基本醫療保險下自付費用公平性研究

況貞勇 趙翔

摘 要：基本醫療保險的實施降低了患者醫療費用負擔，確保了基本醫療服務的公平性。為了確保醫療保險的可持續性并控制醫療資源的浪費，需要在兼顧醫療公平與效率的同時對醫療保險費用的供需兩端進行管控，這是合理的舉措。在供給端，推行醫療保險費用總額預付制雖然爭議不斷，但被認為是較為可行的方案;而在需求端，實行醫保與患者分擔付費模式與分級診療等則備受爭議。而根據患者經濟能力的差異實行區別對待與對相同的醫療需求提供相同的基本醫療服務之間存在公平醫療照顧理念的沖突。為了應對這一問題，建立自付費用等監測體系有助于檢視基本醫療保險自付費用體系的公平性，成為調整保險給付標準的考量因素之一。此外，政府強化公立醫院的公益性和增加保險人分擔費用比例等舉措，有助于確?；颊攉@得公平的基本醫療服務。

關鍵詞：醫療公平;自付費用;社會性醫療保險;分級診療

基金項目：教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目“公共衛生法治體系研究”（22JZD016）。

[中圖分類號] D90 [文章編號] 1673-0186（2024）002-0101-015

[文獻標識碼] A? ? ? [DOI編碼] 10.19631/j.cnki.css.2024.002.008

一、引言

“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！盵1]獲得公平醫療服務是古往今來百姓孜孜追求的美好愿景。習近平總書記在黨的十八大報告中指出：“逐步建立以權利公平、機會公平、規則公平為主要內容的社會公平保障體系?！盵2]經過黨中央、國務院多年不懈努力，我國實現了“低水平、廣覆蓋”的全民醫療保障。

基本醫療保險制度建立與完善一定程度上降低了患者就醫經濟負擔。然因病返貧、因病致貧等問題仍較為突出，經濟能力欠佳者尤為顯著，其中患者承擔的自付費用與自費醫療費占醫療支出比重較高仍是主要阻礙因素。自付費用是指基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、基本醫療服務設施目錄（以下簡稱“醫保目錄”）涵蓋的醫療費用，基本醫療保險支付不完全后仍需患者給付的醫療費用，即患者預付醫療保險費用后住院時仍需支付的醫療費用①。

自付費用的價值在于通過患者負擔費用差異化調控醫療服務的公平與效率，抑制不合理的醫療保險給付行為，進而保證基本醫療保險制度可持續性與穩定性。在醫療服務供需兩端共同管控醫療需求是普遍做法，意在緩解醫療保險給付有限性與醫療需求過多的矛盾。在供給端實行總額預付制，無論實際發生的醫療費用多寡，一定時間內以預付總額為最高限額[3]。需求端則實行自付費用、分級診療等綜合調控醫療服務需求。

審視基本醫療保險公平問題，并非簡單地就參保率抑或政府補助參加醫療保險總額等作出評價，需借助更多指標輔助精準評價，如患者自付醫療費用多寡可直觀反映患者在基本醫療服務中實際負擔了醫療費用。本文通過分析域外患者自付費用負擔有益做法，結合對我國改革開放以來患者醫療費用負擔變遷情況與分級診療實施現狀深入分析，提出了構建自付費用公平性的可行思路，以此保障患者獲得公平的基本醫療服務。

二、基本醫療保險下自付費用歷史沉思

計劃經濟時期政府充分發揮組織優勢，控制醫療服務價格，醫療費用缺口由政府兜底買單，為全民提供了低層次的基本醫療服務，患者承擔了極低醫療費用。而改革開放后醫療費用增速遠高于同期經濟發展增速，醫療總費用從1980年不足150億元增至1995年2 150億元，年均增長近80%[4]，醫療服務與藥品價格的年增速過快是主要推動因素，個人負擔醫療費用比例逐年上升。

城鎮地區，1998年推行城鎮職工基本醫療保險具有強制性，實現從國家保障公費醫療和企業保障勞保醫療向由個人與用人單位共同負擔的“統賬結合”的現代醫療保障制度嬗變。農村地區，農村合作醫療因政策定位模糊與政府財政嚴重供給不足一直處于低位水平，2003年覆蓋率不到10%[5]。

