喉鏡在頭頸部腫瘤診斷中的應用價值

倪曉光

在人體的解剖結構中，咽喉部位占據了一個非常獨特且關鍵的位置，其不僅承載著一些基本的生命維持功能，如吞咽、呼吸，而且在人際溝通和情感的表達上發揮著無可替代的作用。頭頸咽喉部的惡性腫瘤以鱗狀細胞癌為主，發病率已呈現日益增高的趨勢[1，2]。當前，頭頸部腫瘤所面臨的主要挑戰是早期診斷率低，多數患者在就診時，疾病已經發展到了中晚期[3，4]。雖然手術、放療、化療以及結合靶向治療或免疫治療等綜合治療手段已經被廣泛應用，但患者的總體預后依然不夠理想。即便是幸存的患者，也常因為手術和放療帶來的副作用而遭受長期的痛苦，生活質量大大降低。因此，提高頭頸部惡性腫瘤早期診斷水平已成為一項緊迫任務。喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷中起著至關重要的作用。喉鏡檢查可以讓醫生通過直接觀察咽喉部位，發現早期的癌變跡象。此外，喉鏡檢查還可與CT 或MRI 檢查等相結合，有助于評估腫瘤的發展情況和制定后續的治療計劃。本研究將對喉鏡檢查在頭頸部腫瘤診斷中的作用進行系統介紹。

1 病變診斷

內鏡技術自19 世紀中葉首次應用以來，已經取得了顯著的發展。數字技術和高清成像的應用極大地增強了內鏡檢查的診斷效果。喉鏡檢查有助于直接查看黏膜表面的微小變化，并且能夠提供組織學上的證據，使其成為診斷頭頸部腫瘤最常用、最直觀、最重要的方法之一[5]。對于頭頸部惡性腫瘤，盡早發現對于患者的預后和保留器官功能極為重要。為了提升頭頸部惡性腫瘤的早期診斷水平，需要從以下兩個方面入手。

1.1 加強喉鏡檢查的規范化確保喉鏡檢查遵循嚴格的標準化流程是早期發現頭頸部惡性腫瘤的關鍵。這一檢查過程高度依賴于檢查者的個人習慣、臨床經驗以及檢查時的狀態。如果喉鏡檢查不規范，會導致關鍵病理變化的漏檢或誤診，這將對頭頸部腫瘤患者的長期健康和功能恢復產生深遠的負面影響。遵循《咽喉內鏡檢查專家共識（2021）》[6]的建議，我們梳理并明確了電子喉鏡檢查過程中應關注的20 個關鍵點[7]，以此為基礎建立了咽喉內鏡檢查的標準化操作程序，旨在確保對頭頸部所有關鍵解剖區域的全面覆蓋，并要求采集的圖像必須清晰、準確，結合遠近視角，以便為臨床診斷提供豐富的信息。

喉鏡檢查的規范化對于頭頸部腫瘤的診斷具有極其重要的意義，體現在以下幾個方面：①提升診斷精度 規范化喉鏡檢查通過全面系統地評估咽喉區域，顯著減少了疾病漏診和誤診的風險；②規范操作流程 這一標準化流程幫助醫生遵循統一的操作標準，從而增強了檢查的一致性和安全性；③保證檢查質量 規范化操作確保了檢查過程的高質量，從而有效提高對咽喉早癌的發現率；④促進數據比較與研究 規范化的檢查結果便于在不同地區、不同級別的醫院之間進行比較，減少了患者的重復檢查，便利就醫，同時促進了數據比較，提高了臨床研究的水平；⑤醫學教育與培訓 標準化程序為醫生和醫學生提供了明確的學習路徑，有助于提升醫療行業的整體教育和培訓水平。

