胃癌相關肌少癥的CT評估及中醫療效觀察

殷藝 李靜曉 祁明浩 潘曉葶 劉沈林 殷長俊 鄒璽

［摘要］ 目的：觀察健脾養正消癥方聯合化療治療胃癌相關肌少癥的臨床療效。方法：選擇105例胃癌患者，隨機分為試驗組54例和對照組51例，2組均采用標準化療方案治療24周，試驗組同時采用健脾養正消癥方聯合治療。結果：試驗組治療后平均骨骼肌面積減少率小于對照組（P<0.001）；2組炎癥標志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）均下降，其中治療組下降更顯著，與對照組差異均有統計學意義（均P<0.001）。結論：健脾養正消癥方治療胃癌相關肌少癥能延緩患者肌肉質量下降進程，降低體內炎癥水平。

［關鍵詞］ 肌少癥；胃腫瘤；健脾養正消癥方；體層攝影術，X線計算機

CT evaluation of sarcopenia in patients with gastric cancer and the efficacy of traditional Chinese medicine

［Abstract］ Objective：To investigate the effects of Jianpi Yangzheng Xiaozheng （JPYZXZ） decoction combined with chemotherapy for the treatment of gastric cancer. Methods：A total of 115 patients with gastric cancer were selected and randomly divided into the experimental group （54 cases） and the control group （51 cases）. All patients were treated with the standard chemotherapy regimen for 24 weeks and the experimental group was treated with JPYZXZ decoction. Results：Compared with the control group，the reduction rate of skeletal muscle area in the experimental group was significantly lower （P<0.001）. At the same time，the inflammatory markers IL-6 and IL-4 were decreased in both groups，and the decrease was more significant in the experimental group，with statistically significant differences compared with the control group （both P<0.001）. Conclusions：JPYZXZ decoction can effectively improve the muscle mass of patients with gastric cancer-related sarcopenia and reduce the level of inflammation in the body.

［Key words］ Sarcopenia；Stomach neoplasms；Jianpi Yangzheng Xiaozheng decoction；Tomography，X-ray computed

肌少癥是一種漸進性、全身性綜合征。其診斷標準及關鍵特征為肌肉力量下降［1］。腫瘤細胞的代謝重編程導致機體代謝功能紊亂，包括胰島素抵抗、全身炎癥反應及分解因素導致的脂肪分解和肌肉分解，中晚期腫瘤患者通常伴肌肉組織的丟失?；诩∩侔Y的定義、特征及病因，腫瘤相關性肌少癥的定義為由于腫瘤或腫瘤治療相關因素導致的肌肉減少［2］。31%～87%的惡性腫瘤患者可繼發肌少癥，引起機體功能障礙，嚴重影響患者的治療耐受性。CT是測量骨骼肌質量的金標準［3］，已廣泛運用于肌少癥的相關研究，但目前國內外尚無CT診斷肌少癥的統一標準，且針對惡性腫瘤合并肌少癥的研究也鮮有報道［4-5］。中醫藥作為我國的傳統醫學，在肌少癥診療方面已積累了一定的臨床實踐經驗。從20世紀60年代開始，全國首批名中醫、著名消化腫瘤專家劉沈林教授通過分析大量的胃癌病例，明確了“健脾益氣，化瘀解毒”的基本治法，根據進展期胃癌術后脾胃之氣不足宜扶正、瘀毒未盡宜祛邪等特點，創制健脾養正消癥方，臨床應用廣獲好評。江蘇省中醫院近年來使用健脾養正消癥方治療胃癌相關肌少癥效果較好，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集2021年4月至2022年12月江蘇省中醫院收治的胃癌患者105例。采用中央隨機分配，競爭入組。試驗組中藥+化療54例（試驗組）和單純化療51例（對照組）。

