喉癌患者基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式構建及實施效果

李 靈，江阿蘭，鄭 星

福建醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 福州 350004

喉癌是發生于喉腔的惡性腫瘤，是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其發病可能與吸煙、飲酒、激素及病毒感染等因素有關，患者以中老年男性群體為主，發病早期無特異性癥狀，隨著病情進展會出現聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難等表現［1］。近年來，我國喉癌的檢出率明顯升高，治療方案也逐級多樣化，不同治療方案的獲益及風險也不盡相同，在確定治療決策時需充分考慮患者的病情及個人意愿［2］。醫護患共同決策是以患者為中心，充分考慮患者的整體需求與個人意愿，在醫護患互動及信息共享的基礎上，共同商討確定最適合患者的治療決策［3］。本研究探討構建喉癌患者基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式，評價其實施效果，為臨床護理提供依據，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月福建醫科大學附屬第一醫院收治的118 例喉癌患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為對照組與研究組，每組各59 例。對照組患者均為男性；年齡45～77 歲，平均年齡（54.11±4.98）歲。研究組患者均為男性；年齡47～78 歲，平均年齡（54.73±5.17）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得樣本醫院醫學倫理委員會同意，納入患者均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均經影像學、病理組織學診斷證實，符合喉癌的診斷標準。（2）首次發病，行全喉或部分喉切除術治療。（3）預計生存期≥6個月。（4）意識清晰，具有正常的認知及溝通能力。（5）依從性良好，可配合完成研究。（6）病歷資料完整。排除標準：（1）伴其他惡性腫瘤者。（2）伴嚴重肝腎功能障礙者。（3）伴嚴重心腦血管疾病者。（4）喉癌復發或發生遠處轉移者。（5）伴意識障礙、認知障礙者。（6）妊娠期或哺乳期女性。（7）因各種原因中途退出本研究者。

1.3 方法

對照組患者采用常規護理干預，患者入院時熱情接待，帶領患者熟悉醫院環境，講解病區管理制度，幫助患者盡快適應陌生環境，對患者進行健康宣教，講解喉癌的發病機制、高危因素、手術方案、圍手術期注意事項、并發癥的防治等，提高患者的疾病認知，并向患者舉例成功手術的病例，幫助患者建立手術信心，鼓勵患者積極面對手術治療，圍手術期密切加強患者的心電監護及病情觀察，及時清除患者的呼吸道分泌物，濕化氣道，保持呼吸通暢，指導患者清理口腔，通過鼻飼管輸注營養物質對患者進行營養支持，對于疼痛難忍者可遵醫囑予以鎮痛藥物，以減輕其疼痛程度。

研究組患者在常規護理基礎上實施基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式干預，具體措施如下：（1）組建團隊。團隊成員包括1 名耳鼻喉科臨床專家、1 名副主任護師、4 名?？谱o師，團隊成員通過開展會議討論后，制定醫護患共同決策方案并實施。（2）循證方法。根據研究主題確定檢索關鍵詞，中文檢索詞為“醫患決策”“護患決策”“喉癌”等，檢索中文數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫；英文檢索詞為“Doctor patient decision”“nurse patient decision”“laryngeal cancer”，檢索英文數據庫包括PubMed、HighWire、Ovid，The Cochrane Library、Googlescholar research、Web of Science。檢索時間為2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，團隊成員閱讀題目、摘要及全文，按照薈萃分析流程進行轉譯評鑒，篩選文獻，并進行交叉核對。采用《澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2017）》[2]評價文獻質量，采用《證據推薦級別系統（2014版）》[3]評估文獻推薦強度，按照文獻指導方案及內容，構建基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式方案。（3）護理措施。 ①告知病情。醫護人員共同對患者及其家屬進行健康宣教，采用通俗易懂的語言，向患者及其家屬講解疾病相關知識，說明患者的診斷結果病情及已經采取的檢查手段、治療方案、目前的治療效果，告知患者及其家屬可能產生的大致醫療費用，根據患者的病情評估結果，進行循證查找科學依據支持，向其解釋病情發展趨勢、存在的風險，確?；颊呒捌浼覍倌軌蛉媪私獠∏榧邦A后發展，同時評估他們是否真正了解目前狀況，對他們存在的疑問進行耐心、細致的解答。②認知引導。醫護人員詢問患者、家屬對疾病本身及治療的觀點，評估他們對疾病的認知水平，了解他們對預后的期望，分析疾病在心理、社會層面對患者造成的負面影響，對患者及其家屬存在的難處及精神壓力表示理解與同情，對經濟壓力可適當予以醫療政策范圍內的幫助。③意愿探尋。醫護人員了解患者及其家屬目前的治療、護理意愿、價值取向，強調尊重原則，對他們的觀點及意愿保持開放及包容的態度，并進行是否對錯評價，予以充分尊重。④確定決策。在循證醫學結果基礎上，根據患者的病情制定合理的治療方案及護理方案，醫護人員與患者、家屬共同討論患者病情，提高與患者健康相關的治療、護理決策選項，告知他們決策可能產生的益處、風險，引導他們分享內心想法，重視他們的意愿及情緒，引導患者及家屬共同確定治療及護理決策。

