中醫藥治療股骨頭壞死的研究進展*

林煊燁，杜 斌，劉 鋅，申玉立，謝 程

1 南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023；

2 南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見難治性疾?。?］，是因各種原因所致股骨頭內脂質物質堆積而出現多能干細胞成脂性的分化障礙，使股骨頭血液供應減少［2］，引起骨組織的壞死，最后使髖關節出現疼痛及活動障礙的疾病。中醫學在治療ONFH 方面積累了豐富的經驗與治療手段，比如中藥內服、外用熏洗、針灸［3］等，這些治療方法相互結合，為患者帶來顯著的療效。目前中醫藥作為治療ONFH 的重要手段越來越受到廣大醫務工作者的重視［4-5］。

1 中醫學對ONFH病名的認識

中醫學中并沒有ONFH的病名，但根據ONFH發病的機制、癥狀表現，可將其歸屬于“骨蝕”或者“骨痹”范疇?！肮潜浴边@一名稱最早是由《黃帝內經》所闡述的。后世醫家根據該病的發病機制與癥狀，稱其為“骨痿”。劉伯齡［6］根據其疼痛的部位，認為該病屬于“髖骨痹”。燕春茂等［7］將該病歸屬于“骨蝕”與“瘀血”范疇?，F在有學者［8-9］認為，“骨痹”“骨痿”“骨蝕”雖然都是ONFH 的中醫病名，但ONFH 發病的不同階段，對應著不同的名稱。即早期為“骨痹”，以氣滯血瘀為主要表現，晚期為“骨蝕”，因為有股骨頭的缺損和坍塌，中間階段則屬于“骨痿”范疇。所以，在中醫學中，ONFH 屬“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇，因其發生在髖關節，故“髖骨痹”這個名稱相對于其他名稱來說更加準確。

2 中醫學對ONFH病因病機的認識

中醫學認為，骨痹的發病原因有很多，比如肝腎虧虛、脾失運化、長期勞損、情志失調、飲食失當等都可引起骨痹［10-11］。骨痹與肝、脾、腎密切相關。若肝、脾、腎三臟失調，則全身氣機不暢，氣滯血瘀，痰瘀互生，最終導致筋骨失去濡養，逐步發為本?。?2］。綜上所述，ONFH 的發生是由于各種原因導致氣滯血瘀、氣血虧虛，股骨頭失養而壞死［11］?！端貑枴らL刺節論篇》云：“病在骨，骨重不可舉……名骨痹?！薄夺t宗金鑒》中提到：“髖骨……名曰機，又名髀樞……有時此處病也因為外傷引起，不一定都為內傷?！?/p>

現代中醫學者根據古代醫家的理論并結合自身經驗，對本病的病因病機也有了一些新的思想。王杰林［13］、李剛等［14］認為，本病的根本病因為熱毒，熱毒蘊結于關節腔和骨髓腔內，使壓力增高，血脈受阻，血不養骨，最終發生壞死。徐傳毅［15］認為，“瘀血”是ONFH 發生的關鍵病理因素。他認為，要著重從“瘀血”論治，采用活血化瘀的方藥治療ONFH。有學者［16］則從ONFH 發病的特點進行分析，認為瘀、虛、痰是最為重要的致病因素，一旦出現瘀血，血液的運行就會不暢，影響股骨頭受到血液的滋養，引起ONFH。

