頸椎前路減壓融合內固定和O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病的臨床療效對照研究

肖侃侃 李歡 鐘貽瀚 卓祥龍 柳州市工人醫院脊柱外科 （廣西 柳州 545007）

內容提要：目的：探討頸椎前路減壓融合內固定和O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病的臨床療效。方法：納入2019年2月～2022年8月在本科室住院并接受手術治療的單節段神經根型頸椎病27例，按患者病情及意愿分為觀察組（O臂輔助下頸椎后路椎間孔鏡）13例和對照組（頸椎前路減壓融合內固定）14例，觀察并比較各組患者的圍手術期參數、影像學和臨床療效等指標。結果：27例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均15個月，無內固定物脫落、斷裂情況。2組比較，觀察組手術時間、出血量較對照組長（P<0.05）。在椎間隙高度方面，觀察組術后高度較術前時下降（P<0.05），而對照組術后較術前時增加（P<0.05）。在頸椎生理曲度改善方面，觀察組術后與術前比較差異無顯著性意義（P>0.05），而對照組則相反（P<0.05）。兩組患者隨訪視覺模擬評分法評分、頸椎功能障礙指數評分均明顯低于術前有顯著性意義（P<0.05），但是組間比較差異無顯著性意義（P>0.05）。結論：兩種手術方法治療單節段神經根型頸椎病均能取得良好治療效果，而且兩者間的臨床效果無明顯差異。隨著手術程度不斷熟練，手術時間不斷縮短，患者對切口外觀要求增高，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病將在臨床上得到更多的應用。

由于目前工作節奏加快，越來越多人患上頸椎疾病而到醫院就診。其中以神經根型頸椎病更為多見，其常常表現為頸肩部根性疼痛，伴或不伴有感覺、運動、反射的改變，這給患者帶來身心困擾[1]。對于那些沒有嚴重癥狀但不影響日常生活或肌力沒有下降的患者，通常采取保守治療。反之，需要考慮手術方案。在以往，頸椎前路減壓融合內固定是頸椎手術金標準[2]。隨著手術器械不斷完善，人們對微創手術需求增多，經皮頸椎后路椎間孔鏡治療神經根型頸椎病已經逐漸在臨床上開始運用。但由于該技術對醫生術中解剖結構的認識度要求更高，學習曲線較長，在臨床上尚未普遍推廣，相關報道較少[3]。而O臂導航作為新興儀器可以很好充當“眼睛”，幫助術者更容易識別解剖標志，從而完成脊柱手術。因此，本研究通過2019年2月～2022年8月本科室收治的27例單節段神經根型頸椎病患者的治療效果進行分析，比較常規頸椎前路減壓融合內固定和O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年2月～2022年8月廣西壯族自治區柳州市工人醫院脊柱外科收治的27例單節段神經根型頸椎病患者為觀察對象，行對比觀察試驗。男14例，女13例；年齡33～83歲，平均56.6歲。觀察組13例，對照組14例。兩組一般資料比較差異無顯著性意義（P>0.05），見表1。術前所有納入的病例均進行X射線、磁共振成像及計算機體層成像掃描，以了解椎間盤突出程度、周圍軟組織等相關情況。并根據患者意愿分為觀察組（O臂輔助下頸椎后路椎間孔鏡組）和對照組（頸椎前路減壓融合內固定組）。

表1.兩組患者一般臨床資料

納入標準：①單節段神經根型頸椎??；②無明顯脊髓受壓的表現；③磁共振成像顯示明確的椎間盤髓核后外側或外側突出；④經6周以上非手術治療，療效欠佳；⑤意識清楚，精神系統正常，人格行為正常；⑥能簽署知情同意書；⑦能滿足隨訪要求。排除標準：①嚴重的中央型頸椎管狹窄；②后縱韌帶骨化；③中央型椎間盤突出；④伴有脊髓病變；⑤頸椎正側位X射線片以及動力側位X射線片顯示頸椎不穩；⑥伴有其他重大心肺基礎疾??；⑦皮膚感染者；⑧認知障礙、肢體殘疾、語言障礙及癡呆；⑨嚴重內科疾病及妊娠患者。

材料：對照組所用的融合器為peek材料，放置鋼板及螺釘為鈦合金材質，耐腐蝕，人體生物相容性好。

1.2 方法

2組手術均由臨床經驗豐富的高年資脊柱外科醫生完成。

觀察組：患者俯臥位，Mayfield頭架固定，使頸椎略屈曲并平行于地面，導航參考架置于手術對側并固定于頭架上。絡合碘消毒術區。手術步驟：消毒前進行O-arm 3D計算機體層成像掃描重建頸椎，注冊導航穿刺針并設計手術路徑，并做皮膚切口標記。驗證穿刺點無誤后，切開皮膚7mm，全程監測下按照預設穿刺路徑置入導航桿于病變小關節突正后方，對應神經根管。安裝舌型工作套管抵達小關節表面，移導航桿，插入椎間孔鏡。直視下等離子射頻電極燒灼清除術野軟組織，顯露病變椎板相對緣及外側交點（“V”點），鏡下磨鉆去除，顯露病變節段椎間孔內側部分黃韌帶及神經根。切除突出的椎間盤，將神經根松解，移除工作套管，切口縫合1針。

