氫嗎啡酮治療骨轉移難治性癌痛1 例

侯 俊 張 瑜

（廣州中醫院大學第一附屬醫院重慶醫院（重慶市北碚中醫院）腫瘤一科，重慶 400700）

1.一般資料

病例：女性，52 歲，2021-12-10 行膽囊癌根治術，術后行輔助化療+免疫治療共3 周期，此后免疫治療維持至2023-03-16。2023-01 病人開始出現下腹部脹痛，伴腰骶部及雙側臀部脹痛，以左側為主。因疼痛進行性加重，給予嗎啡緩釋片鎮痛，疼痛控制不佳，更換為鹽酸羥考酮緩釋片后，疼痛控制仍不理想。遂調整為芬太尼透皮貼劑12.6 mg，出現爆發痛時口服嗎啡片每次20 mg。2023-04-27夜間病人因疼痛加重，口服嗎啡片后無好轉，急診收入我科。

2.入院查體

體力狀況ECOG 評分4 分，生命體征平穩，扶入病房。腹部平軟，腹壁可見手術瘢痕組織，無壓痛、反跳痛、肌緊張。L4～5椎棘突明顯壓痛。

3.輔助檢查

2023-01-28 MRI 示：L4～5椎體及左側恥骨下支、股骨大粗隆及上段骨質異常，考慮多發骨轉移瘤（提示L4～5椎腫瘤出血）可能性大。

4.疼痛評估

病人以腰骶部、臀部疼痛為主，為持續性鈍性疼痛，陣發性加重；同時伴雙大腿內、外側脹痛，以左側為主，偶有左足背麻木感。NRS 評分8 分，影響病人睡眠及活動。

5.臨床診斷

①膽囊惡性腫瘤根治術后復發（IV 期）；②骨繼發惡性腫瘤；③慢性癌痛（重度）。

6.鎮痛治療

病人既往使用強阿片類藥物已超過2 周，屬于阿片類藥物耐受。其疼痛控制不佳，診斷難治性癌痛明確。入院后病人出現爆發痛每日3～4 次，每次給予嗎啡注射液20 mg 皮下注射鎮痛治療，NRS 評分為4 分。病人因疼痛進行性加重，2023-04-30 出現爆發痛5 次。于2023-05-01 開始使用鹽酸氫嗎啡酮注射液每日20 mg 行持續鎮痛泵皮下注射 + 芬太尼透皮貼劑16.8 mg 貼心前區鎮痛治療。病人爆發性疼痛仍為每日3～4 次，每次給予鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg 行解救治療。2023-05-11 病人因疼痛控制不佳，NRS 評分6 分，調整為氫嗎啡酮注射液每日24 mg + 芬太尼透皮貼劑33.6 mg/72 h（8.4 mg/貼）聯合鎮痛。此后病人疼痛控制較好，每日爆發痛1～2次。2023-06-02 病人出現爆發痛后，給予氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射，疼痛無明顯好轉。遂開始間斷加用冬眠合劑一號（異丙嗪 + 氯丙嗪 + 哌替啶）鎮靜治療。病人疼痛控制較好，每日出現爆發痛1～2次。2023-07-27 病人因病情加重死亡。

7.討論

隨著WHO 三階梯鎮痛治療原則和《NCCN 成人癌痛指南》的普及，70%～80%腫瘤病人的疼痛癥狀能夠通過規范、有效的治療得以緩解。但仍有10%～20%病人的疼痛屬于難治性癌痛，通過常規的藥物治療效果不滿意。

疼痛是腫瘤病人常見的癥狀之一，難治性癌痛的病因可以分類為：癌性神經病理性疼痛、骨轉移性癌痛、癌性內臟痛、癌性爆發痛。本例病人屬于骨轉移性癌痛合并癌性神經病理性疼痛。治療癌痛首選積極控制腫瘤病灶，腫瘤終末期的病人多以最佳支持治療為主。阿片類藥物治療是癌痛病人的基石，若單用阿片類藥物治療療效欠佳，可以根據病人的疼痛情況來選擇多種藥物的聯合方式。本例病人使用芬太尼透皮貼劑 + 氫嗎啡酮注射液，兩種強阿片類藥物聯合治療，在臨終前輔助藥物鎮靜治療。

