西藏不同海拔地區藏族青少年生長遲緩檢出率及其影響因素研究

劉松 次仁央宗 四郎曲扎 瓊次仁

1.西藏大學醫學院，拉薩 850000；2.西藏大學第一附屬醫院，拉薩 850000

全球在海拔2500m 以上高原生活的人約有1.4億，這些人主要分布在非洲的埃塞俄比亞高原、青藏高原、南美洲的安第斯山脈和美國的落基山脈［1］。其中，青藏高原是世界上海拔最高(平均4000m 以上)、人口最多(1200萬以上)的高原。西藏作為青藏高原的主體，據2020 年全國第七次人口普查數據顯示，全區人口約有300多萬，其中15歲以下有近90萬［2］。

兒童、青少年是國家的希望和未來，這一時期的健康狀況至關重要。研究發現一些平原青少年常見的健康問題在高原發生狀況更為嚴重，尤其是營養不良，如生長遲緩等［3］。營養不良不僅會影響青少年的生長發育和認知發展［4,5］，還可能引起機體生理和代謝的永久程序性改變，使肥胖、高血壓及糖尿病等成年期慢性非傳染性疾病和神經退行性病變患病風險增大［6,7］，從而影響整個社會的進步和發展。生長遲緩是由于蛋白質-能量攝入不足，所致的長期性營養不良，非常值得研究。中央自1985 年起，8 次在西藏實施農牧民子女學前、義務教育和高中階段“包吃、包住、包學習費用”的“三包”政策，并實施國家農村義務教育階段學生營養改善計劃后，營養不良特別是生長遲緩檢出率明顯下降［8］，但是西藏青少年的生長遲緩檢出率相較內地依然偏高［9］。在膳食營養充足情況下，生長遲緩檢出率仍然較高的原因是否與高海拔低氧有關值得探究。本研究于2017 年采用隨機抽樣的方法探究西藏不同海拔地區4 所縣中學993 名藏族學生生長遲緩檢出率與海拔的關系，為今后改善青少年營養方面提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究地點

本研究選取西藏自治區不同海拔高度四所縣中學作為研究地點。其中三所縣中學位于高海拔地區（一所縣中學海拔為4300m，兩所縣中學海拔為4500m，因為這些海拔高度差別不大，均歸于高海拔），另外一所縣中學位于相對低海拔地區（2800m）。西藏農村地區人口密度低，人群居住分散，只有縣城才有初中，且由于國家實施九年制義務教育，縣區的學生均集中在縣中學學習。因初中生都必須住校學習，每學期回家次數有限，在家時間較短，同一所中學學生的伙食及目前居住海拔高度基本相同，可以平衡伙食因素對學生發生營養不良的影響。

1.2 研究對象

西藏自治區各縣海拔差異較大，同一所縣中學有來自不同海拔的學生。因此將研究人群分為四組：家庭住址及學校均為高海拔的“高海拔組”或均為相對低海拔的“低海拔組”；家住高海拔、學校在相對低海拔的“高海拔到低海拔組”以及家住相對低海拔、學校在高海拔的“低海拔到高海拔組”。同一海拔的學生在該海拔居住的時間一年中不少于9 個月，從一個海拔移居到另一個海拔的學生移居時間為2個月到2年。

相對低海拔縣中學中三個年級共353 名藏族學生參與調查，包括104 名在當地居住的“低海拔組”藏族學生，其中97 人（93.3%）同意參與調查；249 名“高海拔到低海拔組”藏族學生，其中227 人（91.2%）同意參與調查。該所縣中學學生平均應答率為91.8%.

高海拔的第一所縣中學中共有1709 名學生。為了達到與相對低海拔縣中學各年級間的平衡，按30%的班級抽樣比例隨機選擇了4個一年級班級和3個二年級班級進行調查。這7 個班級共有313 名學生，其中243人（77.6%）同意參與調查。

高海拔的第二所縣中學中共有1726 名學生。按30%的班級抽樣比例隨機選擇了4個二年級班級共有182名學生，其中175人（96.2%）同意參與調查。

高海拔的第三所縣中學中共有786 名學生。按30%的比例隨機選擇了2 個一年級班級、2 個二年級班級和2 個三年級班級。這6 個班級中共有262 名學生，其中251 人（95.8%）同意參與調查。包括132 名在當地居住的“高海拔組”藏族學生，119 名“低海拔到高海拔組”藏族學生。所有參與者身體均無明顯的殘疾和或其他可能對檢測結果造成影響的消耗性疾病。

1.3 研究內容

采用問卷調查方式收集參與者的一般狀況，包括年齡、性別、家庭經濟狀況、父母文化程度、家庭住址等。采用標準體重身高測量儀測量參與者的身高，精確至0.1cm，測兩次取平均值。

1.4 篩查標準

根據學齡兒童青少年營養不良篩查標準（WS/T456-2014），兒童青少年身高低于同性別、年齡組身高的X-2SD，篩查學生是否符合生長遲緩。

1.5 數據錄入及分析

數據由兩名調查人員雙人雙錄入至Epidata3.1 軟件中。在進行核對并清理后，用SPSS26.0軟件進行分析。連續型變量以均值和標準差（呈正態分布）進行描述，分類變量以頻數和率（百分比）進行描述，均數的比較采用t檢驗或方差分析，率的比較采用χ2檢驗。由于個別組生長遲緩人數較少，多因素分析采用泊松回歸，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況

