柳紅芳基于“審因論治”治療腎性水腫*

董昭熙,史揚,宿家銘,蔣威,郭燕,溫雅軒,徐哲宇,于欣卉,梅潔,柳紅芳

北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700

腎性水腫是指由于各種原發性或繼發性腎臟疾病所致的水腫[1],其臨床特點是首先發生在如眼瞼和顏面等組織松弛部位,并逐漸發展到足踝、下肢,甚至波及全身,影響患者的生活質量,嚴重者可引起心力衰竭、急性肺水腫等危重并發癥[2]。腎性水腫具有持續難消、反復發作的特點,西醫常以利尿劑作為主要治療手段[3],但長期服用利尿藥物會導致包括低鈉血癥、低血壓和腎功能進行性下降等在內的多種不良反應,且對于頑固性腎性水腫療效欠佳[4]。腎性水腫屬于中醫學“水病、水脹、胕腫、跗腫”等范疇[5],現代醫家多從肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利等臟腑角度闡述病機,發揮中醫藥辨證論治、個體化治療的優勢,取得較為滿意的療效[1]。

柳紅芳教授,醫學博士,主任醫師,博士研究生導師,第三批全國優秀中醫臨床人才、首都中青年名中醫,師從首都國醫名師王慶國教授、中國科學院院士仝小林教授。柳教授先后承擔18項國家級和省部級科研課題。申請“一種治療糖尿病腎病的中藥的組成和制備”中藥發明專利,獲得“糖尿病腎病預測技術的軟件”專權1項。柳教授從事腎臟、內分泌疾病臨床工作30余載,對腎臟疾病及其并發癥有豐富的診療經驗。柳教授依據臨床經驗認為,以“審因論治”思維治療腎臟疾病及其并發癥?？扇〉眉研6]。本文在“審因論治”指導下,通過“辨病尋因”聯合“審證求因”,分析不同腎臟疾病引起水腫的病因病機,進一步針對“因”探討立法用藥,以期為中醫藥辨治腎性水腫提供更多的思路。

1 審證求因難窺全貌,辨病尋因析探根源

“審因”之“因”,乃廣義之“因”,除病因之外,亦包含病機之意,審因論治即審查疾病的病因病機并進行針對性治療?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“審察病機,無失氣宜……必伏其所主,而先其所因?！彼未悷o擇 《三因極一病證方論》云:“凡致病,先須識因,不知其因,病源無目?！苯F代亦有醫家認為臨床辨證應首重病機,構建以病機為核心的中醫辨證論治新體系[7]。因此,“審因論治”的核心環節為審查病因病機,其主要方法包括審證求因和辨病尋因。中醫傳統辨證體系的基本模式為有其癥、辨其證、分其型[7],在辨證分型的同時,亦通過綜合分析疾病的癥狀、體征來推求病因,該方法稱為“辨證求因”“審證求因”[8]。此法首見于《傷寒雜病論》,書中多數條文通過描述較為簡單的癥狀進行辨證求因,明確方藥,如“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之”。此后雖逐漸演化出八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證等多種辨證手段,但面對復雜癥狀時仍較為棘手,循四診互參之法不僅辨證結果常為機械式的多證素組合,而且往往如管中窺豹難以獲得最真實、核心的病因病機,用藥時或無從下手,或盲目隨證投之,治療難以直擊病源,自然療效不佳。

柳教授認為,審因之要,首在辨病。若獨立于疾病之外,僅依托癥狀進行辨證分型、審證求因,常常只抓住了疾病當前的主要矛盾,卻未能抓住貫穿疾病始終的基本矛盾[9]。清代醫家徐靈胎《蘭臺軌范》自序中提出:“欲治病者,必先識病之名,能識病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又當辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考其治之之法?！蹦I性水腫因其病因繁多、癥狀雜亂、數癥并發的臨床特點,柳教授遵《素問·至真要大論》所言:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之?！奔纫匾暶鞔_的癥狀和體征進行審證求因,更應根據西醫理化檢查、影像學技術等探求疾病本質所產生的潛藏不顯的病機,辨病尋因指導審證求因,二者結合,方可詳全。