學術界對ONFH 的病因病機各持己見，但總的來說主要有兩種觀點。一種是痰瘀痹阻論，另外一種是氣血虧虛與氣滯血瘀論。1）痰瘀痹阻論：宋代醫家陳言提出了“因痰致痹”的理論，這是最早的痰瘀痹阻論。水液停聚，甚者可煉而為痰，同時痰可致瘀，導致痰瘀同病，所以在治療時要重視痰瘀同治，先治痰。陳衛衡等［17］根據自己的經驗，提出了“因瘀致痹”的理論。他根據股骨頭缺血性壞死的發病原因，發現“瘀”大多出現在因外傷導致骨痹患者中，而非外傷導致的骨痹患者，多屬于“痰瘀夾雜”。2）氣血虧虛與氣滯血瘀論：血液在人體中的運行依賴于氣的推動，而氣也需要血的營養，二者相互為用，互為補充。年老體弱的患者大多氣虛，氣虛則氣的推動作用減弱，血液流速變慢，血不榮骨，骨枯髓減，骨痹發生；部分患者氣血雖不虧虛，但感受外邪或外傷所致的氣滯血瘀，致使血液運行不暢，痹阻經絡，筋骨失去正常血液的滋養，也會導致此病的發生。此外還有學者認為脾在ONFH的發病中亦起到關鍵作用，后天不足及脾失運化導致的各種病理產物共同導致了ONFH［18］。

總之，中醫學認為ONFH 發病的病因是肝腎虧虛，氣血兩虛，氣滯血瘀，脈絡瘀滯、骨失濡養。瘀血阻滯而引發“血不榮骨”是發病的最關鍵因素，血液不能榮養股骨頭是導致ONFH 發生的直接原因。

3 中醫學論治ONFH

中醫學治療ONFH 的方法多種多樣，主要分為中藥內服療法、中藥外治療法、針灸療法及其他療法，可獲得滿意效果。

3.1 中藥治療王義生［19］在一篇論著中提到，中醫藥治療ONFH，是通過改善體質和局部病機來緩解癥狀。蒙錫波等［20］認為，中藥不但可改善局部癥狀，還能從本質上改善骨修復，是治本的方法。中藥治療ONFH主要根據證型對癥下藥，而ONFH的辨證分型方法眾多。騰義和等［21］根據ONFH 的發病原因和發病機理，將其分為3 型，即：腎陽虛型、血瘀型、氣血兩虛型。陳衛衡等［17］結合臨床經驗提出了對ONFH 的治療大法：早期應以活血通絡為主，中期以通絡止痛為主，晚期要補肝養腎。任德華等［22］認為，可將ONFH 分為3 種證型，即：肝腎虧損型、氣血兩虛型、血瘀氣滯型?！豆晒穷^壞死中醫診療方案（2010 年）》中，將其分為血瘀氣滯證、腎虛血瘀證、痰瘀蘊結證等3 種證型?！豆晒穷^壞死中醫辨證標準（2019 年）》將ONFH 分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡證、經脈痹阻證、肝腎虧虛證等4 個證型［23］。但無論何種證型，治療ONFH 的大部分藥物為活血化瘀藥和補虛藥。仙茅、淫羊藿、黃芪、當歸等為常見的補虛中藥；而活血化瘀藥包括藤類、蟲類、牛膝、川芎等［24-25］。

中藥治療ONFH 的方法多種多樣，總體來說可以分為兩大治療方法：中藥內服療法、中藥外治療法。1）中藥內服療法：口服中藥對ONFH 有著很好的治療作用，不僅可以緩解局部的疼痛，還能延緩甚至阻止疾病進展，且ONFH 早期進行中藥口服的治療效果要遠遠好于塌陷時中藥口服的治療效果［26-29］。郭偉等［30］以口服中藥治療骨痹，93.33%的患者癥狀得到緩解。有研究［31］通過臨床回顧性分析發現，補腎活血湯能夠顯著緩解髖關節疼痛。有學者用龍元通絡生骨湯治療早期激素性ONFH，在臨床上取得一定療效［32］。趙同生等［33］認為，治療股骨壞死可采用壯骨湯，他使用蟲類藥物為主治療25 例ONFH 患者，其中24 例患者疼痛減輕，只有1 例患者治療無效。另有研究表明，補腎祛瘀方能改善股骨頭的血液供應，阻礙骨壞死程度，加強骨修復程度［34］。楊曉娟［35］用黃芪生骨湯治療ONFH 患者13 例，療效滿意。研究表明，“杜仲-牛膝”“淫羊藿-牛膝”藥對可通過調控血管、細胞的分化與凋亡、炎癥反應及全身應激反應等信號通路，在ONFH 的治療中發揮積極作用［36-38］?？傮w來說，口服中藥治療ONFH 具有廣闊的前景。2）中藥外治療法：中藥外治療法方法眾多，比如中藥敷貼、搽擦藥、中藥熏洗等，這些都是通過藥物的局部刺激、直接滲透等方式，來增加壞死的股骨頭局部的血運，在臨床上對早期ONFH 具有良好的治療效果［39-41］。研究表明，用外敷中藥軟膏治療100例ONFH 的患者，8 年后患者疼痛癥狀明顯減輕，X 片表現均較治療前好轉?？娊芗训龋?2］采用三七化瘀口服液聯合活血散外敷治療ONFH，大多數患者的髖關節功能活動得到明顯改善。汪小敏等［43］表示，采用貼敷治療可以將藥物直接敷于患處，能夠刺激神經組織并促進其生長，從而達到改善病情的目的。雖然中藥外治法治療ONFH 效果顯著，具有很多優點，比如藥物吸收快，使用方便、不良反應少，但敏感肌膚及局部皮膚損傷的患者不宜采用。