本次研究共調查993 名藏族青少年，年齡11.0～17.9（14.2±1.1）歲，男性500 人（50.4%）、女性493 人（49.6%），生長遲緩檢出133 人（13.4%），此次調查參與者中出生順次為第1胎、父母已婚、家庭結構為核心家庭、母親未上過學、父親上過小學、家庭月收入1000～3000元的學生居多，詳見表1。

表1 藏族青少年生長遲緩影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

2.2 海拔對藏族青少年生長遲緩檢出率的影響

低海拔組檢出生長遲緩2 人（2.1%）、高海拔到低海拔組檢出生長遲緩12 人（5.3%）、高海拔組檢出生長遲緩95（17.3%）、低海拔到高海拔組檢出生長遲緩24 人（20.2%）。χ2分割法顯示：低海拔組生長遲緩檢出率與高海拔組及低海拔到高海拔組生長遲緩檢出率有統計學差異；高海拔到低海拔組生長遲緩檢出率同樣與高海拔組及低海拔到高海拔組生長遲緩檢出率有統計學差異（圖1）。

圖1 不同海拔組藏族青少年生長遲緩檢出率比較Figure 1 Comparison of the detection rate of growth retardation among Tibetan adolescents in different altitude groups

2.3 藏族青少年生長遲緩其他影響因素的單因素分析

本次研究發現，年齡為15.0～17.9 歲、性別為男性、出生順次為第3 胎及以上、父親未上過學、家庭中有3 個及以上孩子、家庭月收入＜1000 元的學生生長遲緩檢出率最高。前述因素對被調查對象生長遲緩檢出率差異具有影響（P＜0.05），詳見表1。

2.4 藏族青少年生長遲緩影響因素的多因素分析

以是否發生生長遲緩作為因變量，將海拔作為自變量，以其他單因素分析結果中有統計學意義的變量作為協變量進行泊松回歸分析。結果顯示：年齡、家庭中孩子數量、海拔為生長遲緩的影響因素。年齡為13.0～14.9歲、15.0～17.9歲的學生生長遲緩檢出率分別是11.0～12.9 歲學生的1.662 倍、2.574 倍。家庭中有2 個孩子、3 個及以上孩子的學生生長遲緩檢出率分別是1 個孩子的2.989 倍、3.222 倍。高海拔到低海拔組、高海拔組、低海拔到高海拔組生長遲緩檢出率分別是低海拔組的1.913 倍、5.380 倍、5.872 倍，詳見表2。

表2 藏族青少年生長遲緩影響因素的多因素分析Table 2 Multifactorial analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

3 討論

本研究采用隨機抽樣的方法，在西藏不同海拔地區4 所縣中學調查的993 名學生結果顯示，在被調查藏族青少年中檢出生長遲緩133 人，其中男性78 人，女性55 人，檢出率為13.4%，遠低于2014 年Dang［10］報道的37.5%和2017 年徐榮彬［8］報道的26.67%.這可能是由于國家在西藏地區實施“包吃、包住、包學習費用”的“三包”政策、農村義務教育學生營養改善計劃以及國民經濟水平上漲后，青少年的飲食結構更為合理、家庭食物資源較為充足。

此次調查結果顯示，西藏地區生長遲緩檢出率仍高于內地。本研究發現，低海拔組學生生長遲緩檢出率為2.1%，高海拔組學生生長遲緩檢出率為17.3%，海拔越高生長遲緩檢出率越高［11］，這與索朗［12］等人研究結果一致。低海拔到高海拔組的移居學生生長遲緩檢出率為20.2%，高海拔到低海拔組的移居學生檢出率下降為5.3%，移居學生生長遲緩檢出率改變首先可能是由于海拔升高，人們常發生食欲缺乏使能量攝入減少［13］；其次，高原低氧環境使營養物質的吸收利用減少［14］；最后，相較于低海拔地區，隨著海拔升高，空氣中氧含量稀薄，基礎代謝率更高，能量消耗增加［15,16］。因此，高原低氧環境下，機體在能量的攝取與消耗過程中，常處于負能量平衡狀態。對于青少年而言，能量除了用于維持基礎代謝、食物的特殊動力作用、活動、排泄及分泌外，還要用于生長發育，那么高原低氧環境下的負能量平衡可能是導致青少年生長遲緩的重要原因。

已有研究發現，年齡越大［17］、出生順次越高［18］的學生生長遲緩檢出率越高，這與本研究結果一致。有研究報道，性別為男性［19,20］、父親文化程度越低［21］、家庭孩子數量越多［18］、家庭月收入越低［22］生長遲緩檢出率越高，但是在本研究多因素分析結果顯示上述因素并無統計學意義，這可能是由于國家實施“三包”政策以及農村義務教育學生營養改善計劃后，在校學生飲食結構更為合理、食物資源較為充足，且初中生吃住均在校降低了學生受到性別及家庭因素的影響。

本研究發現，青少年生長遲緩檢出率與海拔呈正相關，這提示高原低氧可能是青少年營養不良的獨立危險因素，為后續干預治療提供依據。