血管內治療小腦后下動脈瘤24例臨床經驗

劉飛，羅靖，王曉健，胡陽春，程寶春，趙亮，江敏，程宏偉

作者單位：1安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，安徽 合肥 230022；2安徽醫科大學第一附屬醫院（北區）神經外科，安徽 合肥 230022

小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar aneurysm，PICA）動脈瘤占顱內動脈瘤的0.5%～3.0%，臨床不多見［1］。PICA 動脈瘤位置深在，穿支血管豐富、毗鄰重要神經組織，其破裂出血致死、致殘率高［2］。其治療方式主要為血管內介入手術及開顱手術。隨著介入技術發展進步，血管內介入治療已成為PICA 動脈瘤首選治療方法。我科回顧性分析行血管內介入治療的24 例PICA 動脈瘤病人，總結臨床經驗以為其治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科2017 年7 月至2022 年1 月行血管內治療的24 例PICA 動脈瘤病人，其中女15 例，男9例；年齡（55.9±12.7）歲，范圍為34～75 歲，中位年齡56 歲；以蛛網膜下腔出血（SAH）首診病人21 例（Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級）、體檢或頭暈等非特異性癥狀發現的未破裂動脈瘤3例。所有病人無確切頭頸部外傷史。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會審核批準（批件號：快—安醫一附院倫審—PJ2024-01-58）。

1.2 納入標準①經全腦數字減影血管造影（DSA）確診為PICA 動脈瘤；②出血病人Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，責任動脈瘤解剖區無占位效應的血腫需行開顱手術干預；③病人或其近親屬知情同意。

1.3 影像學檢查所有病人均行全腦DSA檢查，明確動脈瘤位置、形態、大小及與周圍血管毗鄰關系。以頭顱CT評估術后有無新發出血、梗塞等。出血病人術前依靠頭顱CT 了解出血量及腦積水情況。未破裂大動脈瘤病人結合頭顱磁共振成像（MRI）檢查了解動脈瘤占位效應情況。

1.4 治療及隨訪方法（1）治療方法包括單純彈簧圈栓塞術（單一導管或雙微導管技術）、動脈瘤及載瘤動脈閉塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術。

（2）材料選擇：選用的支架為Enterprise支架（強生）、LVIS 支架（microvention）、Neuroform EZ 支架、Atlas 支架（史塞克）等，常用直徑3.0～4.0 mm，支架長度選擇主要依據動脈瘤長徑而定。彈簧圈為microvention-填充彈簧圈、cosmos 彈簧圈、強生-MICRUSPHERE 系列彈簧圈、強生-Orbit 系列彈簧圈、美敦力-Axium 系列可解脫彈簧圈、史塞克-Target 彈簧圈等。液體栓塞劑為Onyx-18 液體栓塞系統，匹配Apollo微導管或Marathon微導管。

（3）通常術中操作為：①單純彈簧圈栓塞術：在微導絲引導下將微導管頭端送至動脈瘤腔內（對于多發子瘤的不規則動脈瘤，一般應用雙微導管技術，即使用兩根微導管分別將管頭送至各子瘤腔內），向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數枚，術中造影確認動脈瘤不再顯影達到防止動脈瘤再出血目的、載瘤動脈通暢即結束手術；②動脈瘤及載瘤動脈閉塞術：在微導絲引導下將微導管頭端送至動脈瘤載瘤動脈段，向動脈瘤腔及載瘤動脈填塞彈簧圈或注入Onyx膠，術中造影確認動脈瘤及載瘤動脈均不再顯影達到防止動脈瘤再出血目的即結束手術；③支架輔助彈簧圈栓塞術：微導絲引導下先將支架導管送至PICA遠端以保護該動脈（常規經同側椎動脈或應用翻山技術經對側椎動脈放置支架），再在微導絲引導下將微導管頭端送至動脈瘤腔內，向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數枚，通過支架導管輸送支架并釋放準確覆蓋動脈瘤頸，支架打開良好后，繼續通過栓塞微導管填塞彈簧圈，將動脈瘤栓塞，并術中造影確認動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結束手術。

（4）圍手術期用藥：未破裂動脈瘤常規術前雙抗至少3 d。破裂動脈瘤術前一般不常規使用抗血小板藥物。術中應用支架的病人根據術中情況，術中或術后酌情使用靜脈性抗血小板藥物如替羅非班等減少缺血事件發生。應用支架的病人，術后及出院后常規規律應用雙抗藥物。