2001年我國個人衛生支出占比達近六成，政府財政投入持續性減少是主要誘因。以2002年為例，政府的衛生支出僅占衛生總費用支出15.69%，占GDP僅為0.75%[6]。衛生籌資變成了主要由私人籌資體系，政府財政支出僅填補空缺[7]。2003年“非典”疫情集中暴露出我國醫療衛生領域存在重大缺陷，引發醫療衛生領域公平性空前反思，政府重新審視在醫療保障領域的義務與職責，重點在于如何實現醫療資源的合理配置問題[8]，并著力解決患者自付費用過高問題。通常醫療總費用中個人衛生支出占比超過50%，可能會出現極端醫療不公平問題。

2003年、2007年農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險相繼建立，其中財政分擔了保險費用的絕大部分，回歸了政府的主導職責[9]。2008年政府衛生支出占醫療衛生總費用比例從2000年的15.5%上升至24.7%，個人衛生支出占醫療衛生總費用比例從2000年的59%下降至40.4%[10]。個人負擔醫療費用比例過高問題的態勢得到了基本遏制，然自付費用負擔高問題仍未能得到有效解決。我國醫療保障制度經過不斷的探索，政府在醫療保障領域義務實現了逐漸回歸?；踞t療保險參保人數呈現穩步上升態勢，截至2022年底，全國基本醫療保險參保人數達13.5億人，參保率穩定在95%以上，而人均住院費用增長速度較快，雖支付人均住院費用的總額在上升，但統籌基金支付比例持續下降，即看病貴問題依然未有效解決[11]。

三、自付費用公平性再審視

患者自付費用支出的多寡會改變患者的就醫行為選擇與可及的醫療資源利用態勢，過高的費用負擔極有可能造成獲取基本醫療服務障礙與健康狀態惡化。經濟能力欠佳者極有可能因過高的自付費用不得不放棄醫療機會。簡言之，自付費用多寡將直接影響患者能否獲得公平與可及的醫療服務。

（一）自付費用公平性法理之維

醫療公平是指群體不存在不公平的、可避免的或可補救的差異。2000年世衛組織評估了衛生系統績效和融資公平性，將醫療保險、自付費用等作為關鍵指標來衡量[12]。通過自付費用調控基本醫療服務需求的做法飽受爭議，基本醫療服務有別于其他產品與服務，影響患者就醫選擇首要因素是醫療機構服務能力而非價格因素。且自付費用做法與保障人人享有可及的、公平的基本醫療服務不因經濟差別而被區別對待的理念相沖突，亦是部分學者支持全民免費醫療的主要理由[13]。醫療公平性應以合理醫療需求為導向獲得對應的醫療服務，非因公民經濟因素被區別對待?；诖?，醫療服務公平性要求患者有著相同程度的醫療服務需求須給予接受同樣適當治療的機會[14]，醫療服務應根據醫療需求提供而非根據患者支付能力[15]。

事實上，分擔醫療費用多寡對經濟能力欠佳患者的影響是顯而易見的[16]，越是經濟能力弱勢者通常是健康弱勢群體，相對于經濟能力較佳者可能有更多的醫療服務需求，如果自付費用負擔過高，可能導致低收入者不得不減少正常醫療需求，甚者放棄醫療服務[17]。當前我國沒有自付費用專項統計，無法直接反映自付費用具體負擔情況，實踐中“看病貴”、因病返貧、因病致貧問題仍然較為突出[18]。值得注意的是，在功能定位模糊的分級診療制度下，醫療服務能力較好的醫院需要患者支付自付費用的總額和比例都呈現快速上升態勢，一定程度上阻礙了經濟能力欠佳者獲得公平的基本醫療服務。

（二）自付費用邏輯起點：公平分配醫療資源

筆者認為患者繳納保費后欲獲取保險待遇的行為，符合附款行政行為構造[19]?；颊吲c保險人之間保費繳納與保險待遇給付是相互依存關系，保險給付以繳納保費為前提，附款內容是患者繳納醫療保險費用與受保險待遇給付等系列規則約束。當醫療保險給付條件成就時，患者的醫療保險給付請求權成立，內容為請求保險人支付部分醫療費用。