1.2 提升早癌篩查的精細化精細化的喉鏡檢查對于早期發現頭頸部惡性腫瘤至關重要。精細化首先體現在對目標人群的分層管理上?？梢愿鶕^頸部腫瘤發生的可能性將人群分為普通風險和高風險兩大類[8]。高風險群體主要包括長期吸煙和/或飲酒的人群；受到特定病毒如EB 病毒（與鼻咽癌相關）和HPV（與部分咽喉腫瘤相關，尤其是口咽癌）感染的個體；有食道癌或頭頸部鱗狀細胞癌病史的患者，需要在治療和隨訪中保持高度警覺，防止同時性或異時性多原發癌；長期咽喉炎癥或癌前病變者，發展為咽喉腫瘤的風險可能增加；男性和中老年人也是高風險人群，因為咽喉癌在該群體中更為常見。對于普通風險群體，早癌篩查應實施規范化的喉鏡檢查；對于高風險群體，則需進行更加精細的喉鏡檢查。將喉鏡檢查的規范化和精細化相結合應用于檢查的整個流程中，將會顯著提高早期頭頸部腫瘤的檢出率。

在喉鏡檢查中，細節的關注對咽喉早癌的發現至關重要。由于早期癌癥常表現微妙，其外觀可能與健康黏膜或良性病變幾乎無異，因此，極易漏診。醫生在進行喉鏡檢查時必須具備敏銳的觀察能力和深厚的專業知識，以識別關鍵的形態學差異。咽喉早癌的形態學特征包括：①色彩變異 異常的細胞增生可能導致局部黏膜出現紅斑或白斑等色彩改變；②表面質感異常 癌細胞的非典型生長可能導致受影響區域的表面變得粗糙或不均勻；③微小的隆起或腫塊 局部黏膜的微小突起或腫塊，即使非常細微，也可能是癌癥的早期跡象；④輕度的潰瘍病變 咽喉早癌有時會表現為小潰瘍或輕微的侵蝕性病變；⑤微血管構造改變 使用特殊內鏡技術，如窄帶成像（Narrow band imaging，NBI）時，微血管的異常分布或形態變化是檢測早期癌癥的重要指標；⑥結構對稱性差異 咽喉結構通常對稱，任何一側的不對稱變化都可能提示癌變；⑦動態觀察中的異常 在喉部動態觀察中，如聲帶活動的任何不尋常變化都可能暗示癌癥的存在。

在精細化篩查咽喉早癌的過程中，要注意以下兩個問題：①對頭頸部腫瘤易發區域進行精細檢查。常見的頭頸部腫瘤好發在某些特定區域，如鼻咽癌常發于咽隱窩，口咽癌多在扁桃體區出現，下咽癌則多發于梨狀窩。為了早期發現這些隱匿的癌變，對這些易發區域的仔細檢查變得至關重要。例如，檢查鼻咽部時，應指導患者閉嘴通過鼻子吸氣以使鼻咽部展開；在觀察口咽部的扁桃體時，要經口檢查并指導患者發“衣”音的動作，以評估扁桃體區域的對稱性和檢查是否有異常；在下咽部的檢查中，采用改良的Valsalva 動作或頸前皮膚牽拉法來充分展現下咽后壁和環后區域[9]，并深入雙側梨狀窩進行細致觀察。②利用高級成像技術輔助早癌篩查。咽喉早癌形態學上最主要的特點是黏膜顏色發紅或略微突出黏膜表面的淺表病變，在普通白光內鏡下非常容易漏診。近年來，NBI 作為一種先進的內鏡成像技術，側重于觀察黏膜表面及其微血管結構，幫助醫生發現在常規檢查中容易被忽視的病變，為頭頸部惡性腫瘤的早期發現開啟了新的視角[10]。在NBI 模式下，主要觀察黏膜表面的微血管形態，即上皮內乳頭樣毛細血管袢（Intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）。在黏膜從正常轉變為癌的過程中，IPCL 會呈現動態的形態變化[11]。在黏膜出現重度異型增生或原位癌階段，IPCL 可表現為不規則、較粗大的棕色斑點（Va 型），這些特征對咽喉早癌的診斷至關重要[12]。NBI 內鏡的操作過程與常規內鏡相似，但是對操作者要求更高。必須將內鏡貼近可疑黏膜的表面，做到靠近但不接觸病變，才能夠觀察到異常變化的微血管形態。

