新安醫家王樂匋運用附子治療外感熱病的特色與臨證經驗*

時瀟 王麗娜 徐偉 畢玉 蘇嬌 胡建鵬,2

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012;2.新安王氏內科流派傳承工作室,安徽 合肥 230012)

外感熱病是指由外邪侵入人體、以發熱為主要癥狀的一類疾病,臨床常以寒、熱、虛、實兼見,病機復雜,證型難辨,易誤診、易誤治、易生變[1]。附子具有散寒止痛、回陽救逆之功,被稱為“藥中四維”之一,《肘后方》記載含有附子的方劑有60首,《傷寒論》載有21首,《金匱要略》載有13首[2]。新安王氏內科發源于安徽歙縣,又稱為富堨王氏內科,家學淵源,一脈相承,是新安地域醫學流派最重要的分支之一,王氏醫家王樂匋先生是全國首批老中醫藥專家學術經驗工作導師,臨證擅長于中醫溫熱病與心腦系病證診療,在運用附子治療外感熱病上積累了豐富的經驗。本文將從適用證型、配伍特色及臨證醫案來探討王樂匋先生運用附子治療外感熱病的臨證特色與經驗。

1 重用附子證治特點

《中國現代百名中醫臨床家叢書:王樂匋》[3]中記載王樂匋先生在治療外感熱病的醫案中附子的成人用量為6～10 g,兒童醫案1則,附子用量為3 g。

1.1陽厥轉陰證,重用附子回陽救逆 《素問·厥論》[4]云:“寒厥之為寒也……其寒也,不從外,皆從內也?！敝赋龃撕手?非外感六淫之寒,乃陽虛陰盛寒從內生也,病機本質為陽虛?！夺t法圓通》[5]云:“陰厥者何?由其正氣已虛,陰寒四起,陰盛陽微,閉塞經絡,陽氣不能達于四肢?！薄夺t法圓通》認為厥證有陰、陽之分,腎陽受損,陽衰陰盛,陰寒自內而生而成陰厥,癥見四肢冰冷,目瞑倦臥,少氣懶言,此陰陽生死攸關,不容不辯,法宜回陽祛陰?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！盵4]強調當人體正氣不足,邪氣易侵入而發病,即虛人感邪,外感易生。王老指出:“凡虛人感邪,雖自陽經傳入,亦不可拘定于先有頭痛發熱等證,而以‘傳經屬熱’一語印定眼目?！盵6]王老強調臨床雖病在陽經,然中陽素虛或寒涼攻伐太過已現陰經證候之時者,治療時須酌量其人之陽氣不足。脾腎陽虛之體,外感起初,寒熱錯雜,若辨證不精,倉促投藥,極易形成溫邪內陷傷及真陰而腎陽不振之勢,證見四末厥逆而脈弱沉細,王老指出即便有若干熱象,實為虛陽外越,而非實火,此是由實轉虛、由陽厥轉陰厥之象。王老認為陽厥轉陰為外感溫熱之邪入體轉寒。明·虞摶《醫學正傳》云:“假熱者,水極似火,陰證似陽也……此皆陰盛格陽,即非熱也。假寒者,火極似水,陽證似陰也……曰陽盛格陰也?！焙⒂趦仁顷幨⒏耜栕C病機本質,臨床可見內有實寒充斥于內的真寒象,外有虛陽浮越于外的假熱象,又稱為真寒假熱證。王老妙用附子,認為一可上扶陽氣以散寒通脈,二可下補腎陽以消陰益火,為回陽救逆第一品。

1.2陽虛濕困證,重用附子溫陽化濕 葉天士《溫熱論》云:“濕與溫合……其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移,以此為辨?！睆娬{在病位經傳方面,濕溫與傷寒有異,傷寒多有經傳變證,而濕溫病證多因濕熱流連,郁遏氣機,病邪常駐一經不移[7]?！稖責嵴摗ね飧袦責崞吩?“濕盛則陽微?！薄端貑枴ちo大論》[4]云:“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫?！睆娬{濕邪性陰,阻礙氣機,易傷陽氣,臨床常以清氣不升、臟腑氣機失常、經絡阻滯不暢為多見[8]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂4]云:“太陰之夏,濕變乃舉,體重中滿,食飲不化?！敝赋鰸駨暮钱a生濕寒病的根由,濕寒有虛、實之分,虛證為脾腎陽虛所致。這里的陽被濕困指濕溫之邪遇陽虛之體,陽無力化濕而熱不休,故葉氏提出:“救陰猶易,通陽最難?！盵9]吳鞠通指出溫熱、濕熱證的不同:“溫病之不兼濕者,忌剛喜柔……溫病之兼濕者,忌柔喜剛?！盵10]又強調:“濕為膠滯陰邪,再加柔潤陰藥,二陰相合,同氣相求,遂有錮結而不可解之勢?！笨梢婈帩裰?宜用剛燥之品祛濕化濁,慎用陰柔之品以助濕戀邪。