基本醫療保險給付內容以基本醫療服務為限，具體給付范圍以醫療保障行政部門制定的醫保目錄為主要依據。而對于私人產品性質的非基本醫療服務，應由市場提供，公民自費負擔[20]。醫療保障主管部門組織制定醫療保險給付標準屬于抽象行政行為，制定的醫保目錄則屬于非正式法律淵源的行政規范性文件，雖沒有法律約束力但產生實際效力的行為規則，并對藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準進行規定，對行政相對人（含患者）權利義務產生影響，尤其是患者自付費用的多寡起著關鍵性影響。隨著醫療服務需求、醫療技術發展、醫保統籌基金的可持續性等客觀因素變化，亦要求醫保目錄調整與增減契合醫療服務需求變化，而現階段醫療保障行政部門主導醫保目錄的調整與增減，尚未形成利益相關方共同參與制定醫保目錄制定長效機制。

患者接受醫療服務診療過程中，醫療費用由保險人與患者按照一定比例分擔醫療費用。分擔比例取決于預先設定不同級別醫院的統籌基金的起付線、共付段統籌基金支付比例、特殊群體、特定病種等，欲借此推動分級診療進而形成合理就醫格局。但患者因基本醫療服務能力不均導致的就醫經濟負擔是不可避免的，患者未經轉診徑行前往三級醫院就診，保險人分擔比例會低于轉診給付標準，本質上增加了患者經濟負擔與獲得診療機會的障礙，對此，應綜合考量醫療資源分配不均問題與醫療服務需求的特殊性。且部分疾病唯有三級醫院具備診治能力，無差別推行轉診制度與相對過高的自付比例實質上增加了患者獲得公平基本醫療服務的障礙。

（三）自付費用下定點醫療機構對外法律關系檢視

患者因診治疾患需要發出與醫院訂立合同的意思表示，醫患雙方達成合意后成立基本醫療服務合同，合同成立是保險人給付醫療費用的前提。保險人與醫院以基本醫療服務協議等行政協議成立保險待遇給付關系[21]。簡言之，醫院基于基本醫療服務協議與基本醫療服務合同分別向保險人與患者主張醫療費用給付，具體分擔比例與數額有賴于醫保目錄與給付規則變動。

保險人與醫院締結協議意在為患者尋求有能力提供適當醫療的醫院，對服務質量進行監督并負有費用給付義務。在基本醫療保險體系下，保險人不僅是醫療費用給付審核者也是給付承擔者。在醫療保險行政事務方面，根據醫療服務協議，醫院負有協助保險人查驗患者醫療保險待遇給付的資格義務，在醫保結算系統上傳患者診療信息以助其獲得獲取待遇給付等。此外，特殊保險給付程序患者不能直接申請，需醫院在實體上或者程序上介入或者協力。

基于保險費用支出考慮，對醫生的醫療行為決定進行合理限制，一定程度上影響了醫方的醫療決策。醫方如因遵循了保險人給付規則，給付患者較次的醫療服務致使患者病情延誤或診療效果不佳，屬于醫院責任抑或保險人責任，需要進行澄清。首先醫方基于專業判斷對診療方案享有自主權，即便保險人制定具體給付規則有瑕疵，但醫院仍應盡到充分的合理說明義務。醫療衛生法律法規對于醫師診療等義務作出了詳盡規定。醫師基于專業判斷認為保險人給付方案不合理，則應向患者說明給付限制、診療目錄所列項目可能不利于患者的診治、需要患者自付費用數額等，不能徑行依照診療目錄支付限制而忽視了患者的疾病特殊性。其次醫療保險經辦機構制定醫保目錄和具體給付比例時僅做了原則性規定，亦無法考慮到患者疾病專業性與特殊性問題，而是將最終診療方案交由醫生與患者共同決定有其合理性。

（四）基本醫療保險下醫患法律關系厘定

雖保險關系下患者以獲得保險待遇給付為主要訴求，但傳統醫患權利義務內容仍是核心內容，醫療服務合同的主旨仍為診治疾病。如此解釋，患者權利得以保障，否則因保險給付規則而受到限制，對患者權利產生消極影響。再者，現有法律體系對醫師的說明義務、注意義務等都有了較為詳盡規定，如此方能對醫療服務給付行為進行有效規范。如果因基本醫療保險費用給付失?。ǚ轻t院原因），醫院可依照醫療服務協議的請求保險人支付醫療費用（以保險給付范圍為限）。

