非特異性腰痛的機制及治療研究進展

劉剛剛 王運彩 王 超 吳興杰

1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院骨一科，黑龍江哈爾濱 150001；2.大連大學附屬中山醫院中醫科，遼寧大連 116000

非特異性腰背痛（non-specificlowback pain，NLBP）是指排除特異性脊柱、周圍神經疾病及內臟疾患所致的腰背部急慢性疼痛，其范圍是雙側腋中線以內，臀橫紋至第12 肋水平的區域，偶見伴有腿部疼痛。主要癥狀是腰臀部疼痛、僵硬無力、活動受限，可伴有下肢疼痛，肢體協調性下降，甚至出現焦慮、抑郁及睡眠障礙[1]。癥狀持續超過3 個月不恢復或恢復后反復出現的慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）。NLBP 是臨床常見的骨科疾病，由于患者量和治療需求逐漸增加，已成為近十余年世界范圍內無法工作甚至致殘的主要原因及社會經濟的沉重負擔[2]。NLBP 致病機制尚不明確，因此闡明NLBP 的發病機制對于指導其治療和康復均具有重要意義。

1 NLBP 致病機制研究進展

早期學者認為NLBP 發病機制和肌肉萎縮、脊神經后支綜合征、小關節綜合征、病毒感染、免疫力低下等因素相關，隨著醫學發展，更多新的理念被提出，如肌肉因素、“筋膜鏈”因素、脊柱病變及生物力學因素、中樞神經源性因素、分子生物學因素、心理因素等原因。

1.1 肌肉因素

NLBP 致病與肌肉勞損、結締組織聚集、脂肪浸潤、肌肉功能改變、肌肉運動過程中激活改變等密切相關。豎脊肌和腰多裂肌是維持腰椎核心穩定的關鍵，豎脊肌和腰多裂肌的僵硬、痙攣結節和勞損狀態可直接誘發NLBP 的發生[3-4]。豎脊肌和腰多裂肌的脂肪浸潤和結締組織聚集會導致肌肉萎縮，從而影響腰部穩定，進而造成腰部功能障礙[5]。有研究顯示，CNLBP患者腰部功能障礙程度與椎旁肌脂肪浸潤程度呈正相關[6]。有學者認為肌肉氧合不足是導致肌肉勞損或功能改變病理變化的主要因素，但Langenfeld 等[7]通過試驗推翻此說法。此外，盆底肌、髖關節屈曲、外展、外旋肌群、腹外斜肌、膈肌的功能和肌力與NLBP具有相關性，如通過相應盆底肌訓練后可緩解CNLBP 癥狀；與健康受試者比較，NLBP 受試者在潮氣量呼吸下表現出膈肌厚度降低和膈肌增厚能力降低；CNLBP 患者痛側髖關節屈曲、外展、外旋肌群肌力下降等[8-9]。除上述因素外，CNLBP 患者肌肉激活的位置和范圍發生改變，優先激活近端的肌群，疼痛功能障礙越重的患者上述情況更明顯[10]。NLBP 患者腰椎前屈運動時骨盆貢獻較大，腰椎貢獻較少，雙側臀大肌激活較少，可能與試圖通過增加骨盆速度來補償腰椎運動緩慢有關[11]。盡管肌肉運動過程中激活改變在NLBP 中普遍存在，但無明確證據表明該癥狀的出現是NLBP 的誘發因素，又或是NLBP 導致出現此癥狀。

1.2 “筋膜鏈”因素

近些年“筋膜鏈”理論逐漸完善，很多學者從肌電活動、筋膜滑行、神經生物學[12]的角度進行研究NLBP發病機制。研究發現，NLBP 患者的腰椎直立肌的屈曲-松弛反應（肌電靜默）消失，豎脊肌筋膜釋放可以有效將沒有顯示肌電沉默的個體的屈曲放松反應的正?；?，緩解NLBP 患者疼痛程度、功能障礙等癥狀[13]。由于胸腰筋膜、豎脊肌及腓腸筋膜的后部對腘繩肌的柔韌性具有很大的影響，CNLBP 患者的代償性屈曲運動、疼痛強度和殘疾指數與腘繩肌短縮和不對稱有關，且臨床上通過對下肢足筋膜和腿筋膜進行肌筋膜釋放可緩解CNLBP 癥狀，所以NLBP 的發病并非單純核心肌群的病變或功能異常，軀干及下肢“筋膜鏈”異常在該疾病的發病中起到至關重要的作用[14-16]?？偨Y其作用機制與筋膜功能異常、張力失衡、肌電活動異?？赡艽嬖谝欢P系。