對于此類濕重于熱的濕溫之證,王老充分結合吳鞠通治療溫邪兼濕的指導思想,將治療分兩步走,一是堅持濕為陰邪,非溫不化的原則,以附子溫陽為首,參以芳香化濁祛濕之劑,使濕開而熱透,以振陽氣,切不可過用寒涼清熱,亦不能濫用溫運苦燥化濕之品,否則濕邪纏綿;二是待脾陽漸振,氣機舒展,再分解濕熱,此時附子減半,清潤化濕之品隨證酌量使用,用藥宜剛而忌柔。

1.3中陽閉郁證,重用附子通陽開郁 中陽郁閉是指陽氣閉阻不能外達,以致神明錯亂,甚則昏厥的一種病理狀態[11]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！盵4]形象地說明了人體正常生命活動的息息不休,離不開陽氣的溫養,強調了陽氣功能正常運轉的重要性。王老認為陽虛、熱邪直逼入營、邪不能透達乃外感熱病中陽閉郁證出現的主要原因,實則熱邪為標,陽虛為本?！端貑枴吮静髡摗吩?“知標本者,萬舉萬當,不知標本,是謂妄行?！盵4]指出辨標與本、精審疾病病機、抓住病機的根本對臨床辨證的重要性。

王老認為此病的病機關鍵在于中陽素虛,無力外達,遇熱邪而直中營血,此時外感邪氣猶如壺蓋一般置于虛陽之上,致虛陽不僅無力透邪,更使病機虛實錯雜、真假難辨,王老指出此時恐有內外虛脫之危,此刻病機的轉折點在于是否能通陽而使邪有出路,是否能使氣機升降自如,王老對柳寶詒指出的對營分熱郁證“要候其熱達于胃”深有感觸,強調要極力創造扶陽驅邪的條件,故巧用寒溫并用法,妙用附子,溫其中陽[12]?！队[》云:“附子為百藥之長?！笨裳a火助陽,溫心陽以主血脈,補脾陽以統血脈,暖肝陽以疏通血脈。寒溫并用法中乃寒藥與熱藥并用,臨床適用于本虛標實或寒熱相雜者[13]。王老治療陽氣困郁證,每仗附子,通陽開郁,待正氣抗邪有力,促營熱外達,使病邪能乘藥勢而外透,主張回陽之品中必參陰藥,攝陰之內必顧陽氣。

1.4中陽不振證,重用附子振陽托邪 《素問遺篇·刺法論》說:“正氣存內,邪不可干?！盵4]《靈樞·百病始生》說:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人?！盵4]強調了內因是發病的關鍵,陽虛之體,一不能護衛肌表,二不能托邪外出?！夺t旨緒余·宗氣營氣衛氣》云:“衛氣者,為言護衛周身,溫分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也?！闭f明陽氣有防御及清除病邪的功能[14]。

中陽不振是指脾胃陽氣虛弱,運化功能失常,不能振奮全身陽氣,隨之推動、溫煦、防御功能下降,遇邪無力奮起抵抗,同時影響氣機升降而使氣的運動功能失常。王老指出此類外腴內虧者,邪氣易內逼深入,又指出寒涼之藥性沉內斂,病起忌用,否則會使氣機閉塞更甚,導致邪不能透達,強調病機本質為虛。王老治療體虛中陽不振的外感之病,常常首重起手開局,防變于未然,用藥以溫補為主,首劑以人參、附子溫陽扶正,斡旋氣機,待脾胃陽氣振奮、陰癥消退,繼以解表劑,助中陽托邪氣外達。