當患者欲向醫院出示參加醫療保險證明并接受醫療服務時，醫方默示患者已概括性接受醫療保險給付規則限制，如果醫師基于專業判斷欲采取醫保目錄外或者醫保目錄內乙類診治方案有利于患者診療、康復，應向患者充分說明并征求其同意。此外患者承擔自付費用多寡是患者就診考慮主要因素之一，若擬定的診療醫保承擔比例降低或非醫保目錄內，勢必增加患者自付費用負擔。對此，應充分向患者說明并征得患者同意（緊急情況除外）方可實施擬定診療方案，實行該診療方案的必要性與醫療風險等應進行充分說明，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱“《基本衛生法》”）第三十二條將醫療費用納入知情權范疇亦有此考量。

對此，在醫療保險關系下，當患者發出與定點醫院締結醫療服務合同并通過醫療保險給付醫療費用的意思表示時，其主要合同合與一般醫療服務合同并無明顯差異。雖醫療保險對于給付范圍與比例進行了限制，但未降低醫師對于患者診療義務，仍須盡到充分、合理的說明義務，更不得以醫療保險不予給付或給付比例降低，而徑行放棄必要診療行為。醫師應當告知保險給付范圍及比例，基于專業判斷所做出的建議診療方案與個人負擔費用等。綜上所述，醫師注意義務仍是全面的，因醫療保險給付規則增加的義務是醫療費用增加或者醫療服務水平下降的說明告知義務。

四、分級診療下自付費用合理性再審視

積極為公民提供基本醫療服務并保障醫療服務公平性已然成為現代政府的法定義務之一，國外有益經驗業已表明分級診療引導醫療資源合理布局的方面具有積極價值，是實現醫療資源較為公平的分配手段之一[22]。分級診療旨在實現不同醫療機構在連續的醫療服務體系中分工、功能定位以及承擔具體診治范圍，以醫療服務為基礎建立的專業化、層級分工，根據疾病輕重緩急狀態不同醫院所承擔診療職責和任務的體現，旨在引導患者形成合理有序就醫格局，學者們亦從不同維度予以肯定[23]。在醫療保險給付通過差別化的支付方式引導分級診療是普遍做法，接受醫療保險給付醫療費用時患者就醫自由、醫療保險給付范圍等進行必要限制，患者到級別愈高的醫院就診，自付費用比例愈高。制定差異化的醫保支付方式引導患者逐漸養成有序、合理的分級就醫，進而得以抑制醫療保險支出過快增長，實現有限醫療資源的給付效率[24]與保障醫療資源分配公平性[25]。然通過保險給付醫療費用多寡決定醫療資源分配，勢必對經濟能力欠佳者產生較大影響，部分患者可能因自付費用過高不得不放棄接受醫療服務的權利。對此，將從我國現行分級診療實施效果與患者費用負擔能力兩個維度展開評價。

（一）分級診療實施現狀評價

2015年全面推行分級診療制度，但實施效果卻差強人意，三級醫院診療人次占比仍呈現上升趨勢，而三級以下醫療機構的診療人次占比卻呈現逐年下滑趨勢。

通過比較發現，2015年全面實施分級診療后與分級診療實施之前的2010年相比，三級醫院診療人次等核心指標占比都呈現上升趨勢，反觀三級以下醫院各項指標占比都呈現下降態勢，三級醫院門庭若市局面仍未根本性扭轉。對于分級診療實施效果不佳原因，學者們從基層首診服務能力不足、“非強制性”首診[26]、域外有益實踐比較[27]、醫療保險體制吻合度不高等視角進行了較為深入分析。筆者認為上述學者觀點有一定合理性，但未能全面揭示分級診療實施不暢的內在邏輯。

一方面，分“級”下醫院區別對待?，F行醫院分級管理制度是計劃經濟與市場經濟糅合產物[28]，以科層制組織形式，按照行政機關的方式運行，按照政府管理的方式提供服務，形成了行政化、官僚化的組織模式與運行模式[29]。1989年原衛生部下發《醫院分級管理辦法》規定醫院分為一、二、三級醫院，醫療服務收費與醫院級別掛鉤并適當拉開差距，醫療服務項目分“級”收費做法延續至今。醫療服務項目收費方面，不同級醫院間實行差異收費，即相同疾病在不同級別醫院醫療費用執行不同標準收費，差別化項目收費加重百姓對三級醫院盲目追逐心理，患者的無序就醫進一步加強了三級醫院“虹吸效應”[30]。以醫院行政級別高低、隸屬關系來劃分不同醫院在分級診療下職能，有違分級診療科學內涵。