2 侵犯范圍和功能評估

喉鏡檢查是頭頸部腫瘤的一種精確診斷工具，可以讓醫生直接觀察咽喉內部結構，對于確定腫瘤的精確位置、估計大小和形態具有重要意義。此外，喉鏡檢查在評估腫瘤如何影響咽喉功能以及對周圍組織的侵犯程度方面發揮著至關重要的作用，這對于制定個性化的治療計劃以及預測治療結果極為重要[13，14]。在頭頸部腫瘤的侵犯范圍和功能評估方面，喉鏡檢查的重要性主要體現在以下四個方面。

2.1 T 分期的評估①腫瘤位置、大小和侵犯范圍評估：喉鏡可以提供對咽喉結構的直接視覺評估，這對確定腫瘤的確切位置、大小以及評估腫瘤是否侵犯到鄰近的結構至關重要，這些信息是T 分期必不可少的；②功能評估：通過喉鏡檢查，醫生可以觀察到聲帶的運動，評估腫瘤是否影響聲帶功能，這也是T 分期的一個重要方面；③指導活檢：喉鏡檢查可以指導進行活檢，確保從腫瘤代表性區域獲取組織樣本，進一步確診和分期；④與其他影像學檢查的結合：雖然喉鏡檢查本身是一種基礎且關鍵的診斷工具，但其通常與CT、MRI 等其他影像學技術相結合，以實現對腫瘤的全面、多角度評估。

總之，喉鏡檢查在頭頸部惡性腫瘤T 分期的評估中扮演著核心角色，其不僅對制定精準、個體化的治療計劃至關重要，還有助于在治療過程中最大限度地保留咽喉部的結構和功能完整性。

2.2 有無多原發癌喉鏡檢查在診斷及評估多原發癌方面發揮著至關重要的作用。所謂多原發癌，是指在同一患者體內同時或依次出現的兩個或以上獨立原發的惡性腫瘤。在頭頸部，多原發癌的發生極為常見，這種現象被稱為區域癌變。對于初診及復查的頭頸部腫瘤患者，醫生需高度警惕該區域癌變現象，因為這類患者容易伴發同時性或異時性的多原發癌，故需進行細致且全面的喉鏡檢查。在進行喉鏡檢查時，一方面要對主要病灶進行仔細的觀察和評估，另一方面也需按照規范對每個解剖分區進行詳細檢查，以便及時發現伴發的早期癌[15，16]。值得注意的是，食管癌患者也屬于頭頸部腫瘤好發的高危人群。因此，對于食管癌患者的口腔、口咽、下咽及喉部均應進行仔細而規范的檢查，尤其是下咽部。需要指出的是，同時性或異時性的早期癌在初期通常為表淺病灶，影像學檢查往往難以發現，在這種情況下，喉鏡檢查結合NBI 技術成為發現此類多原發癌的最主要手段。

2.3 聲帶運動和吞咽功能

2.3.1 聲帶運動 喉鏡檢查是評估聲帶運動功能的一個關鍵工具，主要用于觀察聲帶的結構和運動，以確定是否存在異常。評估內容包括：聲帶在呼吸和發聲時的開閉情況、觀察兩側聲帶是否對稱運動、聲帶張力是否正常、聲帶是否處于正常的解剖位置。對于接受治療的患者，特別是在聲帶接受手術或放療后，定期進行喉鏡檢查有助于監測聲帶功能的恢復情況。