（5）術后近期、遠期并發癥評估及隨訪：近期一般指術后及出院后1 個月內，遠期指出院1 個月后進行評估時間段的區分。臨床觀察病人術后有無新發出血或梗塞的癥狀體征，如有無言語、肢體活動障礙，有無顱神經受損表現，如呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等，有無小腦功能障礙表現，如眩暈、共濟失調等。進行頭顱CT 或MRI 了解顱內情況，有無新發出血或梗塞的影像學表現。

出院病人隨訪時間節點主要為：1 個月（一般出血病人1 個月左右會安排電話或門診隨訪，了解有無慢性SAH 后腦積水形成；特殊的未破裂的動脈瘤病人也會安排在1個月左右進行門診隨訪）、3個月、9 個月、24 個月（一般安排住院DSA 檢查，了解動脈瘤遠期栓塞情況，有無動脈瘤復發、閉塞動脈再通、支架內狹窄等）。

2 結果

2.1 影像學特點①頭顱CT：破裂出血的PICA 動脈瘤頭顱CT 一般表現為腦干周圍尤其是延髓前方高密度，小腦幕下的腦溝回、腦池及腦室高密度，幕上腦溝回、腦池及腦室系統亦可見少量線狀高密度但較幕下少，常伴有腦室系統擴張或腦積水。

②DSA 表現：根據動脈瘤解剖位置分類，PICA近端動脈瘤13例（位于PICA起始部延髓前段10例、延髓外側段3 例），PICA 過渡段動脈瘤1 例（即扁桃體延髓段），PICA 遠端動脈瘤10 例（即帶帆扁桃體段及皮層段）。

2.2 血管內治療結果①單純彈簧圈栓塞術：共12例，其中11例采用單一微導管、1例使用雙微導管技術。12 例病人中除1 例病人為近全栓塞（RaymondⅡ級）外，余動脈瘤均為完全栓塞（Raymond Ⅰ級）。②動脈瘤及載瘤動脈閉塞術：7 例，對于PICA 遠端動脈瘤往往采用閉塞性手術，使用彈簧圈閉塞3例、Onyx 膠4 例。7 例術中動脈瘤及載瘤動脈均閉塞完全。③支架輔助彈簧圈栓塞術：5 例，支架常規經同側椎動脈-PICA放置4例、經對側椎動脈應用翻山技術放置支架1例。

2.3 術后及隨訪結果24 例動脈瘤病人，23 例病人無近期并發癥、1 例自動出院、臨床預期死亡。23例無近期并發癥的病人中，19 例病人遠期隨訪無復發；4例復發，其中2例二期行支架輔助栓塞，后期隨訪良好、未再復發；1 例首次支架輔助栓塞病人再次行穿支架網孔彈簧圈單純栓塞，后期隨訪良好、未再復發；1 例首次單純栓塞病人再次行彈簧圈栓塞，后期隨訪良好、未再復發。

3 討論

PICA 動脈瘤在顱內動脈瘤中較為少見，但在后循環動脈瘤中較為多見，約占20%，由于其位置深在、周圍空間狹小且毗鄰腦干、小腦等重要神經組織，一旦其破裂出血致死率很高。此外，PICA 動脈瘤往往破裂出血導致相應癥狀才被發現，本組24例病例中21例動脈瘤為出血病人來我院就診，占比約87.5%，反映該部位動脈瘤易破裂出血。因此，PICA動脈瘤無論破裂與否均應積極干預。

PICA 與周圍腦組織的解剖關系［1-3］，將其分為5段：延髓前段、延髓外側段、延髓扁桃體段、帶帆扁桃體段及皮質段。延髓前段、外側段及扁桃體段多有供應腦干的重要穿支血管存在，而帶帆扁桃體段及皮質段較少發出穿支動脈。根據是否發出腦干穿支動脈［1-3］，將延髓前段和延髓外側段歸為PICA近端，延髓扁桃體段為過渡段，剩余兩段為PICA遠端。

PICA 動脈瘤可發生于PICA 各段，以PICA 起始部最常見［4-7］，本組24 例動脈瘤病例中，有10 例為PICA 起始部動脈瘤（歸為延髓前段），約占42%，且該位置瘤頂基本均指向上方，可能與PICA起始走形為后上方靠近中線一致，較易受血流沖擊形成動脈瘤且容易破裂，因而，該部位動脈瘤出血時，往往血腫濃聚于動脈瘤指向的延髓前池等腦干周圍、小腦或扁桃體內部或附近，甚至向周圍或向上突破至四腦室、三腦室、側腦室等，有時會被當作單純小腦出血治療耽誤動脈瘤救治時機。

