情志失調與兒童抽動障礙的相關性探討*

張 思,韓 斐

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

抽動障礙(tic disorder,TD)是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病,主要表現為不自主的、反復的、快速的、無目的的一個或多個部位肌肉運動性抽動或發聲性抽動[1]。根據臨床特點和病程長短的不同,將本病分為暫時性抽動障礙 (provisional tic disorder, PTD)、慢性運動或發聲抽動障礙 (chronic motor or vocal tic disorder, CTD)和Tourette綜合征 (tourette syndrome, TS) 3種類型[2]。本病患病率呈上升趨勢,目前我國學齡期兒童和青少年TD患病率達2.5%,PTD、CTD和TS患病率分別為1.2 %、0.9%和0.4%[3]。TD癥狀復雜多變,且常共患其他精神和/或行為障礙,嚴重影響了患兒的日常生活及學習。西醫治療本病相關藥物主要在于調節神經遞質失衡,多有鎮靜和體質量增加等不良反應[4]。中醫古代文獻雖未直接記載其病名及治法,后世醫家多從肝風論治本病,臨床取得較好療效。本文從情志失調角度出發,探討其在兒童TD發生、發展中的關鍵作用,為全面認識本病的病因病機和拓展臨床治療方法提供一些思路。

1 抽動患兒常伴有情志失調

中醫學中的情志是“七情”和“五志”的統稱,“七情”包括“喜”“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”,五志指“心在志為喜,肝在志為怒,肺在志為憂,脾在志為思,腎在志為恐”,情志是中醫學對情緒、情感等心理活動的概括[5]。失調為失去平衡、失于調養之意,情志失調即人體對情緒、情感等心理活動失于調節,表現為情志異常。臨床觀察,TD患兒多伴隨膽小、敏感、執拗的性格特點及易興奮、易緊張、易委屈流淚、煩急易怒的情緒特點,內含“喜”“怒”“憂”“思”“恐”之意,屬于情志失調的范疇。TD與情志失調的相關性還體現在抽動患兒對情志因素的易感易傷性,即TD患兒易受情志刺激影響,情志因素可成為TD發生或加重的關鍵因素。一項隊列研究顯示精神創傷、精神過度緊張、情緒波動、驚嚇是TD患兒癥狀復發的風險因素[6]。TD常與先兆沖動和后續癥狀相伴發生,包括一些不良的感覺、心境如緊張焦慮、興奮或沮喪,在抽動發生前或后出現[7]。國內一項研究納入8～15歲TD患兒共148例,總焦慮檢出率為27.7%[8]。從以上數據可看出,情志失調與TD常伴隨出現,是臨床不可忽視的問題。

《素問·陰陽應象大論篇》謂“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”,《靈樞·本神》謂“肝氣虛則恐,實則怒……心氣虛則悲,實則笑不休”,前后對照指出臟腑與情志的生理病理聯系,即五臟化五志,五志失?？蓚拔迮K,五臟功能失調又可致異常情志。因此情志失調與疾病的關系包括兩個方面,一為情志因素刺激影響臟腑、氣血功能而導致疾病發生,一為疾病所致的臟腑、氣血功能失調,而伴發異常情志。臨床上,TD患兒本身存在情志因素的易感易傷性,且抽動癥狀與情志異常相伴發生,由于本病病因復雜,并非單一因素所能解釋,目前研究尚不能證實情志失調和TD孰因孰果?；诖?可以認為TD與情志失調并非單向的因果關系,而是互為因果、彼此加重。