另一方面，不同級別醫院在醫療服務層次處于競合關系。雖《醫院分級管理辦法》對各級醫院有著較為明晰的功能定位，然而三級醫院的診療范圍在基礎病、常見病等診治難度較低疾病救治與低級別醫院處于競爭關系。究其原因，政府對醫療衛生財政給付嚴重不足，不得不放任甚至鼓勵三級醫院逐利模式維持醫院正常運轉。此外盡可能多地開展自費診療項目亦是三級醫院實現逐利手段之一。因此，醫療資源分布嚴重不均甚至倒掛，這一問題仍未得到根本解決，且各級醫院診療能力的差距日益擴大。

（二）分級診療下基本醫療保險給付規制

當談及基本醫療保險與分級診療關系時，學者們認為差異化支付方式是推動分級診療的重要手段之一[31]。實踐做法對不同級別醫院的醫保差異化支付，綜合運用起付線、共付比例、最高給付額等與醫院級別掛鉤等綜合引導分級診療。首先制定給付標準，包括住院待遇的醫療保險起付線、共付費用比例、最高支付限額、乙類醫保目錄自付比例等綜合控制保險費用支出。其次制定不同級別醫院的保險給付比例，級別愈高醫院患者支付自付費用比例越高。非經轉診患者徑自前往三級醫院就診患者，醫保支付進一步調低，級別越高醫院患者需要支付自付費用越高。欲通過醫保差異化支付政策引導患者逐級就診，進而形成合理就醫秩序，欲借此推進分級診療。

談及醫療服務價格對就醫意愿影響時，王敏等認為醫療服務價格與是否有醫療保險對患者就醫選擇和就醫支出水平存在正向影響[32]，王翌秋等認為醫療服務價格等與經濟相關的因素仍是影響農村居民就診決策和醫療支出的主要因素[33]。對此，實行差異化給付比例勢必影響患者就醫醫院層級的選擇，導致自付費用支出增加或者醫療資源利用率降低，自付費用增加對經濟能力欠佳者的影響是直接的，易造成經濟欠佳患者財務負擔加重或健康不平等，本應是有相同的醫療衛生服務需求應可得到相同的醫療公平照顧，而經濟因素成為影響能否獲得基本醫療照顧的關鍵性決定因素，易造成公民健康因經濟差距導致的醫療不公平問題。

醫療費用采取分擔付費，目的是避免醫療浪費或濫用醫療保險醫療給付，亦為落實分級診療，以合理分配醫療資源為要旨?！痘拘l生法》第八十二條確立了醫療服務費用由醫療保險基金和個人共付原則，為概括性規定。然而無法得出醫療保障行政部門制定的起付線、最高支付限額、非經轉診提高患者自付比例等做法的合法性，亦未對其合理性進行必要說明，有違反法律授權嫌疑，起付線與封頂線做法有利于避免醫療資源濫用的效果較為有限，且正當性存疑。從實踐而言，由于起付線整體不高，故現行起付線做法實施究竟能發揮多少避免濫用保險醫療資源與落實分級診療效果，合理性也令人質疑。非經轉診提高患者自付比例，設立轉診前置程序意在通過保險支付差異引導分級診療推進，但未考慮到我國分級診療實施先天不足——缺乏有力基層健康“守門人”，致使患者的醫療服務權利難以合理保障，部分患者基于對基礎醫院診療水平的擔憂，徑行前往三級醫院就診以承擔較高自付費用為代價也就不難理解了。

醫療服務合同締結后，醫院有獲得醫療服務報酬的權利與適當給付醫療服務的義務。醫療保險負擔部分醫療費用后，亦需患者向醫院繳納自付費用，經醫院催繳后患者仍未繳納可暫?；蚪K止醫療服務給付（僅必要維持生命體征除外）。本質上屬于增設消極給付條件，醫療保險因患者自付費用給付不能而終止給付醫療費用。自付費用設立的價值在于抑制保險醫療給付濫用實現保險基金收支平衡，而非增益或保障醫院收入。自應認為患者在就醫時須繳納的自付費用，實為基于保險關系在受領保險醫療給付，換而言之政府對患者所負有醫療費用有給付義務，自付費用保險人委托醫院代為收取，以此抵消保險人原本應向醫院支付醫療費用。筆者認為患者因自付費用給付不能時應由保險人徑行給付，再向患者追繳，讓醫療機構專注于診療而非費用。如此，可保障患者不因自付費用給付不能獲得醫療服務與醫院獲得醫療服務報酬的權利。

