填充材料的出現為手術方式提供了多種選擇，因填充材料所引起的各種并發癥，出現患者在接受鼻整形術后滿意度降低[2]。自體軟骨移植存在術后軟骨吸收、植入物組織量有限、供區畸形及瘢痕增生、植入物變形、雕刻及塑形較困難等問題[3]。人工材料可以彌補自體軟骨在術后發生不可控形變、供區并發癥、供區組織量不足等[4]，因此人工材料在鼻整形手術中的應用越來越廣泛。本文對現階段人工材料在鼻整形手術中的應用及發展進行綜述，為鼻整形植入物的選擇提供參考。

1 人工填充材料的現狀

目前已知的人工材料包括：金屬及合金支架、硅膠假體（Silicone prosthesis，SP)、膨體聚四氟乙烯(Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE)、高密度多孔聚乙烯(High-density porous polyethylene,HDPP)、羥基磷灰石（Hydroxyapatite,HAP）、聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacrylate,PMMA)等[5]?，F階段SP、e-PTFE、HDPP作為開放鼻整形術（外入路法）的常用材料，HAP、PMMA因其自身缺陷目前已不再使用。人工材料的材質眾多和來源廣泛可以滿足隆鼻術的個性化需求。與自體材料相比，人工材料方便取用，不必擔心供區并發癥，但其缺點是易引起術后感染、排斥反應、植入物外露等并發癥[6]，且作為自體材料的代替，其術后的遠期安全性仍待進一步考證。找到合適的填充材料，減少術后不良反應的發生是目前亟待解決的問題。

2 人工材料的應用

2.1 硅膠假體（SP）

Nishihata于1955年首次將SP應用于隆鼻術[7]。該假體作為鼻整形術中的常用填充物，其價格低廉、來源廣泛、塑形性佳、化學性質穩定、無毒害性、表面光滑易于取出[7]等特點。硅膠具有穩定的理化性質，這使得它具備良好的生物相容性，排異反應風險小。硅膠表面光滑無孔隙[8]，便于消毒，術后感染風險??；同時纖維組織、血管和肉芽組織不會在假體內部生長，即便術后出現并發癥或效果不佳，取出也很方便。一般認為假體植入鼻部的層次為三種：鼻背皮膚下、鼻骨骨膜下、鼻背筋膜下[9]。但經過臨床實踐證實，鼻背皮膚下植入假體后易出現變形、偏移、透光、感染、外露等并發癥，且外觀不自然，易壓迫鼻背部血管及神經引起不適。

硅膠可預制成各類型號和形狀的假體，目前常用的為“L”形和“I”形假體。但假體較厚、強度較高在移植后可能因皮下軟組織的厚度和血管無法為其提供足夠的覆蓋和支撐及張力過大等問題導致并發癥，尤其“L”形假體最為明顯。因此Chuangsuwanich Apirag[10]提出將“L”假體雕刻塑形制成“S”形或“鳥嘴”形假體，以匹配患者的鼻部曲線，并避免造成過大的張力，且術后可塑造自然的鼻部曲線。Richardson S[11]參考“土耳其軟糖法”利用切成丁的硅膠片與1-2 ml自體血融合，并包裹在氧化纖維素中，用于鼻背部以降低植入物外露風險并改善術后鼻背部形態，但該方法的安全性尚未充分證實。

通過假體聯合自體組織制作的復合體用于鼻整形中可以減少術后并發癥發生率的可行性已被證實。Hwang J[12]等通過切取耳甲軟骨或肋軟骨修剪軟骨片固定到“I”形假體末端，制作復合體。Kim[13]等采用修剪“L”形假體的短臂，松解鼻翼軟骨將短臂插入其中，并切取耳甲腔或肋軟骨制成軟骨片固定于鼻尖處的方式構建復合體。該復合體可有效降低術后并發癥發生率，且術后鼻形態更自然。Crosara PF[14]等通過meta分析證明，復合材料相較于單獨使用SP，因自體組織可避免排斥反應，提高抗感染能力，提供較好的韌性，避免假體張力過大，從而降低了并發癥的發生率，同時也緩解了自體軟骨供區的限制。

此外Hodgkinson DJ[15]等將脫細胞異體真皮（Acellular allogeneic dermis，AADM)修剪為橢圓形并疊加到適合厚度固定于硅膠假體鼻尖處制成AADM-硅膠復合體，具有可降低硅膠假體透光現象，降低鼻尖張力，改善手感等優勢，降低術后并發癥風險。但該復合體中的生物組織仍存在吸收問題導致鼻尖高度降低影響遠期效果。

