關于取消頭孢菌素常規皮試臨床應用現狀調查

高馨,彭博,范景輝,尹松鶴,趙玉梅

頭孢菌素類抗菌藥物目前在臨床上廣泛使用,是抗感染治療過程中必不可少的一類藥物。因其藥物結構中含有β-內酰胺環,屬于β-內酰胺類抗菌藥物,但一直以來,β-內酰胺類抗菌藥物在給藥前是否進行皮膚試驗始終存在各種爭議。故2021年國家衛生健康委辦公廳制定了《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》[1],規范了β-內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗的使用和判讀,其中指出:除既往有明確的β-內酰胺類抗菌藥物過敏史患者及藥品說明書中規定需進行皮試的之外,均不推薦在使用頭孢菌素類抗菌藥物前常規進行皮試。

在對臨床應用頭孢菌素患者的病例進行回顧性分析時發現,給藥前選擇皮膚試驗并不能準確預測過敏反應。對于頭孢菌素類藥物,已有研究表明皮試的符合率<30%[2]。臨床更應明確過敏反應的機制及速發型過敏反應的搶救流程[3-4]。而不應將預測過敏反應過度寄托于皮試。目前臨床并無批準上市的頭孢菌素類皮試制劑,過敏反應的機制也尚不明確[5-6]。2021年7月筆者醫院依據《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》對醫務人員進行多次培訓,規范抗菌藥物過敏史甄別和皮試臨床實踐,學習嚴重過敏反應的救治措施,以期糾正醫務人員將預防過敏反應過度寄托于皮試的錯誤觀念。本研究對指導原則在臨床應用前后的各項情況進行調查,對調查結果進行分析與討論,進一步探討適合臨床實際情況的頭孢菌素類抗菌藥物的皮試管理措施。

1 對象與方法

1.1 調查對象 向所調研醫院信息科提交數據獲取申請單,利用醫院信息系統,提取2020年7月—2021年6月與2021年7月—2022年6月于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院使用β-內酰胺類抗菌藥物的住院患者臨床資料。收集患者的一般情況,包括患者性別、年齡、藥物種類、過敏史、皮試結果等相關信息。采用取消頭孢菌素常規皮試臨床應用調研問卷形式調查,以2022年在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院從事醫療衛生工作的醫務人員為調查對象,納入標準:在醫療機構注冊執業證;從事相關醫療衛生工作。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查:對醫院2020年7月—2021年6月與2021年7月—2022年6月應用β-內酰胺類抗菌藥物的住院患者皮膚試驗結果進行調查,分析落實指導原則前后皮試的差異,分析患者性別、年齡等對皮試結果的影響。

1.2.2 取消頭孢菌素常規皮試調查問卷:調查內容包括醫療機構名稱、所在科室、職稱、年齡、最高學歷、工作年限、工作崗位7項內容?；凇鼎聝弱０奉惪咕幬锲つw試驗指導原則(2021年版)》提供的理論基礎,結合臨床實踐的基礎情況,進行關于取消頭孢菌素常規皮試臨床應用的調查問卷。問卷的題目邀請藥學專家、抗感染專家進行修改及評價,最終確定問卷共有20項內容。

1.3 資料收集于質量控制 調查問卷依靠網絡進行發放和回收,以問卷星小程序為平臺,將問卷內容導入,設置相對應題型,均為必答內容,不可缺項、漏填,匿名填寫,每人可填寫1次,提交后不可重復作答。本研究以牡丹江醫學院附屬紅旗醫院為發放調查問卷地點,以藥學部作為發起科室,與醫療機構各科室進行聯系并發放電子問卷二維碼。調查結果可導出進行數據分析,在調查結束后篩選有效調查問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件對導出的病例信息及調查問卷進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示,采用單因素χ2分析,P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 β-內酰胺類抗菌藥物皮試的使用情況 落實指導原則前(2020年7月—2021年6月)收集的皮試患者13 184例,其中青霉素類皮試的患者2 322例,頭孢菌素皮試患者9 005例,頭霉素類、氧頭孢烯類等其他皮試患者1 857例。其中,頭孢菌素皮試占β-內酰胺類抗菌藥物皮試總量的68.30%,這可能與頭孢菌素是臨床抗感染治療過程中必不可少的一線藥物相關。2021年7月—2022年6月收集的皮試患者9 066例,其中青霉素類皮試患者1 244例,頭孢菌素皮試患者6 944例,頭霉素類、氧頭孢烯類等其他皮試患者878例。落實指導原則后β-內酰胺類抗菌藥物皮試患者數量較上一年有所減少。

2.2 頭孢菌素藥物皮試費用 2020年7月—2021年6月的9 387例患者中,進行皮試的患者9 005例,未進行皮試的患者382例,皮試患者占95.93%,做皮試所花費的費用為457 709.92元。2021年7月—2022年6月9 833例患者中,進行皮試的患者6 944例,未進行皮試的患者2 889例,皮試患者占70.62%,做皮試所花費的費用為299 756.88元。落實指導原則后皮試患者數量較上一年有所減少,做皮試費用較上一年減少約15.80萬元,未做皮試相較上一年節約的費用約10.96萬元,見表1。

