水痘-帶狀皰疹病毒引起非壞死性葡萄膜炎2例

華璐 樊小娟

作者單位：西安交通大學第一附屬醫院眼科，西安 710061

患者1，女，67 歲，因“左眼脹痛半個月伴左眼視力下降10 d”于2021年12月7日至西安交通大學第一附屬醫院眼科就診。半個月前，患者無明顯誘因下出現左眼脹痛，未伴其他眼部不適，于當地醫院就診，測左眼眼壓偏高（具體數值不詳），給予降眼壓滴眼液治療（具體藥物及使用方法不詳），自覺癥狀未緩解。10 d前患者出現左眼視力下降，為求進一步診治于本院就診。

初診時患者裸眼視力：右眼0.15，左眼0.15；眼壓：右眼16.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼21.4 mmHg。右眼結膜無充血水腫，角膜透明，角膜后沉著物（Keratic precipitates，KP） （-），前房中深（未行房角鏡檢查），房水清，可見晶狀體皮質混濁，玻璃體絮狀混濁，視網膜動脈細、迂曲，黃斑中心凹光反射消失。左眼結膜輕度充血，角膜后彌漫性KP（++），前房中深，房水細胞（+），房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，可見Koppe結節，光反射遲鈍(圖1A)。晶狀體透明，玻璃體絮狀混濁，細胞（+++）。眼底：視網膜平伏，視盤邊界模糊，色淡，顳上方部分視網膜靜脈血管白鞘，黃斑中心凹前見白色團塊狀病灶（圖1B）。黃斑光學相干斷層掃描（OCT）示：左眼黃斑中心凹處一團塊狀高反射（圖1C）。眼底熒光素血管造影（FFA）示：右眼未見異常熒光影像。左眼屈光介質混濁性熒光遮蔽，造影早期，視盤表面毛細血管擴張，邊界模糊，眼底廣泛視網膜血管熒光滲漏及管壁熒光著染；造影晚期，視盤熒光滲漏，邊界模糊，黃斑部被遮擋（圖2）。入院查肝腎功能、電解質、傳染指標、自身抗體譜、結核、TORCH各病原體（弓形體/TOX；風疹病毒/RV；單純皰疹病毒/HSV2；巨細胞病毒/CMV）、類風濕因子等實驗室檢查及胸部CT檢查結果均無明顯異常。

圖1.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的左眼眼前節照相、掃描激光眼底檢查與光學相干斷層掃描檢查 （病例1）Figure 1.Anterior segment photography, scanning laser fundus examination (SLO) and optical coherence tomography (OCT) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

圖2.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的左眼熒光素眼底血管造影檢查（ 病例1）Figure 2.Fundus fluorescence angiography (FFA) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后給予潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液點左眼，4次/d，噻嗎洛爾滴眼液點左眼，2次/d。入院第3 d，患者眼科檢查見左眼角膜后仍存在彌漫性KP，房水細胞可疑陽性，房水閃輝（+）。玻璃體絮狀混濁，細胞（+++），眼底大致同入院。眼內炎癥控制不佳。同時，患者左側額部皮膚出現散在粟粒大小皰疹，基底部潮紅，范圍不超過鼻中線。左眼房水聚合酶鏈式反應（Polymerase chain reaction，PCR）檢測結果提示水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）強陽性。依據臨床表現和房水PCR檢測結果，診斷：左眼水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎，左眼繼發性青光眼。左眼加用更昔洛韋眼膏涂眼，4次/d，伐昔洛韋片0.9 g口服，3次/d。1周后患者左眼疼痛減輕，眼壓正常，伐昔洛韋片改為0.6 g口服，3次/d，并停用噻嗎洛爾滴眼液，予以出院。出院1周后復查，患者左眼裸眼視力提升至0.5。2周后停用伐昔洛韋片。10個月后，患者因左眼視物模糊再次于我院就診，查左眼裸眼視力0.3，眼壓17 mmHg，結膜無充血、水腫，角膜透明，KP（-），前房中深，房水清，瞳孔圓，居中，光反射存在，晶狀體混濁。左眼眼底模糊，隱見視盤色淡。行“左眼白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入”，術后第2 d左眼裸眼視力恢復至0.6。

患者2，女，44歲，因“右眼紅、視力下降10余天”于2021年12月6日至西安交通大學第一附屬醫院就診。10余天前于當地醫院就診，測右眼眼壓偏高，具體數值不詳，在當地醫院接受了降眼壓藥物治療（具體藥物不詳），但癥狀未得到緩解。為求進一步診治于本院就診。

患者初診裸眼視力：右眼0.06，左眼1.2；眼壓：右眼34.4 mmHg，左眼18.9 mmHg。右眼結膜充血，角膜散在羊脂狀KP，前房中深（未行房角鏡檢查），房水細胞（++），房水閃輝（+），瞳孔形狀不規則，局部后粘連（圖3A），光反射遲鈍，眼底窺不清（圖3B）。左眼未見異常。入院查肝腎功能、電解質、傳染指標、自身抗體譜、結核、TORCH各病原體、類風濕因子等實驗室檢查及胸部X線檢查結果均無明顯異常。入院診斷：右眼葡萄膜炎，右眼繼發性青光眼。

