強基層背景下縣域醫共體建設重點難點問題探討

周愛慶,祁俊

1.鹽城市鹽都區衛生健康委員會基層衛生科,江蘇 鹽城 224055;2.鹽城市鹽都區醫學會,江蘇 鹽城 224055

推進縣域醫共體建設,是解決基層醫療體制問題的重大嘗試和創新,是建立新型醫療衛生服務體系載體的重要體現,有利于優化醫療資源布局,促進醫療衛生工作重心下移、優質資源下沉,全面提升基層醫療機構的服務能力。目前,縣域醫共體已成為深化醫藥衛生體制改革,落實分級診療制度、推動雙向轉診的抓手和突破口,對提升縣域醫療衛生服務能力、推動公共衛生和醫療服務高效協同、促進醫防融合發展,實現衛生健康治理體系和治理能力現代化發揮著積極作用[1,2]。隨著醫改的不斷深入,縣域醫共體建設已步入加速期。作為新生事物,由于縣域醫共體成員單位責權利劃分難以明晰,不可避免地存在各種利益沖突,加之醫保政策和基層藥物配備政策亟需完善,縣域醫共體面臨諸多困難問題,有待進一步探索和實踐。

1 縣域醫共體建設的重點是強基層、補短板

基層醫療機構是疾病防控的奠基石和群眾健康守門人?；鶎俞t療機構不能僅僅依靠自身的單打獨斗唱獨角戲,更需要縣域整體力量的支持加以保障[3]。只有補齊短板,夯實基礎,才能推動縣域醫療衛生服務能力的提檔升級。

1.1 堅持輸血造血并舉,助力基層能力提升

要強化輸血式幫扶,力推醫共體牽頭醫院技術等要素下沉?？h域醫共體牽頭醫院下沉中高級職稱人員,采取定人員、定責任、定目標、定考核、定待遇的五定措施,實施醫院管理、醫療技術、護理規范三同步。同時,注重造血式帶動,統籌安排基層醫療骨干到縣級醫院跟班學習,采取派下去、送上來,一對一、一換一的上下聯動舉措,以師帶徒、進修學習等方式為基層造血,提升基層衛生人員崗位勝任力。

1.2 開展特色?？品趸?補齊基層短板弱項

學科建設幫扶是醫共體上下協同的重要紐帶。江蘇醫改秉承高質量發展目標,堅持問題導向和需求導向,實施系列醫改新舉措,開展基層特色?？品趸瞧渲辛咙c之一。選擇基礎條件好、積極性高的基層醫療機構開展基層特色?？品趸?在醫共體內部先行先試,以點帶面,逐步推進。通過對基層的培育、輪訓、坐診、對口精準傳幫帶等方式,幫助基層打造有一定影響力的特色科室,提升群眾對基層醫療機構的認可度和依從度。

1.3 放大綜合平臺效應,推動服務擴容提質

江蘇在全國率先探索社區醫院建設。2018年年初, 67家基層醫療衛生機構確定為社區醫院建設試點單位;當年年底, 26家試點單位通過江蘇省首批社區醫院評估驗收,增掛社區醫院標牌[4]。社區醫院建設放寬技術準入、藥品配備等方面限制,為基層醫療機構拓展醫療業務松綁。社區醫院建設堅持上引下聯、功能互補、防治并重、統籌發展。以建立基層首診制度、構建連續性服務體系為目標方向,通過優化衛生資源布局,放大了醫共體綜合平臺效應。

1.4 建立靈活用人機制,穩定全科醫生隊伍

基層全科醫師收入偏低、職稱晉升困難,社會地位不高、崗位吸引力不足等困難是目前基層醫療機構普遍存在的問題。建立醫共體人事統籌調配機制,開展基層衛生人才定向委培,落實基層人才公開招錄、崗位設置、收入分配、職稱晉升、評先評優等優惠政策,真正做到讓衛生人才下得去、留得住、用得上、用得好[5]。

1.5 堅持醫防融合發展,提升健康服務能力

探索建立基本醫療和基本公共衛生服務融合,推動專業公共衛生機構融入醫共體建設?？h域醫共體牽頭醫院設置公共衛生科室,配備專兼職疾病預防控制監督員。開展牽頭醫院、疾控中心與基層醫療機構緊密協作,推進疾病三級預防和連續管理,做全做實、做優基本公共衛生服務項目。推動公共衛生醫師定期參與傳染病、地方病、職業病臨床診療、家庭醫生簽約服務等工作,并作為其下基層考核和晉升晉級、崗位聘用的重要依據,構建醫防融合衛生健康服務新模式,為社區群眾提供全方位、全生命周期的衛生健康服務[6]。