納入標準：①符合胃癌的病理診斷標準；②病理分期為Ⅲ～Ⅳ期，無法行根治性手術或術后明確復發轉移而無法手術治療的晚期患者；③KPS評分>60分；④年齡18～75歲；⑤預計生存期3個月以上；⑥簽署知情同意書，自愿受試，獲得知情同意書等過程符合藥物臨床試驗質量管理規范規定。排除標準：①轉移性胃癌患者；②無法經口進食（包括空腸造瘺、消化道梗阻）者；③腦轉移者；④具有嚴重的原發性心、肝、腎及血液學病變患者；⑤參加胃癌靶向治療的患者；⑥入組前中性粒細胞絕對計數<2.0×109/L，血紅蛋白<9 g/L，血小板<80×109/L。

亞洲人肌少癥診斷標準：男性第三腰椎骨骼肌指數（skeletal muscle index at the third lumbar vertebra，L3 SMI）<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2［6］。骨骼肌衰減率≥10%為骨骼肌高度衰減［7］。

1.2? 治療方法

2組均參照美國國立綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南（2010）標準方案進行4個周期（24周）的化療。治療組在此基礎上同時采用健脾養正消癥方顆粒劑聯合治療［6］，一般連續服用6個月以上。健脾養正消癥方組成：生黃芪60 g，黨參30 g，炒白術10 g，當歸10 g，白芍10 g，三棱30 g，莪術30 g，陳皮6 g，木香6 g，白花蛇舌草15 g，石見穿15 g，生甘草3 g。沖服，一日2次，每次150 mL。

1.3? 觀察指標

①一般資料：包括性別、年齡、身高、體質量；②病理分期；③血液常規指標：包括白細胞、紅細胞、血小板、白蛋白；④外周血炎癥因子檢測指標：包括炎癥標志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）；⑤骨骼肌面積［7］。

1.4? 骨骼肌面積的測量方法

采集患者CT檢查原始文件，選取L3水平層面，采用圖像處理軟件（Slice Omatic）測量L3水平層面所有骨骼肌面積總和（圖1）。骨骼肌包括腰肌、腰椎肌、豎脊肌、腹直肌、腹橫肌和內外斜肌，骨骼肌的CT值設定為-29～150 HU。L3 SMI=L3骨骼肌面積（cm2）/身高的平方（m2）［8］。

1.5? 統計學方法

使用SPSS 26.0統計軟件，臨床數據用EXCEL 2021軟件輸入，計數資料組間比較行χ2檢驗。計量資料以x±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組一般資料比較

2組年齡、性別、病理分期差異均無統計學意義（均P>0.05）（表1）。

2.2? 2組治療前后的骨骼肌面積變化比較

對照組51例，失訪2例，49例治療后骨骼肌面積平均減少（-12.31±6.78）%；試驗組54例，失訪6例，余48例骨骼肌面積平均減少（-4.69±7.60）%。試驗組治療后平均骨骼肌面積減少率明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）（圖2）。

2.3? 2組治療前后外周血炎癥因子比較

治療前2組IL-6、IL-4水平差異均無統計學意義（均P>0.05）；治療后2組IL-6及IL-4水平均顯著下降，且試驗組下降較對照組更顯著，差異均有統計學意義（均P<0.001）（表2）。

3? 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國胃癌患者約占全球患者的50%，發病率居世界首位，死亡率居世界第3位。手術切除仍是目前治療胃癌最重要的手段，而在接受手術的胃癌患者中，肌少癥的患病率較高，且與不良預后密切相關。腫瘤患者高分解和低合成的代謝狀態，導致肌肉減少癥發生率居高不下。腫瘤相關性肌少癥不僅影響患者的正常代謝，還易導致一系列嚴重并發癥，降低抗腫瘤藥物療效，增加其毒性反應，降低患者生活質量和生存期［9-10］。因此，及早發現并給予有效干預，對延長患者的生存期具有重要意義。