五、自付費用公平性構建

公平價值在社會性醫療保險法追求的諸價值中占有首要地位[34]。當前我國醫療保險公平性問題研究尚處于起步階段，究其原因有多方面問題所致。但不可否認的是涉及醫療保險分擔醫療費用、自付費用數額、自費醫療費用等緊密醫療費用支出的數據統計零散且缺少整合，在醫療保障、醫療衛生健康、消費性支出等統計類別中均未專項統計醫療自付費用，對于探討我國的基本醫療保險是否彰顯了醫療公平程度問題有待進一步求證。費用增長過快態勢雖得以遏制，但醫療費用的絕對數依然處于高位水平。及時反映患者自付費用負擔情況下，構建自付醫療費用監測體系顯得有必要。

（一）適當提高保險人分擔醫療費用比例

1938年德國公法學者麥耶提出政府應當對公民履行生存照顧義務，并認為任何一個國家為了維持國家穩定，就必須提供人民生存之照顧[35]?，F代社會處于不確定的風險之中，公民隨時有可能面臨疾病、傷害的風險，而這些風險導致公民可能失去人的尊嚴和生存機會。當人民有醫療需求時，為恢復健康或維持必要生存狀態必然會產生醫療費用，可能出現經濟能力欠佳者無法支付必要醫療費用，進而造成醫療不公平障礙。政府基于生存照顧理念負有積極為人民給付醫療照顧的義務。

我國憲法第四十五條規定，公民在疾病等情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家須為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。原則上無法從憲法原則中推導出政府醫療保障義務，也無法推導出個體主觀權利，雖未規定醫療保險內容，國家有責任用制定政策和行政立法兩個執政工具對公民的生存權和生命權進行保障，而建立基本醫療保險制度是對政府的醫療保障義務的具體回應。醫療保障義務的履行則通過給付行政形式予以實現，亦有賴于國家的財政實際支付能力[36]。國家建立社會保險制度并為國民補貼部分保險費的方式降低患者醫療費用問題，履行了憲法的積極照顧義務[37]，亦需在國家財力與社會效應之間獲取平衡[38]。在醫療保障領域，存在著國家責任、社會責任、個人責任的耦合[39]，形成了保險人—患者—醫院三方互動的法律關系。

根據世界經濟合作組織《2021年衛生健康報告》的醫療衛生籌資比例自付費用占比情況顯示[40]197，我國自付費用占醫療費用支出的36%，與東歐國家拉脫維亞持平，而法國自付費用支出占比僅占9.3%，日本13%。印度自付費用支出占比為62.7%，基本是患者自籌醫療費用體系。各成員國醫療保障體系運作基礎與機制差異大，各項醫療衛生支出比重自然差異大，但共同點是個人自付費用比例處于較低水平。究其原因這些國家本身經濟發展水平較高，建立了高水平的醫療保險籌資體系或政府財政高比例投入。

提高保險人負擔醫療費用比例前提是保險籌資標準提高，除了根據醫療服務需求穩步提高被保險對象（患者）的繳費基數外，政府應適當提高保費繳納數額與比例，當前我國職工醫療保險的繳費由用人單位與職工共同繳納，政府不負擔保費。人均繳納保費約5 700元，保障水平較高;而城鄉居民醫療保險的保費由政府與城鄉居民共同繳納，人均繳納保費約1 000元，保障水平較低①。就基本醫療保險整體費用分擔水平而言，政府承擔保費比例占20%左右，其余由被保險人（含用人單位）負擔。

（二）將患者自付費用負擔納入醫療公平評價體系

從權利義務體系來看政府信息屬于“公物”其產權歸屬于人民，人民具有知情權，而政府負有公開的義務[41]。涉及公眾利益調整、需要公眾廣泛知曉醫療保險給付醫療費用、患者自付費用等攸關全體人民醫療健康權益的重要信息原則上應屬于“公物”，并作為共享資源被公眾無償加以使用，政府只是保管者或持有者應主動公開。信息公開的本質上是由行使公共事務管理職權的各級公權力組織向公眾提供公共服務[42]。獲取醫療費用信息于患者在內的全體人民而言是一種受益行為，獲得與醫療費用緊密相關的信息，有利于患者參與醫療保險事業的管理、監督。而更為廣泛的知情權范疇則需醫療保障主管部門與衛生健康主管部門協力完成，如某一醫院自付費用支付數額及占醫療費用比重、自費醫療費用、該地區自付加上預付醫療保險費用占人均消費性支出、家庭自付費用支出等。如此，方可探究我國基本醫療保險制度的公平性。

