穩定期COPD 患者的能量攝入現狀及影響因素分析

黃鑫，余麗君，張二明，哈麗娜

（1.中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院，北京 100144；2.北京大學首鋼醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100044）

在熱能方面，COPD 患者需要消耗更多的能量，以補償呼吸運動過程中增加的額外做功[1]，所以導致了COPD 患者的能量攝入和消耗存在顯著不平衡[2]。 此外，患者攝入能量物質的供能比例也不合理[3]。1 項大型隊列研究結果顯示，COPD 患者蛋白質、碳水化合物的供能比例偏低，脂肪的供能比例偏高[4]。本研究通過3 d （3 個24 h） 膳食回顧法調查穩定期COPD 患者平均日攝入能量狀況， 并分析其影響因素， 為改善COPD 患者的營養狀況和預防營養不良的發生提供參考。

1 調查對象

本研究采用便利抽樣法，2023 年3-7 月， 在北京大學首鋼醫院及其醫療聯合體包括的2 個社區衛生服務中心， 對呼吸內科門診就診的COPD 患者進行問卷調查。 納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準，經醫院呼吸內科醫師診斷為慢性阻塞性肺疾病， 且病情穩定的患者； 溝通無障礙，具有一定的讀寫及理解能力；知情同意情況下，愿意參加本研究。排除標準：合并心血管、內分泌、消化等對飲食有特殊要求的疾??；NYHA 心功能分級≥Ⅲ級；正在進行口服營養素治療的患者。

2 方法

2.1 調查工具

2.1.1 一般資料調查表 用自行設計的一般資料調查表進行評估。 調查表由3 部分內容組成。 （1）人口統計學資料：年齡、性別、是否單身、文化程度、月收入、居住狀況、體質量指數（Body Mass Index，BMI）、活動強度；（2）疾病相關資料：疾病確診年限、是否合并慢性病、吸煙情況、近1 年是否進行門診和住院治療；（3）飲食習慣：飲食規律、每日餐次、飲食口味、生冷類/燒烤類/腌制類食物的攝入頻數、 是否飲酒及飲酒頻數、飲水量。

2.1.2 3 d（3 個24 h）膳食回顧法 要求患者回顧和描述在調查時刻以前連續3 d 內攝入的所有食物的種類和數量， 并利用食物模型幫助調查對象進行膳食回顧[6]。 采用“營養計算器v2.8.0 軟件”進行膳食數據處理，取3 d 攝入量的平均值。

2.1.3 能量攝入推薦標準 （1）每日推薦能量攝入=基礎能量消耗×運動系數×校正系數×1.1，式中的1.1 為體質量減低的COPD 患者恢復體質量需增加10%的基礎能量消耗?；A能量消耗采用Harris-benedict 公式，男性：66+（13.7×體質量kg）+（5.0×身高cm）-（6.8×年齡）；女性：655+（9.6×體質量kg）+（1.7×身高cm）-（4.7×年齡）。校正系數：男性為1.16，女性為1.19。運動系數：久坐為1.20，輕度運動為1.38。實際能量攝入占推薦能量攝入90%～110%為達標，否則為不達標[3]。 （2）對于COPD 患者，攝入能量構成方面：碳水化合物的推薦供能比為50%～60%， 脂類的推薦供能比為20%～30%，蛋白質的推薦供能比為15%～20%[7]。

2.2 統計學方法 應用SPSS 26.0 進行數據分析。計數資料采用頻數、 百分比描述。 多組間比較使用Kruskal-Wallis 檢驗。 采用多元Logistic 回歸法分析能量攝入影響因素。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.3 質量控制 本研究采用問卷調查法， 由研究者本人在呼吸科門診對患者進行一對一調查，使用統一指導語，講解調查的目的及意義，以中性無暗示的方式詳細說明每個項目表達的內容，膳食調查使用標準食物模型作為參照，并根據調查對象的回答，客觀如實填寫。所得數據均由雙人核對錄入，保證數據質量。所有問卷確認檢查無誤后當場回收。 共發放問卷136份，回收有效問卷130 份，有效回收率為95.6%。