2.2 膨體聚四氟乙烯(e-PTFE)

e-PTFE是一種醫用高分子材料于1971 年作為血管的代替物使用[16]，因其柔韌性佳，具有理性結構穩定，生物相容性較好，無毒害性，成為廣泛使用的異體植入材料。其網狀結構使得纖維及血管組織可向內部生長，保障了軟體的穩定性、降低假體外漏風險、排異反應風險低、無透光性。e-PTFE假體的感染源于細菌的黏附。e-PTFE表面微孔結構直徑平均為10-30μm[17]，直徑大于1μm的孔隙允許細菌進入，巨噬細胞允許進入的直徑要求為30-40μm[18]，因此部分學者認為，其孔隙的存在導致e-PTFE在術后早期的感染率要高于SP。但Wright JM[18]等通過分析表明e-PTFE假體外露率較SP低、感染率差異不顯著、假體取出率低于SP、治療效果以及遠期持久性優于SP。

嚴格遵循e-PTFE隆鼻安全操作程序[19]后，術后仍出現感染可能與皮脂腺分泌物、鼻翼軟骨處理、鼻部術區毛囊炎、雙側鼻腔黏膜破損等危險因素有關[20]。充分的術前評估、術前準備和術后護理是減少感染發生的重要措施。e-PTFE的硬度較低，在鼻尖處不足以構建良好的支撐結構。因此目前多采用e-PTFE聯合自體軟骨的復合體的方式進行手術。人體的皮膚和黏膜存在葡萄球菌等定植菌，軟骨片隔絕假體與皮膚及黏膜的毛囊直接接觸，可防止細菌進入假體孔隙中，且軟骨片為自體組織，具有一定的抗感染功能。此外軟骨片的硬度和韌性俱佳，可以構建良好的支撐結構，達到提升鼻尖高度的效果。黨寧[21]等通過雕刻e-PTFE制成“L”形假體后，分離鼻翼軟骨將短臂插入間隙。切取耳甲腔軟骨修剪成“盾牌”狀或“帽”狀結構，將軟骨片固定于鼻尖處，以達到預期效果。Gu Y[22]應用自體鼻中隔軟骨及耳軟骨聯合e-PTFE行鼻整形術，通過切取鼻中隔軟骨及耳甲腔軟骨制作軟骨片，并固定于鼻尖，將e-PTFE雕刻成“柳葉”形假體后置于鼻背部。該方法術后鼻形態良好，進一步減少了與毛囊的直接接觸，并發癥發生率低，是較理想的手術方法，但鼻中隔軟骨的切取可能對影響其支撐作用，切取時要注意切取量和范圍。也有學者嘗試制作“L”形肋軟骨支架聯合假體應用于手術中。施嫣彥[23]等認為在處理鼻翼軟骨時應減少對鼻腔黏膜的操作，避免e-PTFE直接與鼻腔黏膜及毛囊的直接接觸，以減少術后感染的發生率。