1.3 脊柱病變及生物力學因素

臨床發現，脊柱的椎體、間盤、韌帶等結構的病變引起脊柱生物力學改變也可能導致NLBP。脊髓型頸椎病患者有時會并發中重度NLBP，而頸椎術后可能直接或間接地改善NLBP 癥狀[17]。脊柱持續性過度機械性壓縮、屈曲載荷會對椎間盤造成急性或慢性損傷，產生間盤退變、纖維環撕裂、終板炎癥改變、椎體及韌帶退變勞損等，導致脊柱生理曲度改變，骨盆與脊柱是相對穩定的力學結構，腰椎-骨盆矢狀位參數改變導致的脊柱應力變化，腰椎核心穩定性下降成為NLBP 發病的重要原因[18-19]。

1.4 中樞神經源性因素

老年CNLBP 患者肢體協調性下降、腳踝本體感覺下降，存在潛在的平衡喪失、摔倒風險，提示中樞本體感覺處理受損[20]。Masoumbeigi 等[21]使用靜息態功能磁共振成像功能連接的重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）證明輔助運動區和島葉之間的功能連接與NLBP 中rTMS 的鎮痛有關。國內學者發現，CNLBP 患者杏仁核亞區功能連接的靜息態功能異常，連接改變與疼痛程度和抑郁情緒具有明顯相關性，在CNLBP 的神經病理學機制中可能起到了重要作用[22]。綜上所述，疼痛認知和中樞疼痛調節機制在NLBP 的發病中起著重要作用。

1.5 分子生物學因素

近年來NLBP 分子生物學研究逐步深入。高遷移率族蛋白B1 是一種關鍵的疾病相關分子和原型細胞因子，可能促進/激活NLBP 患者的促炎和傷害性通路，在NLBP 的病理生理中起重要作用[23]。白細胞介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎因子可抑制碳水化合物磺基轉移酶3表達水平降低，從而破壞其在維持正常髓核細胞活性及功能，延緩髓核退變的作用，從而加快椎間盤的退變，誘發NLBP[24]。Overstreet 等[25]發現TNF-α、IL-1β、IL-4 和CRP 的變化在非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人CNLBP 患者中存在很大種群差異，所以目前炎癥的生物標志物尚不能作為NLBP 的診斷依據指導臨床診療工作。

1.6 心理因素

NLBP 已被確立為一種生物心理社會現象，可以對個體的認知、情緒、生活方式因素及家庭和社會關系產生影響，部分NLBP 患者呈現抑郁狀態[26]。然而，心理因素在NLBP 中的作用機制研究較少，有學者認為抑郁和疼痛遵循相同的中樞神經傳導下行通路，這可能是心理因素對于NLBP 的影響因素之一[27]。初級保健生物-心理-社會干預可以降低疼痛強度和功能障礙程度，有效地改善患者的焦慮、抑郁和認知狀態，提高控制疼痛的能力和減輕運動恐懼癥，提高患者康復鍛煉的依從性，由此從側面反映出，心理因素也是NLBP 發病和治療的關鍵因素[28-29]。

此外，還有學者指出，NLBP 可能與鈉的過量攝入有關，也可能是由腰椎后部皮下水腫介導的，此說法尚缺乏更多證據支持[30]。

2 NLBP 的治療進展

2.1 西醫治療

緩解疼痛是NLBP 患者最直接的治療需求，所以在臨床上大量應用非甾體類、阿片類鎮痛藥。此外，臨床也采用脊神經后支、腰椎硬膜外、關節突關節、骶髂關節、腰背部敏痛點等注射麻醉劑、阿片類、皮質激素、非甾體類等藥物治療。Sarvilina 等[31]發現，硫酸軟骨素配合非甾體類藥物，可以使NLBP 腰背部疼痛明顯緩解，功能改善，同時緩解焦慮、抑郁及睡眠障礙，這為NLBP 患者用藥提供新思路。此外，國內學者通過椎間孔鏡下松解脊神經后支卡壓治療NLBP 取得一定的效果[32]。