表1 頭孢菌素藥物皮試費用

2.3 患者性別、年齡對皮試結果的影響 2021年7月—2022年6月6 944例皮試患者中,陰性6 447例,陽性497例,陽性率為7.16%。不同性別、年齡患者的皮試結果比較差異有統計學意義(χ2=45.541、49.610,P<0.001),見表2。

表2 患者性別、年齡對皮試結果的影響

2.4 取消頭孢菌素常規皮試調查結果 關于取消頭孢菌素常規皮試臨床應用的調查問卷共發放530份,回收530份,回收率為100.00%。其中,有效問卷519份,有效回收率為97.92%。其中,調查對象的一般資料信息見表3。取消頭孢菌素常規皮試調查結果見表4。

表3 調查對象的一般資料信息 (n=519)

表4 取消頭孢菌素常規皮試調查結果 (n=519)

3 討 論

3.1 關于頭孢菌素皮試結果的影響因素 在對應用頭孢菌素的住院患者皮膚試驗結果進行調查時發現,皮試結果與患者性別有關,這一結論與羅羿[7]曾在會議上發表的結論相互驗證,女性頭孢菌素類抗菌藥物皮試陽性率大于男性,這可能與女性皮膚的敏感程度更高有關,皮試結果的準確度低,給藥前常規皮試顯然不必要。皮試結果與患者年齡也呈現一定程度的相關性,但由于調查樣本中的中老年患者居多,此結論可能受樣本年齡構成的影響,后續可再做進一步驗證。

根據《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》,若符合皮試的適應證,即既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發型)過敏史、藥品說明書中規定需進行皮試的患者,推薦選擇頭孢菌素原液進行皮試,皮試液推薦濃度為2 mg/ml,濃度過高則容易產生藥物引發的皮膚非特異性刺激反應,從而影響皮試結果[8]。另外需要注意的是,在每次稀釋前均要將藥液搖勻,以現用現配為原則[9],如需保存,應在4 ℃冷藏,且保存時間<24 h,避免藥物結構變化對皮試結果的影響。

在2021年7月—2022年6月的9 833例患者中,皮試結果陽性497例,皮試陽性率為7.16%,與以往報道的頭孢菌素類藥物的陽性率相接近,但這其中可能存在假陽性率。世界過敏學會指出,除藥物激發試驗外,用于低風險的個體進行過敏篩查都是不合理的[10-11]。WHO也提出反對給藥前常規皮試篩查,會造成廣譜抗生素使用比例增高、助長細菌耐藥[12]。綜上所述,給藥前通過皮試來預測頭孢菌素過敏反應的發生并不準確,不推薦給藥前常規皮試。

3.2 關于取消頭孢菌素常規皮試臨床應用的影響因素 在本研究2021年7月—2022年6月收集的9 833例患者中,進行皮試的患者6 944例,未進行皮試患者2 889例。其中皮試患者占70.62%,雖然皮試人數較上一年有所減少,但仍存在部分醫務人員始終堅持進行皮試。這說明目前臨床對患者在未行皮試的情況下,發生IgE介導的速發型過敏反應而存在擔憂。

本研究以調查問卷的形式對臨床實際情況進行調查,調查結果顯示多數醫務人員都會詳細詢問患者過敏史,能明確判斷皮試的結果。但對于患者既往無過敏史及所應用頭孢菌素的說明書未規定皮試的情況,仍傾向于做皮試。選擇皮試的主要原因包括患者既往存在過敏史、為規避臨床醫療風險,次要原因包括不明確需要皮試的品種、患者自身要求做皮試、其他原因等。

關于取消頭孢菌素皮試任重道遠,需逐步改善醫護人員及廣大民眾的陳舊觀念。醫療機構應當繼續依據指導原則加強對醫務人員的培訓,將指導原則中皮試相關的主要內容落實到臨床的實際工作當中。臨床可采取增加臨床藥師干預等方式,以提高醫療機構抗菌藥物合理應用水平。目前并無科學的證據證明頭孢菌素給藥前需要皮試,若發生醫療事故時,也不應認定為醫務人員違反相關法規和過敏藥物使用法規和技術規范,法律應對醫療機構予以保護[13-14]。

3.3 研究局限性 本研究存在一定地域局限性,調查對象多為牡丹江市各醫療機構的醫務人員,未納入全國其他地區醫療機構,以及未納入鄉鎮醫療機構,不能代表臨床頭孢菌素皮膚試驗的整體情況。未來其他地區醫療機構、不同級別醫療機構可進行多地域、大范圍的聯合調查分析,以期待為我國抗菌藥物的合理應用提供參考。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突