PICA 動脈瘤的診斷依靠DSA 確診。DSA 能明確動脈瘤形態、位置、大小及與載瘤動脈關系。PICA 動脈瘤的治療可分為開顱動脈瘤夾閉手術和血管內介入治療兩大類。PICA 周圍重要神經繁多且毗鄰延髓，以往開顱手術創傷大，易導致后組顱神經或腦干損傷，且對于梭形動脈瘤或近端動脈瘤，可能需行枕動脈-PICA 吻合后進行PICA 近端閉塞處理動脈瘤，操作復雜［8-13］。隨著介入技術及材料進步，目前血管內治療已逐步取代開顱手術成為PICA動脈瘤首選治療方式。

PICA 動脈瘤的血管內治療是經導管利用各類栓塞材料從血管內部對動脈瘤進行填充或直接將動脈瘤及部分載瘤動脈閉塞的方法，以達到防止其再次破裂出血的目的。PICA 的解剖對決策具體的血管內治療方式意義重大。

分析本組治療結果，總結本組病例的治療經驗：①破裂PICA 動脈瘤中，近端及過渡段動脈瘤尤其是起始部動脈瘤，采用彈簧圈單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤并注意保護PICA通暢；遠端動脈瘤采用彈簧圈單栓或閉塞術，閉塞材料可選用彈簧圈或Onyx膠，往往動脈瘤形態呈囊狀且較大的動脈瘤選用彈簧圈，較小且形態較不規則的動脈瘤使用Onyx 膠。②未破裂PICA 動脈瘤中，近端及過渡段動脈瘤采用單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，且注意保護PICA 通暢。本組未破裂病例中無遠端PICA 動脈瘤，從側面說明可能位于遠端的PICA 動脈瘤更易破裂。

PICA 動脈瘤首要治療目的是防止其破裂或多次破裂出血危及生命。因PICA 供應腦干及小腦重要結構，基于對PICA 解剖的充分認識和理解，治療過程中需要良好保護PICA 通暢尤其是存在延髓分支的PICA 近端及過渡段，防止PICA 缺血導致腦干-延髓梗塞或大面積小腦梗死造成嚴重缺血事件危及病人生命［14-18］。本組病例中，近端及過渡段動脈瘤均利用支架保護PICA 或技術操控彈簧圈讓其穩定盤踞于動脈瘤腔內而不向載瘤動脈突逸，良好栓塞動脈瘤而不影響PICA 主干血供；遠端動脈瘤，利用彈簧圈單栓栓塞動脈瘤，如遇到形態呈梭形、體積較小或形態較不規則的動脈瘤，無法使用彈簧圈栓塞動脈瘤，即采用彈簧圈或Onyx膠對動脈瘤及載瘤動脈進行閉塞。因為PICA 遠端無重要分支或與其他血管存在共同代償區，所以本組病例采用閉塞術的病例中，除1 例因嚴重腦血管痙攣自動出院的病例外，術后均無嚴重缺血事件發生。但因液體栓塞劑Onyx 膠的可控性較彈簧圈差，其選擇需慎重，一般對于無法使用彈簧圈栓塞的遠端動脈瘤可以考慮使用Onyx膠進行栓塞。

隨訪PICA 動脈瘤血管內治療術后病人，有4 例病人復發。夾層性質的動脈瘤較易復發尤其是PICA 與椎動脈同時受累。本組1 例病人為PICA 與椎動脈同時受累，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復發后行Y 型支架輔助栓塞，后期隨訪未再復發。1 例病人為PICA遠端夾層動脈瘤，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復發后行穿支架網眼再次彈簧圈栓塞，隨訪未再復發。1 例病人為PICA 起始部動脈瘤首次近全單純彈簧圈栓塞（Raymond Ⅱ級），二期復發行支架輔助彈簧圈栓塞，隨訪未再復發。最后1 例復發病人拒絕再次手術。綜合上述動脈瘤復發及處理情況，提示我們對于PICA動脈瘤尤其是夾層性質的動脈瘤需注意嚴密隨訪，發現復發需及時干預，防止進一步演變直至再次破裂出血［14-19］。

綜合以上，血管內治療是PICA動脈瘤的首選方式，血管內治療方案的個體化選擇是治療關鍵。為達到PICA 動脈瘤的治療目的，即防止其破裂出血，在首次血管內治療的基礎上，需注意后期隨訪，發現動脈瘤復發需及時干預防止再次破裂出血。血管內治療的長期療效如何，目前還缺少大規模的臨床研究來證實，希望有更多的病例和長時間的隨訪進一步探討。