近年來，非手術、非藥物治療理念更為普遍，更多學者開始根據最新致病機制的研究結果尋找NLBP的物理治療方式。肌內效貼布、經皮神經電刺激、中胚層療法、椎旁注射臭氧/氧氣療法、干針刺激臀中肌中潛在肌筋膜觸發點療法、神經肌肉綜合抑制技術、磁療、rTMS 等新式治療方式應用于NLBP 治療中并取得一定效果，為NLBP 的治療提供了更多思路和方法。

2.2 中醫治療

NLBP 屬傳統中醫“腰痛”“腰痹”的范疇。病因多為七情內傷、外感六淫（以風、寒、濕最為常見）或閃、挫、撲、跌等，病機為經脈痹阻、肝腎虧虛、腰府失于濡養等?，F代醫家通過八綱辨證將腰痛分為氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱痰滯證、風寒濕痹證等證型[33]。對證給予中藥內服外用，發揮中醫藥抗抑郁的作用，提高NLBP 患者生活質量和預后[34]。針灸、推拿、正骨、艾灸、拔罐、埋線、小針刀等非藥物療法也在NLBP 患者的治療中發揮巨大作用，因其效果確切且比藥物或侵入性干預更安全，因而得到廣泛應用。很多國內學者將中藥和非藥物療法聯合應用，效果更為顯著[35]。

此外，中醫傳統功法如太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等將練習者“調身、調心、調息”統一，加強腰肌的肌肉力量，增強腰肌的控制力，提高脊柱的穩定性，減輕患者因慢性疼痛引起的精神和心理負擔[36]。健身氣功吸六字訣（噓、呵、呼、呬、吹、嘻）配合動作導引可以調節人體整體功能，增強腰椎穩定性和膈肌的康復訓練，起到治療NLBP 的作用[37]。

2.3 預防與康復鍛煉

“大醫治未病”，通過疾病科普教育讓NLBP 未感人群產生預防意識，加強自我鍛煉，合理運動與宣教干預相結合,可以避免NLBP 的發生及降低患者對殘疾和運動的恐懼[38]。近年來，兒童和青少年NLBP 患者逐年增加，加強疾病監控，如工作姿勢、每周鍛煉小時數、TUFFIER’S 線、骶椎腰化和腰椎前凸角被確定為年輕人NLBP 的獨立預測因子，并且基于以上5 個預測因子的列線圖可以準確預測年輕人腰痛的風險[39]。同時應加強體育鍛煉、姿勢衛生、調整生活作息習慣，預防NLBP 的發生。

目前，神經肌肉控制訓練、運動療法、麥肯基療法、平衡和本體感覺訓練、核心穩定性鍛煉和醫學訓練療法（medical training therapy，MTT）均為NLBP 康復鍛煉的常用方法。但這些方法無法對膈肌異?；颊哌M行針對鍛煉，Mohan 等[40]通過Feldenkrais 法對NLBP患者進行針對性康復訓練，明顯提高其呼吸肌力量、最大自主通氣和核心穩定性。在訓練方式上，張永峰等[41]發現，等長肌力訓練相較等張肌力訓練可更好地提升腰背部核心肌群的抗疲勞能力和肌力,有利于NLBP 患者康復。在康復鍛煉中部分患者因疼痛無法堅持，可采用虛擬現實技術分散注意力，誘導痛覺減退，降低疼痛強度，增加肌肉橫截面積和厚度[42]。由于康復訓練存在患者長期依從性差的問題，可使用遠程監測的居家康復的方式[43]。有學者將四種最流行的居家自我鍛煉模式（普拉提、瑜伽、太極和氣功）進行橫向比較發現，普拉提和太極可以更為明顯地改善NLBP 患者癥狀，并預防其發生[44]。

NLBP 缺乏特異性的輔助診斷手段和共識性的致病機制指導，如何明確患者病機成為臨癥難點。在治療上臨床醫生對中醫中藥應用不足，導致無法體現中醫中藥“內外同治、標本兼治”的優勢。對于NLBP 患者心理疏導和康復仍是治療短板，需要重視。此外，由于科普教育的不足，導致大多數人群對NLBP 沒有認知，也不知如何預防。本著未病先防，防治結合的原則，應加強科普宣傳，倡導良好的生活作息習慣，加強體育鍛煉，預防NLBP 的發生。

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