2 附子配伍特色

附子能補火助陽,回陽救逆,王樂匋先生臨證善于因證配伍,如:配干姜治療虛脫證,配人參可治療亡陽兼氣脫證,配肉桂可治療命門火衰證,配苡仁可治療濕痹證,配桂枝可治療寒痹痛證。

2.1附子配干姜治虛脫 王老指出附子與干姜配伍,臨證可用于因大汗、大吐、大下后引起的四肢厥逆、脈微欲絕之虛脫證[15]?！侗静輩R言》指出:“附子,回陽氣,散陰寒?！苯?、附合用,有增強散寒、溫陽、守中,回陽復脈之效[16]?！秱摗穂17]第389條:“既吐且利……內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之?！焙⒂趦?下利清谷,虛陽浮越于外,故現內熱外寒之癥,大汗、大瀉、大吐之后,上下津液亡失,氣隨津泄,血液運行無力,故現四末不溫,脈微欲絕之象。四逆湯中有附子、干姜和甘草,干姜辛熱燥烈,入心脾腎經,有回陽通脈,溫腎守中之效。

2.2附子配人參治氣脫 王老指出附子與人參、甘草配伍,有補氣救脫之功,可挽回欲絕之陽氣,臨證可用于久病陽氣衰敗或者急病出現的亡陽之證[15]?！侗静輩R言》指出:“人參,補氣生血,助精養神之藥也?！比藚⑿晕?歸心脾肺經,為拯危救脫之要藥,有大補元氣,復脈固脫之功[18]?！妒幧駮酚涊d獨參湯治療久病所致的元氣虛極欲脫,氣短神疲,脈微欲絕之危癥[19]?！秲葌獗婊笳摗酚涊d生脈散中人參與麥冬、五味子配伍,有補氣養陰,斂汗固脫之力,用于治療氣虛欲脫并見汗出身暖,舌紅干燥者?！稘健分械臍w脾湯,人參與芪、術相須以補氣攝血,臨證用于脾虛不能統血證[20]?？梢娙藚⒛墀熜钠⒎文I氣虛所致的大汗、大瀉、大失血等癥?！墩w類要》指出:“氣虛欲脫兼汗出四肢逆冷者,當用參附湯?！睔馓摬荒芄虜z津液,故汗出,寒盛于內,故四肢逆冷,附子回陽救逆,溫陽散寒,人參補氣固津,兩者配伍共達復脈固脫之效。

2.3附子配肉桂治命門火衰 王老指出附子與肉桂配伍,有補陽益元之功,臨證可用于腎陽不足、命門火衰之證[15]。桂、附,辛甘大熱入腎經,且肉桂有引火歸原之效,兩者相須,能引腎元虛衰所致上浮之虛陽回歸下焦?！毒霸廊珪髦忆洝?“命門為元氣之根,為水火之宅……五臟之陽氣非此不能發?！蹦I陽為一身陽氣之根本,是溫煦、推動、激發人體生理活動的根本,腎陽虛衰,生理功能減退,產熱不足,發為虛寒證?！侗静萸笳妗酚涊d肉桂:“大補命門相火,益陽治陰。凡沉寒痼冷……因寒因滯而得者,用此治無不效?！比夤鸫鬅?能補火助陽,益陽消陰?！督饏T要略》指出肉桂常與附子、熟地等配伍治療腰膝冷痛,宮冷陽痿等腎陽不足,命門火衰證,如右歸丸[21]。

2.4附子配苡仁治胸腹諸痛 王老指出附子與薏苡仁配伍,有散寒止痛之功,臨證可用于寒邪入里所致的胸腹諸痛之證,尤其適用于日久不消的腸癰肺癰膿成之證或陽氣受損,寒邪入里或內生者[15]?！侗静菥V目》指出:“薏苡仁,陽明藥也,能健脾益胃。虛則補其母,故肺痿、肺癰用之?！鞭曹尤市愿实瓫?歸肺脾胃經,有健脾除痹,清熱排膿之效?！督饏T要略》中薏苡附子敗醬散有治療腸癰之功[22]。王琛琛等[23]聯合運用薏苡附子敗醬散合厚樸麻黃湯治療肺癰有效,陳章生等[24]提出此方適合于臨證神疲乏力,面色白,痰如破絮等寒中患者。方中敗醬草、苡仁散結消癰潰膿,附子溫陽行郁。三藥合用,在扶正助陽驅邪的同時,又清熱排膿消癰。