3 結果

3.1 一般資料 130 例穩定期COPD 患者，年齡：＜60歲10 例（7.7%），60～80 歲110 例（84.6%），＞80 歲10例（7.7%）；96 例（73.8%）為男性；33 例（25.4%）患者目前為單身狀態；文化程度：小學及以下10 例（7.7%），初中50 例（38.5%），高中或中專57 例（43.8%），大專及以上13 例（10.0%）；月收入：≤3 000 元17 例（13.1%），3 001～5 000 元55 例 （42.3%），≥5 001 元58 例（44.6%）；BMI：5 例（3.9%）體質量過低，43 例（33.1%）正常，67 例（51.5%）超重，15 例（11.5%）肥胖；10 例（7.7%）患者主訴COPD 非常影響其進食，24 例（18.5%）患者表示比較影響進食；每日進餐次數：29 例（22.3%）患者進食2 餐，91 例（70.0%）患者進食3 餐，10 例（7.7%）患者進食4 餐。 其他資料詳見表1。

表1 穩定期COPD 患者能量攝入的單因素分析(n=130，例，%)

3.2 穩定期COPD 患者的能量攝入狀況 130 例穩定期COPD 患者中，66 例（50.8%）患者的能量攝入達到推薦標準，38 例（29.2%）患者能量攝入低于推薦標準，26 例（20.0%）患者能量攝入高于推薦標準。攝入的能量構成方面，蛋白質、脂肪、碳水化合物供能比例達到推薦標準的患者分別有48 例 （36.9%）、50 例（38.5%）、51 例（39.2%），低于推薦標準者分別有76 例（58.5%）、15 例（11.5%）、46 例（35.4%），高于推薦標準者分別有6 例（4.6%）、65 例（50.0%）、33 例（25.4%）。

3.3 穩定期COPD 患者能量攝入的單因素分析將研究對象一般資料的各項與能量攝入情況進行單因素分析，結果顯示：性別、是否單身、月收入、疾病是否影響進食、每日餐次，其能量攝入比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.4 穩定期COPD 患者能量攝入的多因素分析以能量攝入情況作為因變量 （1=低于推薦標準，2=達標，3=高于推薦標準），將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，進行多元Logistic 回歸分析。結果顯示，性別、是否單身、月收入、每日進餐次數、疾病影響進食是穩定期COPD 患者能量攝入的影響因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 穩定期COPD 患者能量攝入影響因素的Logistic 回歸分析（n=130）

4 討論

4.1 穩定期COPD 患者能量攝入狀況 本調查結果發現，50.8%的穩定期COPD 患者能量攝入達標。在能量攝入不達標的患者中，29.2%的患者能量攝入低于推薦標準。究其原因：（1）患者自身對能量的需求增加，由于呼吸肌疲勞、肺通氣功能下降、呼吸做功增加等現象，導致機體能量消耗變大[8]；（2）疾病影響也是導致COPD 能量攝入減少的重要因素。尤其是當疾病急性發作時，同時伴有缺氧、腸道功能紊亂等癥狀，患者的能量消耗更是高出了穩定期消耗的1～2 倍[9]。 因此，患者必須增加飲食攝入，以滿足能量消耗的需要。另有20%的患者能量實際攝入高于推薦標準，其原因是患者在日常生活中攝入的高脂肪食物過多。而攝入的高脂肪食物除了畜禽等肉類食物外，大多患者沒有意識到自己有食用油過量的問題，也不知道推薦的食用油攝入量是多少， 在烹飪時更是根據經驗決定用量。 本調查結果顯示，脂肪供能比例不符合標準的80例患者中，有65 例患者脂肪供能比例超標，這也可能是本次調查中超重和肥胖人群較多的原因。

攝入的能量構成方面， 除了脂肪的供能比例偏高外， 蛋白質和碳水化合物的供能比例分配也不合理。 本調查結果中，有58.5%的穩定期COPD 患者蛋白質供能比例低于推薦標準。 蛋白質是細胞組織的重要組成部分，COPD 患者常發生肌肉耗竭[10]，再加上膳食中蛋白質攝入不足， 可引起肌肉質量和身體抵抗力下降，導致蛋白質-能量營養不良，加速病情進展。 此外，調查中還有25.4%的患者攝入的碳水化合物供能比例高于推薦標準，35.4%的患者供能比例低于推薦標準。 碳水化合物的供能比例與慢病發生率或者死亡率可能呈U 型關系，供能過高過低均不利于人體健康[11]。 碳水化合物具有較高的呼吸商，供能比例過高可引起二氧化碳產生增多， 造成高碳酸血癥。 但朱亞珍等[12]及Guerra 等[13]對多個降低碳水化合物供能比例的飲食干預研究進行研究后， 認為此類研究結果的確切性仍需高質量的隨機對照研究去證實。