2 情志失調促進TD發生、發展

2.1 情志失調促進TD發生

吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中述小兒“惟較之成人,無七情六欲之傷,外不過六淫,內不過飲食胎毒而已”[9],然汪廷珍在按語中寫道“小兒但無色欲耳,喜怒悲恐較之成人更專且篤,亦不可不察也”。后世醫家也認為小兒雖少情志傷害,但并非無喜怒悲恐思[10]。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、心神怯弱,即便在成人看來不甚強烈、微不足道的情志刺激都可能引起臟腑功能失常而致疾病發生,因此治療兒科疾病更當考慮情志的影響。隨著社會競爭的日益激烈,外部環境對兒童的發展提出了更高的要求,從單一地提高學業成績逐漸向德智體美勞全面發展靠攏,無形中加重小兒的心理壓力;物質欲望的不斷膨脹,加之不良家庭教養方式,其任性、所欲不遂者占多數;電子產品的廣泛使用,網課、游戲等畫面及聲樂刺激使兒童易處于興奮狀態。在生理狀態下,人體對情志刺激具有一定調節性,當心理壓力、所欲不遂和興奮狀態持續不解,可致情志失調[11]。張介賓《類經》謂“心為臟腑之主,而總統魂魄,并賅意志,故憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志唯心所使也”[12],《靈樞·口問》言“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”?！靶牟厣瘛?總統精神、意識和思維,對情志活動具有調節作用,情志致病,則首傷于心?！端貑枴り庩枒蟠笳撈诽岢觥捌湓谔鞛闊?在地為火,在體為脈,在藏為心”,心為火臟,受情志刺激易化熱化火,正如李東垣所述“凡怒、忿、悲、思、恐、懼,皆損元氣。夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也”[13]。如此心神動蕩,心火內擾,子病及母,致肝火內生?！缎核幾C直訣》謂“肝有熱,目直視不搐,得心熱則搐”[14],心肝熱熾,風火相煽,故見抽動癥狀。因此,情志失調促使TD發生的病機關鍵在于心神失調、心肝熱熾。

國內研究者主張從心理應激角度闡釋情志致病內涵[15]。諸多研究表明,不良應激(壓力、沮喪和焦慮等)可促使抽動癥狀的發生[16],而下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸過度活躍是TD應激反應和行為癥狀的中介機制[17]。生理應激基本表現為HPA軸的激活,前額皮質和杏仁核等大腦區域將應激源的信息傳遞到下丘腦的室旁核,下丘腦的室旁核釋放促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH),從而促進垂體分泌促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、腎上腺皮質分泌皮質醇[15]。其中糖皮質激素可以滲透細胞膜與神經元相互作用從而影響信號通路的調節和突觸的長期重塑,特別是在前額皮質、杏仁核和海馬區域[18]。這些激素快速激增的同時,可在前額皮質、伏隔核和背側紋狀體中記錄到多巴胺(dopamine,DA)的釋放[19],而當前研究表明TD發病可能與紋狀體、大腦皮質、海馬部位的多巴胺功能亢進有關[20]。國外研究發現,在心理應激下,相較于健康對照組,TS患者唾液皮質醇、血漿中的ACTH和腦脊液中的CRH升高均更明顯[21-22]。國內研究提示,中藥可抑制TS模型大鼠紋狀體DA系統失衡及HPA軸功能亢進從而改善大鼠TS癥狀[23]。綜上可知,不良應激可能通過HPA軸影響多巴胺能神經傳遞,從而參與TD的發病過程,但該機制尚未得到進一步證實。HPA軸是神經系統、內分泌系統和免疫系統相互作用的調節機制,在心理應激反應中起核心作用;中醫認為“心藏神”“五志唯心所使”,心對情志活動具有調節作用。二者在功能上具有類似特征,TD、心神失調和HPA軸之間是否存在必然聯系,還有待進一步研究。

2.2 情志失調促進TD發展

情志刺激可傷陰或損陽,致陰陽失衡[24],如《素問·陰陽應象大論篇》謂“暴怒傷陰,暴喜傷陽”。TD患兒臨床可見沖動易怒或心思細膩敏感,前者易陽亢而動,后者則暗耗營陰,陽亢有余、陰靜不足加重肌肉緊張抽動。情志失調還可致氣機逆亂,即《素問·舉痛論篇》所言“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”,如此進一步加重身體的失衡狀態。TD患兒長期處于敏感、壓抑、緊張、焦慮等精神狀態下,心一直處于高負荷工作狀態,耗傷心神、心氣,漸及心陰、心血。心之營陰不足不能濡養心神,進一步加重心神失調,形成情志刺激→TD→異常情志→病情加重的惡性循環。