對照組：患者仰臥位，肩下墊枕。絡合碘消毒術區。手術過程：手術全過程在頭戴顯微鏡下進行。①植入椎體撐開螺釘及自動頸椎撐開器，病椎椎間隙前方開窗達鉤椎關節處，刮除退變椎間盤及終板組織，取出突入椎管內的髓核組織，根據病情決定是否打開后縱韌帶，擴大椎間孔，松解脊髓、神經粘連，給予脊髓、神經根充分減壓。②準備針式椎間融合器，填充自體異體骨混合物分別植入病椎椎間隙；選擇大小合適的自鎖前路鋼板置于頸椎前方，擰入螺釘固定。③放置引流管，逐層縫合頸部切口至皮膚，敷貼覆蓋傷口。

1.3 觀察指標與判定標準

術前、術后末次隨訪功能評分（視覺模擬評分法、頸椎功能障礙指數）；手術時間，術中出血量，有無并發癥等；術前、后影像學評估（椎間高度、頸椎曲度）。

椎間高度：中髙（上下終板最高與最低處連線）。

頸椎曲度：采用Borden法，即自樞椎齒狀突后上緣到C7椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣作一弧線為B線，在A、B線間最寬處的垂直橫交線為C線，這就是頸椎生理曲度深度（弧弦距）。

1.4 統計學分析

采用的是SPSS23.0統計軟件進行數據分析，所有數據均采用±s表示，多組計算數據比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 參與者數量分析

共納入27例患者，按意向性分為2組，全部進入結果分析，無脫落。

2.2 圍手術期比較

觀察組與對照組圍手術期指標（平均手術時間，術中出血量）比較，兩者差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2.兩組患者平均手術時間,術中出血量比較(±s)

表2.兩組患者平均手術時間,術中出血量比較(±s)

手術情況對照組(n=14)觀察組(n=13)P手術時長(min)78.71±15.6 111.46±35.99<0.05術中出血量(mL)9.36±6.58 15.92±1.02<0.05

2.3 影像學比較

突出髓核組織均已切除，內固定在位無松動斷裂。兩組患者術后影像學指標（椎間高度、頸椎曲度）比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、表4。

表3.兩組術前術后椎間隙高度比較(±s,mm)

表3.兩組術前術后椎間隙高度比較(±s,mm)

手術情況對照組(n=14)觀察組(n=13)P椎間隙高度術前4.48±0.99 5.36±±1.36>0.05椎間隙高度術后6.54±1.00 4.76±1.16>0.05 P<0.05<0.05

表4.兩組術前術后頸椎生理曲度比較(±s,?)

表4.兩組術前術后頸椎生理曲度比較(±s,?)

手術情況對照組(n=14)觀察組(n=13)P生理曲度術前1.18±3.57 4.68±6.84<0.05生理曲度術后2.29±3.32 4.40±5.65>0.05 P<0.05>0.05

2.4 臨床效果比較

術后頸椎視覺模擬評分法評分與頸椎功能障礙指數評分較術前有明顯改善，差異有統計學差異（P<0.05），見表5。兩組間比較，差異無顯著性意義（P>0.05），見表6。

表5.兩組術前術后視覺模擬評分法評分比較(±s,分)

表5.兩組術前術后視覺模擬評分法評分比較(±s,分)

視覺模擬評分法評分 對照組(n=14)觀察組(n=13)P術前5.43±1.08 5.54±1.45>0.05術后1.71±0.61 1.15±0.89>0.05 P<0.05<0.05

表6.兩組術前術后頸椎功能障礙指數評分比較(±s,分)

表6.兩組術前術后頸椎功能障礙指數評分比較(±s,分)

頸椎功能障礙指數評分 對照組(n=14) 觀察組(n=13)P術前57.36±6.95 58.15±11.59>0.05術后24.50±8.20 20.31±13.68>0.05 P<0.05<0.05

3.討論

3.1 頸椎手術微創化

頸椎病是日常生活中一種比較常見疾病，可分為四種頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病。其中神經根型頸椎病是最常見的類型，它在各型頸椎病中發病率達60%～70%，臨床表現為頸部活動受限，伴有頸肩部酸痛，嚴重時導致患者肢體肌力嚴重下降和肌肉萎縮可能[4]。

