基于血水同治法芻議當歸貝母苦參丸之異病同治

閆津豪，付 強，曲春成，李 冀

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150000）

當歸貝母苦參丸首見于《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》，為治療婦人妊娠后小便不利的方劑，“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”[1]。方劑組成為當歸、貝母、苦參各四兩。國醫大師段亞光認為三藥配伍可達活血散結、清熱利濕之功；并且認為只有抓住本方之病機所在，才能擴展其主治范圍，達到異病同治的效果[2]。正如李冀教授所提：“方無至方，方以效論”[3]。經方的使用不能生搬硬套，應圓機活法，只有識得經方主治之病機所在，領悟組方之法，臨證應用方能依法遣藥組方。當歸貝母苦參丸具有活血利水清熱散結之功效，為血水同治法之代表方?，F代醫家，依據當歸貝母苦參丸活血利水清熱散結之功效，靈活運用治療多種疾病，如良性前列腺增生、慢性尿路感染、慢性結腸炎、盆腔炎性疾病后遺癥等[4-7]。

1 血水同治之源

津血同源為血水同治之理論基礎，如《靈樞·營衛生會》篇中所述：“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液?；渚?，上注于肺脈，乃化而為血”[8]。說明津液與血的生成均與中焦化生精微作用密切相關。血虛可導致津液不足，大汗過汗又可傷血。此謂“奪血者無汗，奪汗者無血”“衄家不可發汗”和“亡血家不可發汗”[8-9]，進一步說明血與津液之相互影響。當血與津液因病理因素導致運行輸布障礙時，形成瘀血與水飲的病理產物時，可相互搏結、互相影響，即為血水同病，治療之時則應血水同治，使用活血利水法，即活血以利水，利水以活血[10]。

《素問·湯液醪醴論篇》中提出以“去菀陳莝”之法治水腫，即通過活血化瘀之法治療水腫，或為血水同治法的理論雛形[11]。及至東漢時期，醫圣張仲景提出“血不利則為水”的病機認識，為血水同治法的發展提供了理論基礎。同時在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》提出“血分”與“水分”的概念，并且認為病在水分則治療易取效，病在血分則較難治。如“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治”[12]。在《金匱要略》中當歸芍藥散、當歸散、白術散、當歸貝母苦參丸、赤豆當歸散、桂枝茯苓丸等[13-16]均為血水同治之方。

2 當歸貝母苦參丸之組方原理

2.1 古代醫家有關論述 當歸貝母苦參丸首見于《金匱要略》[1]，原著關于本方之病機并未做過多闡述。后世醫家多有發微。如《高注金匱要略》云：“妊娠小便難，其因有三。血短于養胎，而諸臟腑以及經脈，各借滋于水飲，而滲泄之氣化自緩和，一也。胞胎具一團陽氣，熱逼小腸膀胱之界，使氣壅所出之竅者，二也。又胞胎之生氣，浮縱而鼓塞于少腹，以挨擠膀胱，俾膀胱逼窄而嘗扁，不能容十分之二三，故水飲少入，即急滿而欲尿，既短而數，且擠其溺管狹小，而出又艱難者，三也”[17]。高學山將妊娠小便難的病機概括為血虛血瘀，氣化功能低下，津液代謝障礙；下焦熱壅膀胱，清竅氣機不利，水液代謝障礙則生水濕。故治療應補血活血、清熱散結，以利水道?！肮视秘惸?、苦參之苦寒者，殆寒以清火……和補血之當歸以潤血……貝母體輕色白，能開郁滯之氣，苦參微苦性沉，能堅散漫之氣……則小便復何留連阻滯”[17]。說明當歸貝母苦參丸養血和血，清熱散結，以利水道為治療之法。如《胎產心法》中“妊婦小便難者，膀胱熱郁，氣結成燥，病非中焦而在下焦，所以飲食如故，歸母苦參丸主之。此方當歸和血潤燥，貝母清肺開郁，苦參長于清熱，利竅逐水，佐貝母并入膀胱，以除熱結，結通則水行矣”[18]。閻純璽認為本病的發生為熱郁氣結于膀胱，導致水道不利，進而血液運行障礙，形成血瘀、水濕與熱邪相互搏結的病機。三藥合用共奏和血清熱利水之功效，正所謂血水同治?！督饏T懸解》：“水生于肺金而瀉于肝木，妊娠中氣郁滿，升降失職，金逆而生上熱，木陷而生下熱，源流堙塞，故小便艱難。當歸貝母苦參丸，當歸滋木而息風，貝母瀉熱而清金，苦參瀉濕而利水也”[19]。方中當歸養血和血以達滋肝木息內風之效，貝母清熱化痰散結，以平“金逆”所生之熱，苦參清熱燥濕利水以通下焦。又如《長沙藥解》中所言：“當歸貝母苦參丸，當歸四兩，貝母四兩，苦參四兩。治妊娠小便難，飲食如故。以膀胱之水，生于肺金而瀉于肝木，金木雙郁，水道不利。當歸滋風木之郁燥，貝母、苦參，清金利水而瀉濕熱也”[20]。又云：“當歸滋潤滑澤，最能息風而養血”，說明當歸具有養血和血之功效，與“血不利則為水”的病機相符合，通過當歸養血和血，從而輔助貝母、苦參清熱利水，達活血促利水之目的。