3.2 針灸治療針灸包括刺和灸，其機理是對神經和局部物質代謝的調節作用。針灸是中華民族的瑰寶之一［44］，針灸療法可激發髖關節周圍的經氣，促進股骨頭局部血液循環，增強成骨細胞活性?；谶@一理論，眾多學者利用針灸療法治療ONFH，取得了較好的療效。王峰［45］采用溫針灸法，通過針刺雙側腎俞、太溪、足三里等穴位來治療早期ONFH，患者髖關節疼痛明顯緩解。王洋［46］采用針刺法進行ONFH 對照試驗，膽經取穴治療，不采用其他治療，觀察90 天后，針刺組髖關節Harris評分為76.2 分，非針刺組Harris 評分為69.7 分。王秋月等［47］認為，選擇合適的腧穴能通暢經絡，治療后患者癥狀有改善。也有相關文獻表明該方法治療早期ONFH療效顯著，特別是在緩解疼痛、改善關節功能等方面，患者MRI表現亦有改善。

3.3 其他療法祖國醫學治療ONFH 的方法很多，除上所述，還有推拿按摩、拔罐、電針、理療、小針刀等治療方法。經筋刮痧法可直接作用于病灶，具有直指病灶，針對性強的特點［48］。李永吉等［49］使用中藥熏蒸及中藥電離子導入并配合丹參注射液髖關節腔內封閉注射治療ONFH，觀察后發現，該方法可改善ONFH 患者的臨床癥狀及影像學表現。陽發孫等［50］用推拿手法治療ONFH，臨床療效明顯。劉漢勝［51］采用針刀治療筋脈瘀滯型ONFH，結果顯示用小針刀松解肌肉的辦法，可以松解局部粘連，改善局部的血液循環，較快減輕髖關節疼痛，有利于保持髖關節的功能。崔鎮海等［41］取髀關、居髎、環跳三穴，采用電針治療ONFH，治療后患者總體療效較好，可能與提高了閉孔神經和坐骨神經的疼痛閾值有關，但其未繼續進行基礎研究予以證實。絡病的研究可以從中醫層面尋找與西醫學難治性疾病研究的結合點，通過多層次、多角度挖掘疑難雜癥的病機演變規律及治療的規律，借此產生新的理論及新的治療方向，對ONFH 的治療起積極作用［38］。由此可見，上述治療均可獲得滿意效果。

4 結語

中醫藥在治療ONFH 方面，治療手段多種多樣、副作用小、易被人們接受等。但是同樣也暴露了很多問題：目前大部分關于中醫藥治療ONFH 的研究都局限于ONFH早期，而ONFH晚期中醫藥的有效率卻不得而知。而且在該病的分期及分型上卻缺少明確或統一的標準，今后的研究中應建立更準確的診斷、分型標準，增加中醫藥對于中晚期ONFH的研究［54］，這將是今后重點研究的方向和目標。