1.4 觀察指標

（1）決策參與度。采用醫患共同決策問卷患者版（SDM-Q-9）［4-5］評價兩組患者干預前后的決策參與度。SDM-Q-9為單一維度結構，由9個條目組成，各條目采用Likert 6 級評分法，分別計0～5 分，總分為45 分，評分越高，表明決策參與度越高。（2）疾病感知度。 采用簡易疾病感知問卷（BIPQ）［6-7］評價兩組患者干預前后的疾病感知度。BIPQ 涵蓋認知（條目1～5）、情緒（條目6、8）、理解能力（條目7）3 個維度，共9 個條目，第1～8 條目采用Likert 11級評分法，分別計0～10分，其中第9個條目為開放性問題，問卷總分80分，評分越高，表明疾病感知度越高。（3）決策沖突度。采用決策沖突量表（DCS）［8-9］評價兩組患者干預前后的決策沖突度。DCS 涵蓋5 個維度及16 個條目，采用百分制標準計分，總分為100 分，評分越高，表明決策沖突度越高。（4）決策參與滿意度。采用醫療決策參與滿意度量表［10］評價兩組患者干預前后的決策參與滿意度情況。該量表涵蓋信息、交流協商、決策、總滿意度及信心4 個維度，共16 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，分別計1～5 分，總分為80 分，評分越高，表明決策參與滿意度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS評分情況

干預前，兩組患者SDM-Q-9、BIPQ 及DCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者SDM-Q-9、BIPQ 評分均高于對照組，DCS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS評分情況（±s） 分

組別研究組（n=59）對照組（n=59）t值P值SDM-Q-9評分干預前25.62±3.87 25.27±4.10 0.477 0.634干預后34.39±4.85 29.05±4.49 6.206＜0.001 BIPQ評分干預前49.48±4.61 49.74±4.93-0.387 0.700干預后72.13±6.31 64.78±5.05 6.985＜0.001 DCS評分干預前53.49±4.52 52.88±4.74 0.715 0.476干預后26.71±3.35 34.24±4.14-10.861＜0.001

2.2 兩組患者干預前后醫療決策參與滿意度評分情況

干預前，兩組患者醫療決策參與滿意度量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者醫療決策參與滿意度量表中信息、交流協商、決策、總滿意度及信心4 個維度得分及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后醫療決策參與滿意度評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后醫療決策參與滿意度評分情況（±s） 分

組別干預前研究組（n=59）對照組（n=59）t值P值干預后研究組（n=59）對照組（n=59）t值P值信息交流協商決策總滿意度及信心總分67.44±4.74 67.60±4.39-0.190 0.850 65.49±4.41 65.85±4.27-0.450 0.653 63.28±4.11 63.79±4.34-0.655 0.514 66.35±4.32 66.97±4.18-0.792 0.430 65.64±4.37 66.05±4.30-0.514 0.609 79.57±6.05 73.44±5.11 5.946＜0.001 76.53±5.73 70.27±4.81 6.427＜0.001 73.40±4.96 68.14±4.24 6.192＜0.001 75.50±5.74 70.25±4.92 5.334＜0.001 76.25±5.62 70.53±4.77 5.960＜0.001

3 討論

喉癌是中老年男性群體高發的頭頸部惡性腫瘤之一。近年來，隨著環境惡化及人們飲食習慣的改變，導致喉癌發病率呈現逐年升高的趨勢，嚴重影響男性群體的生命健康。隨著醫療技術的不斷發展，喉癌的治療取得了重大進展，誘導化療、放化同步治療、生物治療等新的治療技術相繼問世，隨著外科技術的發展，手術方式的選擇逐漸增多，包括喉部分切除術、全喉切除術、CO2激光切除術等，為喉癌的治療帶來更多選擇［11］。各種治療方案的獲益及風險存在差異，業界對各種治療方案孰優孰劣依然存在爭議，在治療決策選擇方面也存在不同，大部分患者存在醫療決策困難。醫護患共同決策是近年來新興的臨床護理模式，是以醫護人員為主導，以患者為核心，綜合考慮患者的病情及個人意愿，在醫學循證基礎上，支持患者、家屬與醫護人員共同商討，權衡治療決策的利弊，通過預測患者最佳利益，做出最有利于其健康的治療及護理決策［12］。

歐美等發達國家對醫護患共同決策的理論框架及評估體系研究逐漸趨于完善，涉及婦產科、腫瘤、骨科等多個領域，適用于臨床實踐的護理流程及決策輔助工具也日漸成熟，但國內關于醫護患共同決策的研究非常少，主要以患者決策參與現狀調查、評估工具、綜述等為主，臨床對照試驗研究較少，對臨床工作的指導較為局限。因此，本研究以循證醫學原則為基礎，構建喉癌患者的醫護患共同決策護理模式，鼓勵醫生、護士、患者、家屬共同參與疾病治療及護理方案的決策。

本研究結果顯示，干預后，研究組患者SDM-Q-9、BIPQ 評分及醫療決策參與滿意度評分均高于對照組，DCS評分低于對照組，說明基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式可提高患者的臨床決策參與度、疾病感知度，降低患者的決策沖突度，提升患者參與決策滿意度，與曹麗君等［13］的研究結果相似?；谘C醫學原則的醫護患共同決策護理模式是實現“患者知情同意權”的重要路徑，充分考慮患者的病情、價值觀、治療期望等，遵循科學的證據及嚴謹的論證，為患者提供疾病及治療等專業信息，提高患者的疾病感知度，通過分析各個治療選項的利弊，指導患者考慮各治療方案的風險及獲益，讓患者清晰認識到自身需求，做出正確的、最適宜的治療決策，不僅能夠滿足患者治療決策需求，還能促進患者積極參與到臨床決策中，幫助患者從過度依賴逐漸轉變為共同決策，減少決策沖突，患者的參與決策滿意度較高。

綜上所述，構建基于循證醫學原則的醫護患共同決策護理模式并應用于喉癌患者臨床護理中，能夠提高患者的臨床決策參與度及疾病感知度，降低患者的決策沖突度，提升患者的決策參與滿意度。