面對數量龐大、種類繁多的政府信息，行政部門有初次分類義務[43]。醫療保障信息公開方面，不僅需要醫療保障主管部門形式上的信息公開，亦需對醫療費用緊密相關信息進行必要的初步分類，實現充分、有效公開。便于患者利用醫療費用等公開信息合理安排就醫選擇，亦是公眾參與醫療保險治理、監督有效手段之一。政府為保障人民獲得基本醫療服務與增進健康福祉之目的，有搜集、初步分類醫療費用相關信息的必要性?；诖?，醫療保障主管部門履行醫療保險管理與監督的法定職責過程中，依照相關規范對其收集到醫療費用等信息進行必要分類，以便清晰地呈現是其職責所在。從行政效率角度而言，在收集、分類醫療費用信息過程中，醫療保障主管部門基于職能積累了相當的專業知識與科學管理經驗，對于涉及各方權益能較好權衡，適宜公開與否、多大程度公開等都有較為清晰的判斷與認識[44]?；诖?，對醫療保障主管部門課處醫療費用緊密相關信息分類整理義務具有正當性與合理性。

2016年國家衛生主管部門要求“建立公立醫院醫療費用監測體系，每年定期公示排序結果，加強信息公開和社會監督”，對于自付費用仍未納入監測范圍。建立自付費用監測體系有助于調整機制的建立，是實現有效監管自付費用增長過快的手段之一?！痘踞t療衛生與健康促進法》第八十七條雖明確要求醫療保障主管部門對納入基本醫療保險基金支付范圍的基本醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，然對于自付費用的監管則處于空白地帶。加快構建以“醫療保障法”為主體的法律法規體系，實現醫保政策法定化、醫保制度法制化、醫保治理法治化[45]。建議立法中的“醫療保障法”將縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域自付費用的監測與管理工作。保險人則通過醫療服務協議將醫院的自付費用納入監測范圍，以此作為監管和調整醫保目錄的參考依據，將醫院自付費用大體向衛健部門通報作為監管是否存在過度逐利問題。醫療技術日新月異發展下，將治療效果明確的診療方法、新藥品、檢測技術等自費項目納入醫療保險支付可能性、科學性評估。

如果沒有對患者自付費用的增長進行必要的監督與管制，可能會有效控制醫療保險的支出，但這也會導致患者自付費用快速增長，進而增加患者獲取醫療服務的障礙，并削弱醫保保險的功能價值。更為嚴重的是，若任憑醫療服務的自付費用無節制增長，將會促使患者對基本醫療保險制度的公平性與共濟性質疑：“我參加了醫療保險為何還要負擔如此沉重的醫療費用”。長此以往，會動搖民眾對減低或失去對基本醫療保險參保的意愿，致使共濟性變差，使得基本醫療保險制度的存續性受到挑戰。

（三）強化公立醫院公益性底色

總額預算制下醫療保險支出似乎得到了控制，量入為出的方式控制醫療保險支出非以基本醫療服務需求為考量。在總額預算制下患者的醫療需求因總額預付制被限制，醫院從醫療保險所能獲得的給付數額受限，在逐利模式下醫院是否有可能將其所期待醫療收入轉移患者負擔，通過自付費用或者自費醫療支出增加患者的自付費用負擔，仍是值得探討的問題。

興辦公立醫院是政府對公民履行積極的健康權保障義務在醫療領域的具體展開。我國的公立醫院提供了絕大部分的基本醫療服務，具有事業單位屬性，實行“管辦合一”模式管理[46]。深層次上影響著患者是否能夠獲得公平的基本醫療服務[47]。當前政府對公立醫院采用差額撥款的形式進行補貼與投入，以福建省省屬公立醫院為例，2018年省級財政補助占醫院總支出比例的3.56%[48]，同年湖南省財政補助收入占省屬醫院支出僅為4.49%[49]，全國財政對公立醫院補助占醫院支出占比處于嚴重偏低水平，財政撥款占醫院運營總成本補償不到10%，使得公立醫院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”沒有得到根本遏制。在醫患信息不對稱下，開展過度醫療與檢查、誘導使用高耗材等醫療亂象就不難理解了。但在醫療保險總額預算制下，醫院獲得保險收入有限并接受較為嚴格的監管，在醫患信息不對稱的背景下，將本是由保險人與患者共同分擔醫療費用轉為患者單獨負擔（或保險人承擔較小部分），盡可能開展讓患者承擔醫療費用的診療項目，意在實現醫院創收目的。