近年來，各種微創介入治療技術的開展為難治性癌痛提供了更多的治療方式。自控鎮痛泵技術(PCA)優點是病人可以佩戴后正常生活及活動，提升病人的安全感及療效性。本例病人的ECOG 評分為4 分，不能下床活動，故選擇持續微量推注泵行鎮痛治療。微量推注泵在臨床更容易獲得，調節比較方便、精確，適合各基層醫院使用。

在鎮痛藥物的選擇上，氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，為強效阿片類鎮痛藥物，其鎮痛強度為嗎啡的5～10 倍，靜脈給藥后5 min 起效。經皮下、靜脈途徑給藥，直接進入血液循環，生物利用度高，起效迅速，其不良反應發生率較嗎啡少。本例病人使用氫嗎啡酮后疼痛控制好，使用期間劑量相對穩定，爆發痛次數小于3 次；且未發現病人不能耐受的不良反應，共使用88 天，表明氫嗎啡酮長時間應用于癌痛病人可獲得良好的鎮痛效果，無明顯不良反應，能夠有效控制難治性癌痛。

臨終關懷的病人，尤其是難治性癌痛病人，在鎮痛治療上加用姑息性鎮靜治療，能使病人處于藥物鎮靜狀態，減少病人痛苦，同時對于病人家屬也是一種人文關懷。但關于姑息性鎮靜治療選擇的指證、禁忌證以及推薦的鎮靜治療方案，我國暫時沒有相應的指南。

專 家 點 評

重慶大學附屬腫瘤醫院老年腫瘤科 余慧青教授：隨著癌痛規范化診療的推廣實施，絕大多數癌痛病人通過遵循WHO 三階梯鎮痛原則可較理想的緩解疼痛。然而，對于臨床醫師真正比較棘手的問題是如何解決10%～20%的難治性癌痛。骨骼是實體腫瘤常見的轉移部位之一，由于癌細胞進入骨組織后出現骨膜牽張、骨組織和神經侵犯、溶骨等改變，從而導致骨轉移癌病人常常伴有疼痛。針對骨轉移性癌痛，臨床可以采用外科手術、放療、雙膦酸鹽、RANKL 抑制劑、核素內照射等治療措施，但由于病變骨不穩定性、骨皮質連續性破壞、病理性骨折以及脊髓或神經受壓/侵犯等因素最終導致易演變為難治性癌痛。正如本病例所展示的骨轉移性癌痛伴癌性神經病理性疼痛以及癌性爆發痛的混合型癌痛，病人常規癌痛治療方式疼痛控制差，ECOG評分4分，臨床治療比較棘手。PCA 技術是病人根據自身疼痛的劇烈程度自己控制給予預設劑量鎮痛藥物的鎮痛方法，病人可以積極參與治療過程，從而提高其依從性、滿意度以及生活質量。該成功病例也驗證了PCA 技術持續輸注鹽酸氫嗎啡酮注射液可快速持久緩解難治性癌痛病人的痛苦，同時因其技術難度小、護理方便簡捷，易于病人及家屬掌握，同時適合居家鎮痛，值得推廣。

重慶市九龍坡區人民醫院腫瘤科 田福華教授：癌痛是癌癥病人經常面臨的痛苦之一，給病人帶來了極大的困擾，盡管控制癌痛的藥物較多，手段也多樣，但有時癌痛控制仍然不夠滿意，特別是難治性癌痛病例尤為如此。氫嗎啡酮作為強阿片類鎮痛藥，因其鎮痛效能比嗎啡更強且不良反應可控，越來越多的被運用于中重度癌痛控制的臨床實踐中。本例病人經多種強阿片類藥物治療后疼痛控制不佳，選擇適量的氫嗎啡酮持續皮下泵注并聯合芬太尼透皮貼劑使用，最終達到較好的疼痛控制效果，可加以借鑒。姑息性鎮靜在國內相關指南中并沒有明確的推薦，但逐漸被更多病人及家屬接受甚或主動要求，臨床醫師施行時需做好恰當的引導和有效的溝通。