4.2 穩定期COPD 患者能量攝入的影響因素

4.2.1 性別 本組21 例能量攝入不達標的女性患者中，有13 例能量攝入高于推薦標準，占比明顯高于男性，其原因一方面是在家庭中，女性承擔著家庭中更多的廚房事務，更喜歡烹飪食物，另一方面可能是因為女性更喜歡攝入甜食，吃零食的頻率也高于男性。

4.2.2 是否單身 多因素分析結果中， 與非單身的患者對比， 單身的COPD 患者能量攝入明顯高于推薦標準。 本次調查中有92.3%都是60 歲以上的老年患者，單身的老年患者其營養意識較差，日常攝入的食物種類較少，容易選擇簡單甚至不用烹飪的食物，攝入的食物種類也以高碳水和高脂肪等飽腹感強的食物為主。但是，目前關于單身對能量攝入的影響仍要進一步研究，本次調查樣本量較少，其代表性和結論的外推性欠佳。建議之后擴大調查范圍，增加樣本量，進行更加全面和深入的分析。

4.2.3 月收入 本次調查結果顯示， 相較于月收入3 000～5 000 元及＜3 000 元的患者， 月收入＞5 000元的患者能量攝入情況和營養狀況更好， 其能量攝入達標率也最高（60.3%）。 COPD 具有患病周期長、反復急性加重、有多種合并癥的特點[14]，不僅嚴重影響患者身體健康和生存質量，高額的醫療費用也給患者及其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[15]。 在2019年全球疾病負擔（Global Burden of Disease GBD）的研究中，COPD 在導致患者殘疾后造成健康受損的365 種疾病中排名第8 位[16]。 月收入水平高的患者，有經濟條件選擇豐富的食物種類和更優質的食材，也更注重營養搭配。 收入水平較低的患者可能在滿足疾病治療的費用后，無法更多的兼顧營養管理[17]。這部分患者更容易通過減少能量攝入或者選擇價格便宜的食物來節省開支，但如肥肉、米飯、饅頭等一些便宜的食物反而有時會導致患者的能量攝入偏高。所以在給予患者營養建議時，醫護人員也要考慮患者的經濟水平， 給出更符合患者自身情況的營養搭配方案，合理分配各個營養素的攝入。

4.2.4 每日進餐次數 在本研究中， 有22.3%患者每日只進食2 餐。 與每日進食2 餐、3 餐的患者相比， 每日進食4 餐的患者能量攝入狀況更好。 且在Nguyen 等[18]的調查中發現，有將近1/4 的患者每日只吃2 頓，與本研究結果相近；調查還發現，每天多吃1 頓飯，營養不良的概率可降低5.6 倍[18]。 本次調查結果中， 每日只進食2 餐患者的能量攝入明顯不足；每日進食4 餐的患者例數少，僅10 例。提示向患者強調少食多餐的重要性， 并且增加進餐次數也可增加食物的多樣性，有助于患者營養狀態的改善。

4.2.5 疾病會影響穩定期COPD 患者的能量攝入本次調查中，26.2%患者主訴COPD 會影響其飲食行為。 COPD 患者進食時咀嚼和吞咽會改變呼吸模式并降低動脈血氧飽和度， 進食后胃充盈和脹氣會導致膈肌抬高，這些會引發患者的缺氧和呼吸困難，再加上COPD 患者人群多為老年人， 可能本身會存在味覺下降、咀嚼能力下降、口腔健康狀況變差[19]等原因，造成COPD 患者的食欲下降，能量攝入低于推薦標準。本次調查結果顯示，主訴受到疾病影響的患者中，其能量攝入低于推薦標準的占比達44.1%，醫護人員要重視疾病對患者飲食攝入和營養狀況造成的影響， 鼓勵和督促患者積極配合治療， 緩解疾病癥狀， 防止疾病進展， 減少疾病對患者能量攝入的影響，并采取相應措施幫助患者做好營養管理。

5 結論

綜上所述， 穩定期COPD 患者的能量攝入狀況有待改善。 建議醫護人員應加強對COPD 患者的營養評估，對攝入的能量構成比例進行調整，增加蛋白質的供能比例，減少脂肪的供能比例，適量的攝入碳水化合物。并且在對患者進行飲食干預時關注女性、單身、月收入水平低、每日進食2 餐、受到疾病影響的患者，制定個體化的飲食干預方案。