2.2 現代中醫學者之認識 李遇春教授認為，當歸貝母苦參丸原方用于治療妊娠婦女小便難之癥，其病機為陰血不足，熱郁于膀胱。故方以當歸養血活血潤燥，方中浙貝母取其化痰散結、理氣解郁之功，以達開提肺氣、通調水道，提壺揭蓋之效；苦參清熱利濕，通利小便， 與浙貝母相合， 開肺氣而散膀胱之郁熱，從而恢復膀胱氣化之機，則小便通利[21]。

周衡教授在多年臨證之中常將本方用于治療濕熱瘀互結之小便不利，如前列腺炎等。周教授指出該方之功效為養血活血、清熱利水、宣上開下。方中當歸養血活血潤燥，浙貝母化痰瘀而宣上開下，苦參清熱燥濕利水[22]。黃碧琴等中醫學者認為當歸貝母苦參丸之病機為血虛熱郁濕熱下注，故治療應養血和血、清熱燥濕、利水散結為治療法則[23]。

綜上，該方之證為血虛血瘀，氣機不利導致熱郁下焦，津液代謝障礙，水濕停留，濕熱下注。故治療從“血水同治”立法，即養血和血清熱利濕散結?，F代本方應用于多種疾病的治療，不再局限于治療婦人妊娠小便難。綜合多位醫家的論述，筆者發現，之所以可以靈活將本方應用于臨床，皆為抓住本方的核心功效，即活血養血潤燥，清熱利水散結[24-25]，從而達到血水同治的目的。

3 當歸貝母苦參丸異病同治舉隅

當歸貝母苦參丸方在臨床中可應用于多種疾病，該方雖配伍簡要，但同時兼顧血分與水分，達血水同治之功。

3.1 盆腔炎性疾病后遺癥 盆腔炎性疾病后遺癥多因急性盆腔炎失治誤治日久遷延而來，西藥治療效果往往不佳。中醫藥辨證施治充分發揮其優勢，國醫大師段亞光認為該病為濕熱與瘀血交阻，相互搏結于盆腔為本病之重要病機，并且認為此時中醫藥治療單純以清熱利濕效果不佳，應佐以活血藥。在其治療本病時以當歸貝母苦參丸合薏苡附子敗醬散為基礎方進行加減，以達清熱利濕散結，活血祛瘀之功[7]。

林廣峰等認為慢性盆腔炎的發生為濕熱之邪入于胞宮，郁滯氣機，日久漸及血分，最終導致濕熱與瘀血相互搏結于胞宮而發病，治療則以清熱利濕，活血化瘀為主。在其設計的臨床觀察中以當歸貝母苦參丸合桂枝茯苓丸為基礎方進行治療，發現其療效顯著，比單純使用西藥抗菌藥復發率低[26]。