對此，需進一步強化公立醫院的公益性，審視政府辦醫的角色定位，堅持公立醫院的公益性定位，落實政府提供基本醫療服務的義務。首先是政府提高逐步提升政府財政在公立醫院成本支出比重，對于公立醫院醫護人員的薪酬待遇、經營成本、設備投入等由政府逐步提高投入，一定程度上緩解了醫療人員逐利創收的后顧之憂，可讓醫護人員全身心投入到治病救人的本職工作，專注于提升基本醫療服務水平。財政支持力度的有限決定了對公立醫院財政補助的有限性，完善醫院內部治理結構、提高資源利用效率。其次，健全規制手段，保障公立醫院的公益性。對于當前公立醫院逐利行為缺乏行之有效的規制手段，某種程度上是醫療衛生治理法制稍顯滯后所致。最后，引入并廣泛運用競爭、醫院人力資源、患者就醫滿意度、患者分擔費用、人均醫療費用負擔等與公立醫院公益性契合的綜合評價體系。

六、結語

建立與經濟社會發展相適應的社會性醫療保險是政府義務之所在。適度增加政府分擔醫療費用的比例有助于減輕患者的經濟負擔，也有助于保障患者的健康權益。在政府（作為保險人）和患者共同分擔醫療費用的模式下，患者分擔的醫療費用多寡影響獲取基本醫療服務的難易程度以及醫療服務效率。對此，患者分擔醫療費用比例與數額需基本醫療服務兼顧效率與公平，旨在實現基本保險制度的可持續性與?！盎尽钡暮诵膬r值，實現政府—社會—個人三者的基本醫療保險權利義務平衡，同時與醫療救助、補充醫療保險等醫療保障體系綜合運用，意在對患者實現多層次醫療保障。

為實現基本醫療保險公平給付，需政府履行相應保障義務，對自付費用等費用信息進行分類整理并全面有效公開、全面審視患者自付費用負擔能力，規范醫療機構的逐利行為。以自付費用為核心要素來檢視基本醫療保險給付公平性，并進一步完善相關的保險給付規則，以確?；颊吣芄?、便宜地獲得基本醫療服務。此外，進一步擴大基本醫療保險目錄的覆蓋范圍，降低患者自費醫療費用亦是保障患者獲得公平基本醫療服務的有效舉措之一。

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An Investigation of Equity in Out-of-Pocket Payments within Basic Medical Insurance

Kuang? Zhenyong? ?Zhao Xiang

（Law school of? Guangdong University of Foreign Studies， Guangzhou， Guangdong， 510420，Law school of? Guizhou University，550025，Guizhou，Guiyang）

Abstract： The implementation of fundamental medical insurance has alleviated the financial burden on patients regarding medical expenses and has upheld the equitable provision of essential medical services. Ensuring the long-term viability of medical insurance and curbing the inefficient use of medical resources necessitates a balanced management of both the supply and demand sides of medical insurance costs， aiming for a harmonious blend of medical equity and efficiency—a sensible approach. On the supply side， while ongoing debates persist about the prepayment system encompassing the entirety of medical insurance costs， it is widely regarded as a more viable solution. Conversely， on the demand side， models advocating shared payment responsibilities between medical insurance and patients， along with tiered diagnosis and treatment， generate considerable controversy.. A conflict arises between the principles of fair medical care and the provision of identical basic medical services for similar medical needs， contingent upon differences in patients' economic capacities. Addressing this issue involves establishing monitoring systems for out-of-pocket expenses， which aid in scrutinizing the fairness of the basic medical insurance's out-of-pocket expense system. This becomes a pivotal factor in the consideration for adjusting insurance payment standards. Additionally， the government's reinforcement of the public service nature of public hospitals and augmenting the portion of insurance participants' contributions contribute significantly to ensuring the fairness of basic medical services for patients.

Key Words： equity of medical; out-of-pocket payment; social medical insurance; hierarchy of medical care