圖3.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的右眼眼前節照相及掃描激光眼底檢查 （病例2）Figure 3.Anterior segment photography and scanning laser fundus examination (SLO) in the right eye of case 2 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后給予潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液點右眼，4次/d。布林佐胺滴眼液點右眼，3次/d?；颊呗阊垡暳^續下降至0.02，右眼眼壓持續偏高，波動于26～28 mmHg。右眼房水PCR檢測提示VZV陽性。根據臨床表現和房水PCR檢測結果，修正診斷為“右眼水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎，右眼繼發性青光眼”。給予更昔洛韋眼膏涂眼，4 次/d，伐昔洛韋片1.2 g口服，3 次/d。入院治療1 周后，患者右眼眼壓仍高，維持在24～28 mmHg，右眼裸眼視力0.05，恢復不理想，入院第9 d給予右眼玻璃體腔注射更昔洛韋2 mg/0.08 mL。入院第16 d患者右眼裸眼視力提升至0.5，眼壓降至正常，予以出院。出院1周后停用伐昔洛韋片。2個月后復查，患者右眼裸眼視力提升至0.6，查體見右眼結膜輕度充血，角膜透明，角膜后色素性KP（+） （圖3C），玻璃體輕度混濁，眼底檢查見右眼視網膜平伏，黃斑中心凹光反射不清（圖3D）。

討論

VZV是一種雙鏈DNA病毒，是水痘及帶狀皰疹的病原體，在原發感染后潛伏于三叉神經節中，當免疫能力下降時可被重新激活。VZV引起的眼部表現可有角膜炎，鞏膜炎，葡萄膜炎等[1]。其中最嚴重的眼部表現為急性視網膜壞死。VZV引起的急性視網膜壞死已被廣泛報道，而由VZV引起的非壞死性葡萄膜炎則很少見。VZV引起的葡萄膜炎多為單側發病，主要表現有畏光、眼痛、視力下降、角膜后KP、瞳孔變形、虹膜扇形或彌漫性萎縮等[2]。

與其他類型葡萄膜炎相比，病毒感染性葡萄膜炎常伴有眼壓升高，可能與VZV直接破壞小梁網的功能或前葡萄膜炎使虹膜根部與小梁網粘連，炎性滲出物阻塞小梁網影響房水循環有關，也可能由于炎癥引起虹膜后粘連，阻塞房水循環通路所致。一項多中心回顧性研究發現，診斷為水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的患眼中94.1%有帶狀皰疹或活動性帶狀皰疹[3]病史，該體征可作為輔助診斷的要點，在葡萄膜炎的診斷中也應關注此方面的癥狀體征。大多數病毒感染性葡萄膜炎的癥狀體征都相似，僅憑臨床表現并不能將水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎與其他病毒感染性葡萄膜炎區分，此時可借助病原學檢測進行鑒別。眼內液檢測是對房水、玻璃體標本中特定的病原體及其核酸、抗體等進行檢測分析的輔助檢查，可直接獲取眼內液標本，檢測眼內多種成分的變化。有學者通過對12例葡萄膜炎患者進行房水PCR檢測，其檢測陽性率為41.7%[4]。眼內液檢測目前主要應用于感染性眼底疾病和偽裝綜合征診斷，指導患者的治療[4-5]。本研究的2例患者的確診均依賴于房水PCR檢測。但同時，眼內液檢測作為有創操作也可導致患者眼內感染等風險增加，且檢測陽性率與病原體特征和患者的免疫狀況及是否接受過治療有關。因此，在臨床決策時應嚴格掌握眼內液檢測的適應證。

水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的治療依賴于抗病毒治療及抗炎、降眼壓、擴瞳等對癥處理。①抗病毒治療：常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋等。用藥方式多采用眼部局部用藥及口服用藥相結合。目前已有較多文獻報道應用玻璃體腔注射更昔洛韋治療巨細胞病毒性葡萄膜炎[6-8]，而玻璃體腔注射更昔洛韋治療水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的文獻報道較少。本研究的病例2 進行右眼玻璃體腔注射更昔洛韋聯合口服抗病毒藥物及眼藥水滴眼后視力有顯著提升，眼部情況明顯好轉。由此推測，玻璃體腔內注射抗病毒藥物可直接作用于眼內病灶，在眼內形成較高的藥物濃度，較抗病毒眼藥水點眼效果更好。②抗炎治療：可使用糖皮質激素眼藥水或非甾體類抗炎藥減輕炎癥反應。③降眼壓治療：水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎患者10%～40%有繼發性青光眼[9]，治療多選用β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑和α受體激動劑等降眼壓眼藥水點眼，眼壓無法控制者也可考慮行青光眼手術。Pohlmann等[10]的一項研究中，大約10%的病毒相關性前葡萄膜炎患者需要進行青光眼手術。④擴瞳等對癥處理：使用睫狀肌麻痹劑拉開瞳孔，預防瞳孔后粘連。

總之，在臨床中，對于不明原因導致的激素治療效果不佳的葡萄膜炎，需要仔細問診，重視全身查體，尋找線索，結合眼部表現，比如單眼發病、早期眼壓升高、激素治療效果不佳等特點，做出判斷；必要時借助眼內液檢測及時明確病因，積極治療，幫助患者恢復視功能。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 華璐：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。樊小娟：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，對編輯部的修改意見進行核修