肌少癥歸屬于中醫“痿證”“虛勞”等疾病范疇，證屬脾氣虧虛證，其病因可歸納為先天不足合并后天失養。肝腎虧虛，正氣不足是根本，而脾胃虛弱氣血乏源是重要因素。劉沈林認為，胃癌的病機以脾虛為本，癌毒為標，提出“脾虛瘀毒”理論，辨治時應治病求本，健脾為要。胃癌的病機以脾虛為本，癌毒為標。脾居中焦，與胃相合，共為后天之本。脾升胃降，氣機樞紐。如脾胃運化、腐熟功能正常，氣機升降協調，可支持臟腑、經絡進行正常生理活動。如脾不升清，胃不降濁，氣機升降失司，則諸病現矣。即所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，此亦“治脾胃以調五臟”之由來［11］。劉沈林認為，脾虛是消化道惡性腫瘤發病的根本，其發病全程均有脾胃虛弱之象。脾虛生濕，濕郁化熱，熱聚成毒；濕聚成痰，痰濕內阻，氣血運行不暢，滯而為瘀。認為胃癌病在中焦，以老年患者居多，多有慢性萎縮性胃炎伴腸化生病史，其正氣不足主要表現在脾胃虛弱，運化功能障礙上［11］。由于臟腑失調或感邪受病，日久蘊生癌毒，其中“瘀毒”是胃癌的關鍵病理因素，腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態，手術病理組織標本脈管內有“癌栓”形成者，多為高復發轉移人群。所謂“癌栓”，從中醫的角度分析，即為瘀毒凝滯。因正虛為本，是腫瘤滋生的根基，正氣充沛，則腫瘤失去了賴以生存的土壤，脾胃為后天之本，脾胃虛弱始終貫穿于腫瘤發生發展的全過程中，脾胃氣的存亡直接關系到腫瘤的預后。因此，調理脾胃，祛除癌毒，脾氣得以運健，胃納佳，氣血生化有源，正氣內存，則邪不可干，癌毒瘀滯消散，可有效地改善患者的不適癥狀，減少化療藥物毒副作用，抑制病情的進展［11］。目前，循證醫學證據所支持的健脾益氣類中藥對肌少癥的防治療效，也是中醫藥治療肌少癥的臨床研究熱點之一。前期已有大量臨床研究證實健脾養正消癥方可延長患者生存期、提高患者生存質量［12-13］。本研究發現，給予胃癌肌少癥患者健脾養正消癥方治療24周后，與對照組比較，試驗組肌少癥患者的平均骨骼肌面積減少率明顯小于對照組（P<0.001），同時2組外周血炎癥標志物IL-6、IL-4均有下降，且試驗組患者下降更顯著，與對照組差異有統計學意義（P<0.001），提示慢性炎癥的狀態與胃癌相關肌少癥發病高度相關。健脾養正消癥方中生黃芪、黨參、炒白術健脾胃、養正氣，同時利濕，有助于恢復脾胃中焦的功能；當歸、白芍補血活血；木香、陳皮理氣行滯，使行氣順暢，以助運化；莪術、三棱、石見穿、白花蛇舌草具有消癌抗毒、化瘀散結的作用，生甘草調和諸藥；諸藥合用可補中益氣、養營血解癌毒、恢復脾胃的受納與健運之職，健脾益氣、消癥散結解毒［14］。從現代藥理學的角度剖析，組方藥物中含有益于人體的多種微量元素、皂苷、微量生物堿及多糖等中藥活性成分，能增強機體免疫，調整神經系統功能，從而達到增強體力的目的［15］。

綜上所述，應用健脾養正消癥方治療胃癌相關肌少癥，可有效改善患者肌肉質量，降低體內炎癥水平，提高患者生活質量，縮短住院時間、減少住院費用，值得推廣。但由于觀察周期短、樣本量較小，納入患者在同一個醫院，結論需行多中心、大樣本研究驗證，同時健脾養正消癥方治療胃癌相關肌少癥的分子生物學機制尚需深入研究。

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