在該疾病治療方面，分為保守治療和手術治療。對于那些有進展性、重要運動神經功能損害，有明確神經根受壓與臨床表現相符合的，即經保守治療6～12周仍然無效者，建：，議行手術治療[5]。其中傳統的頸椎前路椎間盤切除減壓和植骨融合手術治療神經根型頸椎病有不錯的臨床療效，優良率達70%～90%[6]。但是隨著時間推移，脊柱外科醫生們發現這種經典頸椎手術也存在以下不足，比如術后短期出現吞咽或呼吸困難，切口出血是最常見并發癥，甚至危及患者生命[7]。

隨著時代發展，內鏡系統在脊柱外科手術已廣泛應用。2007年Rutten首次后路經皮內鏡下的頸椎間盤切除術用于治療頸椎椎間盤突出癥或椎間孔狹窄癥，這種微創新技術是利用通道將突出髓核組織取出，并且在高清內鏡和流動液體介質的沖洗下，可以有效地減少因術中出血而引起的視野不清。

3.2 臨床效果

在本研究中，觀察組與對照組平均出血量相比較，前者出血量及手術時間均大于后者，這兩組數據差異有統計學意義（P<0.05），考慮雖然頸椎前路融合步驟較頸椎后路單純減壓多，但是新技術的開展需要一個學習曲線過程，較前者沒那么熟練，導致手術時間增加，術中出血量也相應增多。

在椎間隙高度方面，相對觀察組單純摘除突出髓核組織，頸椎前路術中使用椎間融合器并由前路鋼板固定，因此術后對照組椎間隙高度較術前有增加，觀察組結果則相反，差異有統計學意義（P<0.05）。這個結果與邱峰等[8]結果一致。但是張迎春等[1]研究結果表明，在完成的14例頸椎后路椎間孔鏡單純摘除突出椎間盤病例中，受累的頸椎間盤高度從術前（5.52±0.61）mm增加到術后（5.65±0.52）mm，這與研究結果不同。

從頸椎術后隨訪情況看，在頸椎生理曲度改善方面，觀察組隨訪結果和術前無明顯統計學（P>0.05），而對照組結果則相反，這與王勇卓等[9]研究結果是一致的。這說明，頸椎前路椎間盤切除加植骨融合內固定手術方式可以更好改善頸椎生理曲度。但值得注意的是，雖然頸椎前路融合固定還能增加受累節段穩定性，但是同時也增加了以后出現臨近節段退變的風險，并受到脊柱同行的關注[10,11]。

頸椎疾病患者關心治療效果，臨床上常常用視覺模擬評分法和頸椎功能障礙指數進行臨床效果評估。在本研究中，兩組患者術后頸椎功能障礙指數和視覺模擬評分法評分均較術前有明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間術后治療效果視覺模擬評分法和頸椎功能障礙指數評分無明顯統計學差異（P>0.05）。這說明這兩種術式均能對神經根型頸椎病產生很好的治療效果，而且它們之間沒有明顯治療差異效果。Ruetten等[12]結果表明，在175名單側神經根型頸椎病患者在完成頸椎前路融合內固定和經皮內鏡下頸椎后路椎間盤摘除手術后，兩組在臨床療效、返修率和并發癥方面沒有差異，這與本次研究結果相符的。但是經皮內鏡后路組患者在創傷、康復及保留節段活動度有明顯優勢。而且由于手術切口小，可視化，患者接受度更高[13]。

3.3 O臂應用

雖然內鏡系統可以給臨床脊柱外科醫生帶來方便，給患者帶來更好的治療方案。但由于該技術對臨床脊柱外科醫生要求較高，學習掌握時間較長。所以，該技術目前在臨床上并不能廣泛開展。這時候可以利用O臂導航輔助下，提高了手術的精準性，縮短學習曲線。在本次研究中，觀察組手術平均手術時間達（111.46±35.99）min，這遠大于觀察組（78.71±15.6）min，這兩組數據差異有統計學意義（P<0.05），這考慮與手術熟練程度有關。但正如吳俊龍等[14]研究顯示，他們所通過O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病中前27例患者平均手術時間為（92.8±21.3）min，而后27例花費時間（66.9±44.8）min，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，隨著手術曲線克服，手術程度進一步穩定，觀察組患者平均手術時間將會進一步降低。

3.4 不足

本次研究也存在一些不足，比如樣本量還不夠多，對疼痛部位不夠細分，遠期療效不確定等。

3.5 小結

常規頸椎前路減壓融合內固定和O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病均能取得良好治療效果，而且兩者術后短期隨訪功能上沒有明顯差異。但是隨著手術程度不斷熟練，手術時間不斷縮短，患者對切口外觀要求增高，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，O臂導航下經皮頸椎后路椎間孔K-hole技術治療單節段神經根型頸椎病將在臨床上得到更多的應用。