為使植入假體后形態更加自然，增強遠期效果，Li D[24]通過對假體進行雙“V”改良雕刻的方式改善隆鼻手術患者動態鼻部效果。

2.3 高密度多孔聚乙烯（HDPP）

自上世紀70 年代，高密度聚乙烯作為一種具有孔隙的高分子生物合成材料[25]，因穩定的理化性質、植入后排異反應風險低等特點[26]，開始應用于面部缺陷病人的治療。HDPP的孔隙結構平均直徑為150μm[27]，其孔隙結構植入后肉芽組織可快速容納其中，使得移植物固定穩定不易發生假體偏移，無包膜形成、術后假體不易發生變形。Sclafani AP[28]通過研究認為，孔隙直徑大的材料，可有利于纖維細胞、血管在植入物內部生長和巨噬細胞的進入，有助于穩定和抵抗感染，減少并發癥的發生率。HDPP的強度高，能夠提供良好的結構支撐作用[27]，有一定的塑形性，且便于剪裁。HDPP可作為支撐結構用于鼻整形術。HDPP韌性較差，影響術后的觸感和外觀差異，應用于鼻尖、鼻小柱等皮下組織量較少的部位時可發生假體外露[29]。為避免HDPP與皮膚及皮下組織直接接觸導致出現假體外露或感染發生，目前在鼻整形術中多采用耳軟骨聯合假體構成復合體支架的手術方式。因其孔隙結構的存在，在手術過程中應同樣遵循e-PTFE隆鼻安全操作程序[19]以減少術后感染的發生率。在手術操作過程中同樣應減少對鼻腔黏膜的損傷[23]。HDPP與黏膜和毛囊直接接觸同樣可增加感染發生的風險。通過分離鼻翼軟骨并剝離植入腔隙，將HDPP置入其中作為鼻小柱支架[30]，并將耳軟骨修剪成“帽”狀移植物置于支架尖端以防止假體外露是較常用的手術方式。張少軍[31]則根據鼻中隔發育情況決定支架的層數及大小，并將耳軟骨或筋膜組織置于支架的上下著力點處，并雕刻軟骨片覆蓋支架，進一步減少材料與組織的直接接觸。有學者認為，HDPP支架用于鼻中隔延長物可能壓迫鼻中隔軟骨，導致鼻中隔軟骨損傷[32]。Peng S[33]通過制作單“T”形支架聯合耳軟骨用于鼻尖成形術，經過回顧性分析認為該方法避免了對鼻中隔軟骨的過度壓迫，從而降低了鼻中隔軟骨損傷、感染及假體外露的發生率。彭旦生[34]采用裁切兩條耳軟骨條包夾一條HDPP構成復合體支架，將剩余軟骨雕刻成蓋板移植物覆蓋鼻翼軟骨穹窿部和盾牌移植物覆蓋鼻翼軟骨內側角，耳后筋膜覆蓋鼻尖蓋板移植物的手術方式。該方法避免了假體壓迫鼻中隔軟骨以及與皮膚和黏膜的直接接觸，與耳軟骨共同構成了穩定是支架，避免了支架歪斜，筋膜組織保證了術后外觀的自然。

3 并發癥

自體軟骨和人工材料，每種材料都有其獨特的優點和缺點。并發癥是評估移植物安全性的重要依據。目前應用的人工材料主要并發癥為：感染、假體外露、移位、包膜攣縮等，其中包膜攣縮常見于SP[35]。通過文獻分析發現，SP并發癥發生率為12.6%，e-PTFE發生率為3.7%，HDPP發生率為6.3%[36]，而采用復合體后并發癥發生率降低，其中以SP最明顯，發生率為8%。相較于自體軟骨，人工材料有更高的感染率，SP感染率為2.1%、e-PTFE感染率為1.4%、HDPP感染率2.3%，感染的發生也取決于假體植入的位置，在HDPP的感染病例中，鼻小柱處發生率最高為23%[20]，部分學者認為這與皮膚和黏膜覆蓋不足或直接接觸黏膜相關。Wright JM[18]等通過分析發現SP的假體外露率為3.5%，e-PTFE為1.1%，HDPP為2.1%，通過使用復合體可減少假體外率的發生率。一項回顧性研究發現，發生嚴重并發癥導致移植物取出率：SP取出率12%、e-PTFE取出率3.6%、HDPP取出率4.5%，而復合體平均取出率為2%[37]。Liang[38]等通過薈萃分析發現自體肋軟骨術后受區并發癥發生率為14%，供區為7%，Liang指出這與自體肋軟骨較其他人工材料應用更廣泛，病例數更多相關。由此可見，使用自體組織聯合人工假體的復合體在鼻整形中具有相對較低的并發癥發生率和較高的安全性。

4 展望

人工材料多種多樣，不斷推陳出新?，F階段，還沒任何完美的一種人工材料可供術者使用。且相比人工材料，自體組織植入物相對更加安全。人工材料的選擇要兼顧患者的鼻部基礎條件、自身的特點、術后并發癥以及遠期效果等方面綜合考慮?，F階段為改善人工材料植入后并發癥的發生概率，提升術后患者滿意度，多采用人工材料聯合自體軟骨復合體形式，其術后效果已得到大量學者的認可。近年來多孔硅膠假體的新材料，得到關注，但發展技術并不成熟，在臨床中較少應用。數字化技術在鼻整形領域中的應用，可根據求美者個性化條件綜合評估選擇合適的植入方案及材料。隨著3D打印技術發展，應用新材料打印精準個性化假體成為一種可能。相信隨著醫療技術的不斷進步和研究的進展，采用人工材料進行鼻整形的方法越來越完善。