先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的相關因素及預測模型構建

曹亞男

(鄭州市第七人民醫院,河南 鄭州 450000)

乳糜胸是指因各種原因導致流經胸導管回流的淋巴乳糜液外漏,并積存于胸膜腔內?；颊叨啾憩F為呼吸困難、胸部沉重感、乏力等。乳糜液富含營養物質、免疫細胞及多種電解質,若持續丟失,使患兒免疫功能低下,增加術后感染等并發癥發生風險,導致營養不良及電解質紊亂而危及生命。目前認為,術中胸導管損傷是影響患兒出現乳糜胸的重要因素[1]。亦有報道指出[2],患兒年齡及手術類型等與該疾病的發生或存在某種關聯。本研究旨在探討影響先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的危險因素,并建立預測模型,為日后制訂早期干預方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年4月行開胸手術治療的先天性心臟病患兒84 例,其中男46 例,女38 例;年齡(1.31±0.12) 歲。

納入標準:均經臨床診斷確診為先天性心臟病;臨床資料完整者;經開胸手術治療成功者;手術均由同一組手術人員完成。

排除標準:非先天性心臟疾病患者;既往有胸外科手術史者;術前合并感染性疾病患者;合并其他臟器功能嚴重異常者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

利用鄭州市第七人民醫院兒科信息系統查詢患兒年齡、性別、體質量等一般資料及血常規等指標,記錄患者合并低蛋白血癥、感染性休克等。

1.2.2 質量控制方法

首先對調查員進行收集問卷具體步驟、方法、注意事項等培訓,考核合格后才能進行調查。調查前向患兒家屬詳細說明研究目的及要求,采用面對面調查的方式進行問卷調查,如發現有漏填項目應要求患兒家屬及時補填。數據錄入時,要求錄入人員先安裝同一版本的SPSS 22.0軟件,每份問卷錄入后須由另1 名錄入員進行核對,以確保數據錄入準確完整。

1.2.3 乳糜胸診斷標準[3]

胸腔引流液為乳白色,胸腔引流量增多,胸腔積液pH值為7.4～7.8,乳糜試驗陽性,蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白且證實為乳糜顆粒。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒臨床資料(性別、年齡、體質量、心臟病類型、手術入路方式等),分析影響患兒術后出現乳糜胸的危險因素,并構建預測模型。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的單因素分析

乳糜胸組中年齡≤1 歲、體質量≤10 kg、合并肺動脈高壓、疾病類型為發紺型心臟病的占比高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的單因素分析 單位:例(%)

2.2 先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的多因素分析

以年齡、體質量、是否患肺動脈高壓、疾病類型等為自變量,以患兒術后出現乳糜胸為因變量,納入Logistic回歸分析。結果顯示,年齡≤1 歲、體質量≤10 kg、合并肺動脈高壓、疾病類型為發紺型心臟病是影響先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的危險因素(P<0.05)(見表2)。

表2 先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的多因素分析

2.3 預測模型構建

將各危險因素納入Logistic回歸分析,建立術后出現乳糜胸的預測模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年齡+0.685×體質量+0.821×肺動脈高壓+0.747×疾病類型)]。ROC曲線分析顯示,該預測模型預測先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的AUC值為0.768,SE值為0.071,敏感度為75.00%,特異度為66.18%(見圖1)。

圖1 預測模型對先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的預測價值分析

3 討 論

乳糜胸也稱為乳糜性胸腔積液,是小兒先天性心臟病術后常見并發癥之一,是因胸導管受壓或阻塞導致破裂,引起流經胸導管回流的淋巴乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔,患兒可表現為呼吸急促、胸悶等,并伴有其他呼吸道癥狀[4-5]。乳糜液中含有大量的淋巴細胞、電解質及游離脂肪酸,在維持機體血漿容量和內環境穩定中起著重要作用[6]。相關研究指出[7],開胸手術后乳糜胸的發生,可增加患兒身心負擔,導致其機體免疫力降低,影響術后恢復。本研究中納入患者的乳糜胸發生率為19.05%,遠高于相關研究[8],這可能與本研究中納入患者的年齡較小有關。

乳糜胸是心臟外科心內直視手術后一種嚴重的并發癥,目前認為,其出現可能與胸導管解剖特點及手術損傷有關[9-10]。胸導管起始于乳糜池,與肋間靜脈、右側淋巴管及胸骨旁淋巴管之間有豐富的交通支。先天性心臟病患兒胸導管可能存在先天性解剖變異,開胸手術中常規操作可導致胸導管損傷,使淋巴乳糜液溢出,積聚于胸膜腔而形成乳糜胸[11]。相關研究指出[12],胸導管解剖變異較多,在術中即使遠離胸導管進行操作,也存在被損傷的可能性。有學者發現[13],后外側切口損傷胸導管的概率較高,乳糜液產生量增大。后外側切口治療時,經胸膜外分離未閉動脈導管或經胸結扎未閉動脈導管時易損傷胸導管,易出現乳糜胸[14]。本研究結果顯示,乳糜胸組患兒經后外側切口入路進行手術的比例雖高于對照組,但兩者差異無統計學意義,與上述研究結果不符,這可能與本研究中樣本量少有關。本研究還發現,年齡≤1 歲、體質量≤10 kg、合并肺動脈高壓、發紺型心臟病是影響先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的危險因素,提示或可通過改善患兒圍術期肺動脈高壓等降低乳糜胸發生率。其原因在于,繼發于靜脈壓升高或肺動脈高壓所致的淋巴管破裂會影響胸導管的回流,從而促進乳糜胸的形成;法洛四聯癥等發紺型先天性心臟病患兒淋巴側支循環異常豐富,且術中腔靜脈壓力升高,更易并發乳糜胸[15]。年齡小、低體質量患兒更易發生乳糜胸,其胸腺普遍偏大,采用全切后次全切方式治療時,術中易損傷小淋巴管,且年齡較小,患兒無論術前是否存在未閉動脈導管,均需進行常規結扎,而在結扎過程中,需游離主動脈弓,可能導致弓旁的淋巴組織損傷。本研究將各危險因素納入Logistic回歸分析,建立術后出現乳糜胸的預測模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年齡+0.685×體重+0.821×肺動脈高壓+0.747×疾病類型)],經ROC曲線分析顯示,該預測模型預測先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的AUC值為0.768,即該模型對患兒乳糜胸具有預測價值,提示或可將其應用于患兒出現乳糜胸危險性的早期預測中。

綜上所述,年齡和體質量偏小、合并肺動脈高壓及發紺型心臟病為影響先天性心臟病患兒開胸手術后出現乳糜胸的危險因素,根據危險因素建立的預測模型對患者術后出現乳糜胸具有預測價值。但本研究尚存在局限性,納入樣本量較少,且心臟病患兒手術后乳糜胸發生率較低,在進行危險因素分析時,可能會導致研究結果出現偏移。另外,本研究所納入的均為本院住院患兒,得出的模型或不適用于其他醫院,故后期需擴大樣本量及病例納入范圍以進行進一步分析。