情志失調還可影響肺、脾、腎功能,使得TD病機更為復雜、癥狀反復波動、遷延不愈。部分TD患兒多擔心、擔憂、感到最壞的事情將要發生,“憂傷肺”,肺主治節功能失調,外邪侵襲,以外感風邪為主導,外風鼓動內風,又多從熱化,故見外風引動證。咽喉為肺之門戶,肝開竅于目,外風引動證臨床表現為喉中異聲、清嗓子或咳嗽,擠眉、眨眼,逢感冒可導致抽動癥狀加重,常伴有鼻塞流涕,咽紅、咽干或咽痛等。部分TD患兒學習主動,凡事追求完美,加之父母標準高、要求嚴,往往思慮較多?！八紓ⅰ?加之小兒脾常不足、飲食不知自節,致脾失健運,痰濕內聚。臨床表現抽動日久,發作無常,嘴角、腹部抽動,喉中痰聲,食欲不振,面色萎黃,大便偏溏等。還有患兒表現為抽動頻繁有力,平素急躁易怒、沖動任性,乃肝陽亢盛,發展可化火傷及肝陰,子病及母,進一步損及腎陰,臨床可見體形偏瘦、好動、注意力不集中等。

相比于健康兒童,TD患兒更容易受到外部不良評論的影響,如辱罵、嘲笑、歧視和邊緣化等,從而產生焦慮、抑郁、緊張等情緒,這些情緒可誘發或加重抽動癥狀。以色列的一項研究納入60名TD兒童,探索壓力、情緒調節、抽動嚴重程度及共患病之間的聯系,結果顯示TD患兒的情緒調節困難不僅加重抽動癥狀還加重相關精神合并癥(焦慮、抑郁和強迫)的嚴重程度,其環節主要為精神壓力、緊張→情緒調節困難→TD病情加重→情緒調節困難[25]。心理治療對TD患兒的預后和防止嚴重精神障礙的發生具有重要意義[26]。

3 影響TD患兒情志的相關因素

《靈樞·本神》謂“所以任物者謂之心”,心神能對外界事物刺激做出相應反應,社會功能和身份的變化可以觸動心神而產生喜、怒、悲、思、恐等情志變化[27]。心神失調本是TD病機變化的重要環節,抽動患兒存在心理脆弱的內部特點,故對外部刺激更加易感,由此產生情緒和行為異常問題。

3.1 軀體癥狀

當前研究已證明TD影響患兒的生活質量[28]。抽動如頻繁眨眼影響患兒集中注意力、胳膊抽動可影響寫字、喉中發聲影響飲食物的吞咽,局部抽動往往伴隨著不適感,如頸肩部的抽動可能伴隨著頸部不適,清嗓子的抽動患兒可能伴隨咽干、咽癢或眼部異物感,聳鼻、皺鼻的患兒通常反饋其鼻干、鼻癢或鼻塞。局部不適感與頻繁的肌肉抽動導致不良生活體驗,影響患兒正常的學習、生活,由此產生不良心境。

3.2 共患病的發生

國外一些研究顯示,63%的TS患兒存在共患病或出現精神病理學狀態,且多數患兒同時有2種及以上的共患病[29]。常見共患病有注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)(30%～50%)、強迫障礙(30%～60%)、焦慮障礙(30%～40%)、情緒障礙(30%～40%)、抑郁障礙(23%～26%)、“暴怒發作”等[30-31]。共患病的存在不僅加大TD的治療難度,更直接影響患兒生活質量和心理狀態調節。一項研究將TD患兒與非TD患兒進行對照,發現TD患兒的個人和父母生活質量均低于非TD患兒,且與合并ADHD、強迫障礙、抑郁障礙相關[32]。當共患ADHD時,TD病情往往變得更加復雜,注意力不集中,沖動多動,學習成績下降,使得TD患兒面臨更為嚴重的信心不足和同伴交流困難。將TD共患ADHD組與TD組比較,共患ADHD的TD患兒其同伴交往、學校生活、抑郁體驗三個維度評分(少兒主觀生活質量量表)顯著低于TD組[33]。

3.3 緊張的家庭/校園環境

TD患兒除了受到疾病癥狀的直接影響,還有來自外界環境的間接影響。家庭是兒童成長過程中的一個重要社會背景,兒科疾病會給家庭帶來養育壓力,父母的心理狀態失調會對疾病的治療產生負面影響[34]。TD患兒出現抽動癥狀或其他行為問題,來自父母的責罵、懲罰往往使其歸屬感得不到滿足,從而產生壓抑、逆反甚至爆發的情緒;相反,若父母對其過度保護,易使其產生心理依賴感,變得膽小、害怕新環境甚至不敢獨自入睡[8]。校園環境作為適齡兒童社會化的重要基地,關系到學生的成長與發育,學生對學校的歸屬感將直接影響其自身心理健康發展[35]。TD患兒表現出擠眉弄眼、聳肩抬臀、喉中異聲等令人矚目的動作,容易引起同學間的模仿與戲謔,若是影響上課或考試氛圍,還可能面臨休學或休園問題,從而削弱其校園歸屬感,使其自尊受挫,造成心理發展的矛盾與不平衡。營造良好的家庭與校園環境亦是治療TD的重要環節。