2 縣域醫共體建設的難題如何破解

2.1 資源融合是基礎

建立法人治理結構是醫共體建設的首要步驟。搭建內部治理的結構框架,制定章程,設計體現各機構實際情況的合作、分工運行機制,漸進完善相應的制度規范[7]。實行醫共體內行政管理、人力資源、質量監管、后勤服務、信息平臺等統一運作,提升服務效能。堅持醫防結合、平疫結合原則,實現醫療、預防、保健等資源橫向到邊,縣鄉一體、鄉村一體縱向到底的合縱連橫、深度融合。醫共體藥品耗材統一用藥目錄、統一采配、統一付款。鼓勵縣域帶量集中采購,讓老百姓真正享受到健康紅利。

2.2 能力提升是根本

依托醫共體業務協作平臺,發揮牽頭醫院優質資源的輻射效應,組建高血壓、糖尿病等慢性病管理中心、健康促進中心、康復中心和中醫適宜技術中心等,以中心化的運行模式,提升基層醫療衛生機構服務能力。同時,基層醫療機構根據自身優勢明確各自重點發展的特色?？?利用牽頭醫院的技術能力,最終形成醫共體內部橫向和縱向錯位協同發展的局面[8]。建立完善醫共體內部和縣域外轉診管理辦法,建立有效的分級診療和暢通的雙向轉診機制,進一步貫通醫療服務鏈,實現醫共體內疾病的分級有序流轉[9]。

2.3 醫保支付是關鍵

探索的醫保支付方式改革,發揮醫?；鸬母軛U調節功能,建立醫共體打包付費、總額控制、體內體外包干、盈虧合理負擔的激勵約束機制[10]。做好分級診療、簽約服務、醫保與價格控費等政策的有效銜接,保障基層醫療機構基本用藥?？茖W設定不同層級醫院醫保報銷比例,有序引導患者基層首診,就近就醫,確保不增加群眾負擔。實施基于健康績效的結余留用/超支分擔制,提高醫保資金的使用效率,通過提升連續性醫療效率實現利益最大化。

2.4 信息共享是支撐

著力打造數字化智能型醫共體,提高服務質量和資源利用效率。依托區域衛生信息平臺,推進衛生健康信息共享,以牽頭醫療機構為樞紐,向上與城市醫院遠程醫療系統對接,向下輻射鄉、村兩級醫療機構醫生工作站,提高基層醫務人員在診斷、治療和慢病管理等方面能力,提升醫共體上下協同服務水平。建立醫共體影像診斷、醫學檢驗、遠程會診、消毒供應等中心,實現區域醫療衛生資源最優整合和醫療服務效能最大協同[11,12]。

2.5 人事薪酬是動力

推進人事制度改革,統一崗位設置,加強聘用管理?？h鄉兩級醫療機構編制分別核定,醫共體內統籌使用。醫共體內實行全員聘用,按需設崗,以崗定薪。在內設機構、崗位設置、人員聘用、職稱評聘、收入分配、干部使用等方面充分放權。完善激勵機制,建立適應醫共體特點的績效分配制度,切實調動基層積極性。按照兩個允許的要求,落實公益一類保障與公益二類激勵相結合的財政補助政策。妥善處理好醫共體內部收入分配關系,兼顧重點人才、核心人才、骨干人才的價值,實現收入分配的科學化和規范化[13]。

2.6 協同聯動是保障

建立政府領導下的衛生健康行政部門牽頭聯動工作機制,由衛生健康行政部門統籌協調解決醫共體在監管過程中的各類問題,強化衛生健康行政部門的監管力度,提升部門協同監管的政策執行效果[14]。按照協同、高效、優化的原則,建立編制、人社、發改、財政、衛健、醫保等部門及體成員單位等利益相關方參與的醫共體管委會,明確政府辦醫主體責任,統籌醫共體建設規劃、投入保障、組織人事和監管考核等重大事項。衛健部門要敢于擔當、善于作為,統籌協調,牽頭抓總。成員單位各司其職、密切配合、齊抓共管、形成合力,推動三醫聯動高效運行。

縣域醫共體建設是共建共治共享的社會治理共同體的重要組成部分,是當前衛生健康領域的一項重大改革,涉及體制機制和多方利益調整,需要全局地握和整體推進。建設縣域醫共體,是推動分級診療制度建設的重要舉措,是建立優質高效醫療衛生服務體系的核心內容,對提升縣域醫療衛生服務能力、推進衛生健康治理體系和治理能力現代化、滿足群眾高質量健康需求具有關鍵作用和重要意義[15]?？h域醫共體建設作為新生事物,不要急功近利,要循序漸進地向前推進。建設過程中,政府部門要勇于擔責、敢于放手,采取得力舉措,健全完善相關政策措施,扛起政治責任,為促進醫共體的可持續發展,增進人民群眾的健康福祉保駕護航;參與方要圍繞強基層、提能力、急群眾的工作目標,勇于嘗試,敢于實踐,發揮首創精神,努力創建更多鮮活的經驗和可供復制參考的樣本,讓縣域居民獲得均等化、同質化、一體化的衛生保健服務,不斷增加群眾的健康收益。

利益沖突無