3.2 慢性前列腺炎 周青認為慢性前列腺炎的發病與腎虛血瘀、濕熱蟲毒關系密切，濕、熱、虛、瘀、蟲等因素貫穿疾病始終[27]。故臨床治療時應以清熱利濕，活血化瘀殺蟲為治療大法，臨床治療時選用當歸貝母苦參丸加滑石為主方，方中當歸活血化瘀以助氣血運行，貝母清熱化痰散結以助水道通利，苦參清熱利濕并殺蟲毒，滑石則加強清熱利水之功，全方共奏清熱利濕殺蟲，活血化瘀散結之功。

國醫大師王琦認為本病發生為濕熱下注，痰濁瘀血相互搏結，久病及絡，最終導致前列腺組織絡脈郁滯[28]。臨床治療時以當歸貝母苦參丸合復元活血湯為基礎方加減治療，認為兩方相合可達清熱利濕、化痰濁、活血止痛之功，可有效針對濕熱痰濁瘀血阻滯前列腺脈絡之病機。從其組方不難看出，當歸貝母苦參丸為活血利水清濕熱化痰濁之用。

上述醫家對于慢性前列腺炎的中醫病機認識略有不同，但皆認為濕熱與瘀血相互搏結為本病主要病機，且在治療中均選用血水同治之當歸貝母苦參丸為基礎方進行治療。

3.3 良性前列腺增生 良性前列腺增生常見于中老年男性的一類良性增生疾病，現代中醫學者多將該病的核心病機歸結為血瘀、濕熱、腎虛、痰濁和氣滯。學者基于當歸貝母苦參丸，養血活血，清熱利濕，化痰散結之效，將該方用于良性前列腺增生患者，臨床療效甚佳。進而通過網絡藥理學和動物實驗驗證當歸貝母苦參丸通過脂類代謝、PI3K-AKT、AGE-RAGE、IL-17、HIF-1、MAPK、EGFR、絡氨酸激酶抑制劑抵抗和雌激素等信號通路，抑制前列腺組織細胞的增生，以及促進增生細胞的凋亡[29]。陳野等在使用當歸貝母苦參丸治療小鼠前列腺增生的動物實驗中發現，經過當歸貝母苦參丸治療14 d，小鼠前列腺體積明顯縮小，且其血清中丙酸睪酮與雌二醇含量均下降。結果表明，當歸貝母苦參丸對前列腺增生有抑制作用[30]。

3.4 腫瘤類疾病

3.4.1 膀胱癌 王晞星教授在臨床中創立“和法”對腫瘤疾病進行辨證施治，他認為膀胱癌的病機為濕熱下注膀胱，濕性黏著日久導致痰濁、瘀血等病理產物結聚于膀胱而發病[31]。臨床治療時選用四妙丸合當歸貝母苦參丸加減治療，此二方配伍可達清熱利濕，活血化瘀散結之功。王教授強調當歸貝母苦參丸以活血利水化痰濁為主，而清熱之力略有不足，故以四妙丸加強清熱利濕之功效。

3.4.2 婦科腫瘤 劉春龍教授以當歸貝母苦參丸為主方治療婦科腫瘤，認為應重視病機，不能局限于固定方劑，其認為婦科腫瘤的發生與天癸不足、肝失疏泄相關，最終導致痰濕瘀血結聚，日久化熱生毒。故此時治療可遵循中醫異病同治之原則，以當歸貝母苦參丸為主方，取其養血活血、清熱利濕、化痰散結之功[32]。王晞星等多位中醫學者均以當歸貝母苦參丸為主方應用與婦科腫瘤的治療，正是由于本方之法切中疾病的病機，充分發揮中醫學異病同治之優勢[25，33]。

3.4.3 胃癌 榮倩倩等人認為胃癌的中醫病機為正氣不足、痰濕結聚、瘀血凝結、熱毒內盛，其中痰濕熱毒瘀尤為關鍵病機。本病病機與當歸貝母苦參丸之證治機理切中，并從多方面探討其治療胃癌的可行性[34]。吳紅彥等人同樣認為當歸貝母苦參丸切中胃癌之病因病機，并且通過細胞實驗驗證了當歸貝母苦參丸通過COX-2、Bax、PTEN 等細胞因子起到抑制胃癌腫瘤細胞的作用[35]。