2.3.2 吞咽功能 喉鏡檢查在評估吞咽功能方面也發揮著重要作用，通過在吞咽過程中使用柔性喉鏡，醫生可以直接觀察食物通過咽喉部的過程，能提供關于吞咽過程中咽喉部動態的重要信息。評估內容包括：①解剖結構 觀察咽喉部解剖結構是否有異常，這些異?？赡苡绊懲萄使δ?；②協調性 評估喉頭的升降運動以及咽喉部肌肉的協調性，這些都是正常吞咽所必需的；③食物殘留 檢查食物是否在咽部殘留，這可能是吞咽障礙的標志；④誤吸風險 觀察是否有食物或液體進入氣道，這是誤吸的跡象，可能導致肺部并發癥；⑤診斷吞咽障礙 對于患有吞咽困難的患者，喉鏡檢查可以幫助確定吞咽障礙發生的原因和位置；⑥治療后的評估 頭頸部惡性腫瘤治療（如手術或放療）后，喉鏡檢查有助于評估吞咽功能的恢復情況；⑦治療規劃 喉鏡檢查結果可以幫助臨床制定個性化的治療計劃，包括語言治療、物理治療或特定的飲食調整；⑧監測和跟蹤 對于接受治療的患者，定期進行喉鏡檢查有助于跟蹤吞咽功能的恢復情況。

總之，喉鏡檢查不僅在聲帶運動功能的評估上有重要作用，同樣在吞咽功能的評估方面也是一個不可或缺的工具。特別是對于存在吞咽障礙的患者，通過喉鏡檢查，醫生可以獲得患者在吞咽過程中咽喉區域的詳細信息，從而為治療和管理提供重要依據。

2.4 監測治療反應喉鏡檢查在監測頭頸部腫瘤治療反應過程中起著至關重要的作用。這種檢查方法不僅提供了一個直觀的窗口以觀察腫瘤的動態變化，還能對治療的效果進行細致的評估。其應用領域涵蓋：①腫瘤反應評估 喉鏡檢查能直觀地展示腫瘤對治療的反應，如腫瘤大小的變化、腫塊的消退等。醫生可以通過比較治療前后的喉鏡檢查結果來評估腫瘤對化療、放療或其他治療方法的敏感性。這種比較分析為治療方案的調整提供了科學依據。②復發監測 定期進行喉鏡檢查有助于早期發現腫瘤的復發，這對于及時采取進一步治療措施至關重要。③副作用評估 喉鏡檢查還可用于識別并評估治療相關的局部毒性反應，如黏膜炎癥、黏膜潰瘍或軟組織壞死。這對于預防和管理潛在的并發癥，優化治療方案具有顯著意義。④功能評估 喉鏡檢查還可用于評估治療對咽喉功能，特別是聲帶和吞咽功能的影響，從而為康復治療，如言語和吞咽訓練提供針對性的指導。⑤指導后續治療 喉鏡檢查結果有助于醫生決定是否需要調整治療方案，如改變化療藥物或放療劑量。尤其是在評估腫瘤對初步治療的反應不佳或無反應時。上述信息對于決定是否采取其他治療手段（如手術）至關重要。⑥長期隨訪 在治療結束后，喉鏡檢查作為長期隨訪計劃的一部分，有助于確保疾病的控制和預防復發。

總之，喉鏡檢查不僅在診斷階段至關重要，更在頭頸部腫瘤的治療過程中發揮著重要作用，特別是在腫瘤反應評估、副作用管理、功能性評估和長期隨訪等方面，其重要性不言而喻。這種綜合性的評估方法使醫師能夠更有效地指導治療，為患者帶來更優的治療效果并提升生活質量。

3 總結

喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷流程中占據重要地位。該技術能對咽喉部進行可視化檢查，從而識別腫瘤、息肉、炎癥或其他異常病變，尤其在早期癌癥檢測方面顯示出其關鍵臨床價值。通過細致的觀察，喉鏡檢查可精確評估腫瘤的位置、大小及對周圍解剖結構的侵犯情況，為腫瘤的臨床T 分期提供了重要信息。喉鏡檢查通常與其他診斷方法和病理學檢查結合使用，以獲得更全面的診斷信息。尤其在復雜或晚期的咽喉腫瘤情況下，這種多模態診斷方法對于制定最佳治療方案至關重要。

綜上所述，喉鏡檢查是頭頸部腫瘤管理中不可或缺的一項診斷工具，其在疾病診斷、治療規劃及隨訪管理等多個層面發揮著關鍵作用，為醫生提供制定個體化治療策略的重要信息。通過這種全方位的診療方法，醫生能夠為患者提供最佳的治療選擇，確保優化治療效果。