2.5附子配桂枝治寒痹 王老指出附子與桂枝配伍,有溫經陽散寒滯之功,臨證可用于風寒濕痹,周身筋骨疼痛證等[15]?！端貑枴け哉摗吩?“寒氣盛者,為痛痹?！薄巴凑?寒氣多也,有寒故痛也?！盵4]寒為陰邪,冬季主之,寒性凝滯,易客肌表經絡,且氣血遇寒凝滯不通,導致肢體關節冷痛,形成以痛為主要表現的寒痹?！端貑枴け哉摗酚衷?“凡痹之類,逢寒則蟲,逢熱則縱?！盵4]可見寒痹所致痛癥得溫則減,遇寒則劇?！侗静萁浭琛吩?“桂枝,實表祛邪。主利肝肺氣,頭痛,風痹骨節疼痛?！惫鹬π翜?能溫經絡、散寒滯、通經脈。出自于《傷寒論》的桂枝附子湯、甘草附子湯[25]中桂枝與附子相須,有祛風邪散寒滯,通痹又止痛之功,臨證可用于治療風寒濕痹所致的肩臂疼痛。

3 病案舉例

患者,女,40歲,初診時間:1957年5月22日。因病初起嘔逆泄瀉、寒熱交作明顯,就診附近一醫,予藿香正氣、三仁湯等而熱戀不退月余就診?？淘\嘔泄止,煩渴喜熱飲,神志時清時昧,面赤戴陽,四末厥逆,舌紅赤如涂朱,不干燥,脈濡細。擬回陽救急為治。方藥如下:紅參6 g,生附片6 g(先煎),肉桂5 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,細生地15 g,麥冬9 g,香甘草3 g,北五味3 g。1劑,水煎服。另六神丸20粒,分兩次吞服。二診(次日)神志漸明,面陽亦退,四末漸溫,煩躁消退,惟舌色仍紅,脈濡弱。證藥既合,仍守原意,上方去北五味、細生地、煅龍骨、煅牡蠣、六神丸,加干地黃15 g,煅磁石24 g。1劑,水煎服,另用至寶丹一粒吞服。藥后神志清,厥逆回,舌稍紅。擬益胃養陰法以善其后。

按語:患者中陽不足,無力托邪外出,致使龍相之火飛越于上,故出現面赤戴陽等陽厥轉陰之象,又因腎水凌心,心陽被逼外越出現舌赤如涂朱,治以溫補中陽,回陽救逆,兼以鎮心安神。方中生附片補火助陽,回陽救逆,紅參大補元氣助附子復脈回陽,肉桂溫補腎陽,協附子補火溫陽,寓有“陽勝陰消”之意?！渡褶r本草經》指出:“麥冬,主心腹結氣……胃絡脈絕?！薄侗窘浄暝吩?“陰微陽盛,相火熾強,來乘陰位……宜生地黃以滋陰退陽?！丙湺?、生地養陰?！夺t林纂要》指出:“五味子,寧神,除煩渴,止吐衄,安夢寐?！北蔽逦堆a腎寧心。煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石、六神丸鎮心安神,滋陰潛陽,助心陽歸位。出自《傷寒論》的桂枝甘草龍骨牡蠣湯,其中煅龍骨、煅牡蠣合用,有增強鎮靜安神之效。初診證藥相合,守原加減,藥后以益胃養陰善其后,以茲固效。

4 小結

王樂匋先生臨證立足于標本虛實的病機理論,善于在虛實、寒熱錯雜的病癥中精審出本虛標實的疾病本質。在治法上善于調氣溫陽,在病機明確的前提下大膽運用附子治療因腎陽不振溫邪內陷引起的陽厥轉陰證、因濕重于熱引起的陽被濕困證、因熱逼入營引起的中陽閉郁證以及中陽不振無力托邪證。在藥物配伍上,與干姜、人參、肉桂、苡仁、桂枝分別合用,如四逆湯、參附湯、右歸丸、薏苡附子敗醬散、桂枝附子湯,分別可用于治療虛脫證、氣證脫證、命門火衰證、胸腹諸痛證、寒痹證。王老重視陽氣與氣機的關系,一是善于運用溫補之藥參、附通陽開郁;二是善于把握“候其熱達于胃”的轉折點,妙用寒溫并用法助邪外出;三是善于運用附子的溫陽之力,首重起手開局,防變于未然。