3.4.4 肝癌 張艷等學者認為，當歸貝母苦參丸具有養血活血、化痰散結、清熱利濕之效，全方配伍攻補兼施，為治療腫瘤的基礎方劑之一。并通過動物實驗證明，加味當歸貝母苦參丸可通過調節多種細胞因子的分泌，如IL-2， IL-4， IFN-γ 等。來促進Th1/Th2 的平衡， 以達到增強細胞免疫功能， 最終可有效抑制腫瘤組織的生長[36]。閆德祺等學者發現，在當歸貝母苦參丸原方基礎上加入白花蛇舌草、莪術、雞內金、甘草等，對行動脈栓塞化療的肝癌患者有增效減毒的作用[37]。

上述醫家將本方應用于多種惡性腫瘤，正是由于腫瘤的主要病因病機包括：正虛、痰濕、熱毒、血瘀。而當歸貝母苦參丸全方配伍可達養血活血、清熱利濕、化痰散結之功，切中腫瘤之主要病因病機[38]。同時提示我們，異病同治雖為中醫學之優勢所在，但臨證時切勿生搬硬套，緊扣疾病之病機，方能靈活施方。

3.5 濕疹 趙炳南認為濕疹之發生與濕熱密切相關，為本病發生的根本[39]。白彥平提出本病初期以濕熱之邪搏結于皮膚為主，日久則導致絡脈郁滯，血行不暢，最終出現濕熱與瘀血相互搏結的病機[40]。針對此時之病機，應血水同治，即以養血和血，清熱利濕為主，當歸貝母苦參丸之組方甚為貼切[41]。張杰臨床中治療濕疹、痤瘡、瘙癢等皮膚病時，當出現濕熱之邪與瘀血相互搏結的病機時均以本方為基礎方進行加減治療[6]。

3.6 慢性便秘 學者認為慢性便秘之核心病機多為血虛、氣滯、濕熱蘊結。與經方當歸貝母苦參丸之主治相吻合，并在臨床觀察中取得較好的療效[42]。吳一純教授認為當歸貝母苦參丸可用于治療血虛熱郁之二便難，血虛則氣無所依，則必氣滯，同時伴有水濕，濕郁則化熱。故認為當歸貝母苦參丸切中該病之病機，在多年臨證之中療效甚佳[43]。上述醫家之所以用于大便難之治療，皆因本方之主治與血虛濕滯熱郁之病機相合。

3.7 潰瘍性結腸炎 現代中醫學者多認為潰瘍性結腸炎發病為濕熱客于大腸，日久傷及血分則血虛血瘀，最終導致濕郁與瘀血搏結腸道的復雜病機。當歸貝母苦參丸全方以養血活血、清熱利濕為主，故學者將本方用于治療潰瘍性結腸炎，在臨床治療中取得較好的療效[44]。

3.8 胃脘痛 畢明義在臨證中使用當歸貝母苦參丸治療濕熱中阻型胃脘痛，胃氣以降為順，濕熱阻于中焦，胃氣不降，氣病及血，則血脈瘀滯，濕熱纏綿日久則陰血耗傷。此時則濕熱與瘀血相互結聚于胃脘，兼有陰血不足。故治療應攻補兼施，養血活血、清熱利濕。故以當歸貝母苦參丸切中病機，臨床應用甚佳[45]。

4 結語

當歸貝母苦參丸為血水同治之代表方，全方配伍可達養血和血、清熱利濕散結之功。仲景創立本方之初，為治療婦人及男子小便之難用。歷經千年，經現代臨床中醫專家，不斷探索，將其應用于多種疾病的治療之中，其中大部分疾病已經不再局限于下焦疾病，逐步擴展至中焦疾病、皮膚病等。其中緣由，皆為眾多醫家謹守病機，緊抓本方配伍之法，故將本方之應用不斷擴展，正如李冀教授所云：“醫之成，悟也。方之用，變也”[46]。