4 從情志失調角度論治TD

TD伴隨的情志失調具有多方面含義,包括患兒的性格特點、情緒問題以及對情志刺激的易感易傷性,這些問題的存在可誘發或加重抽動癥狀,進而加大TD的治療難度,同時也提示調理情志是臨床治療TD的一種思路。國內指南和專家共識對于輕度TD患兒推薦先行或僅予醫學教育和心理支持[36]。

4.1 開展認知教育

TD的整體預后較為良好,大約2/3的TD患兒于成年后抽動癥狀減輕或消失[1]。對于本病的認知不足是加重患兒及家長心理負擔的重要原因。家長的過度擔憂、周圍人群對患兒的不理解或嘲笑均不利于疾病恢復。應開展系列科普講座、發布科普文章或視頻,以加強社會對本病的認識、幫助患兒獲得社會面的理解。要重視對患兒父母的情緒疏導,從而樹立對本病的治療信心。

4.2 配合中藥治療

TD發生發展病機復雜,病涉五臟、內外風動,情志失調在其中占據重要環節?！靶闹魃衩鳌薄案沃魇栊埂?調理情志可從調理心、肝二臟入手。運用中藥鎮心/養心安神、疏肝/柔肝息風,鎮心安神予龍骨、牡蠣,養心安神予酸棗仁、柏子仁,鎮、潛虛浮之心氣,安、斂怯散之心神。疏肝予柴胡,柔肝予白芍,二者合用剛柔并濟,切合肝之生理特性;再加僵蠶息風止痙,既能息內風又能散外風,且性平無毒。中藥治療TD可有效改善患兒的生活質量,課題組的前期研究表明TD患兒運用靜心止動方(龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蠶等)治療后,少兒主觀生活質量量表的家庭生活、同伴交往、學校生活、生活環境、自我認識、抑郁體驗、焦慮體驗七個維度,認知、情感兩個成分及總體評分與治療前相比顯著提高[33]。李少春[37]認為本病患兒任性、所求不遂占多數,易于氣郁化火、心火上炎,則口出穢語、喉中異聲,治以活血行氣、清心安神。安效先治療TD以平肝息風、寧心化痰為主要原則,善用草木類、蟲類和金石類祛風藥,臨床療效顯著[38]。

除從心肝論治,還有醫家通過調理脾、肺、膽等臟腑來調節情志治療本病。李宜瑞認為脾藏意,在志為思,若學業負擔過重,思慮過度,或所欲不遂,思則氣結,可傷脾致意不守藏,易出現心胸煩亂、情緒多變、郁郁寡歡,在治療上多配合使用四君子湯[39]。何勇等[40]認為本病屬情志病的范疇,中土壅滯、氣機運轉失常是病機關鍵,主張健運脾土、通暢氣機治療本病。肺主氣,與肝相應,“龍虎回環”調暢一身之氣機,王翠芳[41]認為TD伴隨的情志問題與肺之氣機不利相關,臨證運用麻黃、桔梗、杏仁調理肺氣取得較好療效。徐榮謙認為素稟膽虛造成的性情特點是TD發生的內因,因此在治療上選用溫膽湯理氣化痰、清凈膽腑[42]。

5 結語

TD與情志失調的相關性體現在生物脆弱(患病的人)、心理脆弱(不良心理狀態)和社會脆弱(易受外部環境影響)的交互影響,情志失調既能促使TD的發生,又是其病情進展的重要環節。小兒“神識未發不識言”,往往不能準確表達自己的心境,現臨床治療多注重對抽動癥狀的控制,而忽略患兒伴隨的心理情緒問題。中藥治療TD從調理情志入手,調節心、肝、脾、肺等臟腑功能,從而遏止以情志失調為中心環節導致病情加重的惡性循環。除此之外還需重視對本病的認知教育和患兒及家長的情緒疏導,必要時提供心理支持,從生物-心理-社會的相互作用角度認識本病,為本病的治療和管理提供新的思路。