2 中西互參明病理,細審病因曉病機

2.1 急性腎炎水腫——肺腎俱損,脾為中樞,土不制水急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,主要由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致,多數患者可出現水腫的臨床表現[10]。中醫認為,此類水腫多起于風邪侵擾,風為陽邪,易襲陽位,其致病常侵襲人體頭面、咽喉等屬陽的部位,而肺主皮毛,咽喉為肺之門戶,故有“風邪上受,首先犯肺”之言,因而出現咽痛、咳嗽等癥狀。風襲嬌臟失其宣降代謝之能,水液輸布失常,發為水腫。除此之外,柳教授通觀全局,思肺為上焦,腎處下焦,邪氣因何能由肺達腎,致腎臟出現腎小球炎癥細胞浸潤的病理表現?此因中焦脾陽虧虛,朱丹溪在《脈因證治》中有言:“論水腫之因,其始則一,其變則二,皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水,腎為胃關,不利則水漬妄行,滲透經絡?！逼⒕又薪?一方面脾為氣機升降之樞紐,乃邪氣必經之路,脾陽虛不能阻邪,則邪可達腎;另一方面,脾為后天之本,脾陽虛后天不養先天,腎臟難以抵邪外侵,則邪可留腎發病。此外,水腫既成而難消,亦為脾土虧虛無力制水的表現。因此柳教授認為,急性腎炎水腫看似病位在腎,然細審起病之因,實乃風邪犯肺,肺氣郁閉,通調失司,加之中陽虧虛,脾不制水,共發為水腫。

2.2 糖尿病腎臟病水腫——真陰虧耗,陰虛火熾,水從火溢糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)在糖尿病的基礎上發展而來,故該病病機必然是糖尿病基礎上的延續。糖尿病以陰虛燥熱為核心病機,火熱之邪耗損陰精,而人體之陰精又根藏于腎,長期不愈必導致命門陰精虧損加重,命門陰精即張景岳所言之“真陰”,乃人體一身陰精之根基、陽氣之載體,為一切生命活動的物質基礎。DKD進入中晚期后,真陰虧損愈顯,臟器功能衰竭,尿液中蛋白排出增多,尿蛋白作為中醫學之“腎精”,長期、大量漏出致使真陰虧損日益加重,導致津液代謝紊亂,出現水腫[11]?，F代醫學表明,DKD之蛋白尿流失、營養不良致使蛋白質合成減少,均會導致血漿膠體滲透壓降低,使水分從血管腔內進入組織間隙形成水腫[12]。柳教授結合西醫病理機制,認為DKD真陰虧損,水不制火,相火妄動,不安其位,成游離之火,遍歷全身,火迫陰津偏離水道,如生活中“火燒水沸,水汽蒸騰于外”之象,停聚于筋肉之間而不散,浮腫乃作,具有因虛致實的病機特點。誠如趙獻可所言:“殊不知陰虛、三焦之火旺,與沖脈之屬火者,同逆而上。由是水從火溢……散聚于陰絡而為跗腫……皆相火泛濫其水而生病也?！贝送?真陰虧虛亦可致腎氣化生異常,腎臟津液代謝功能失衡,進一步加重水腫。

2.3 多囊腎水腫——稟賦不足,邪聚藏窠,陽不化水常染色體顯性遺傳性多囊腎病是常見的遺傳性腎臟病,主要病理變化為腎臟皮質、髓質多發性液性囊腫[13]。柳教授參考“先天伏寒”病因假說[14],聯合西醫對多囊腎的發病機制研究認識其病因病機?！跋忍旆奔僬f根據“母為基,父為楯”的理論,提出“男女媾精,陽氣不足,寒伏于內”的觀點,此類患者先天稟賦不足,屬“陽虛伏寒體質”,故多囊腎常有家族遺傳病史,又病位在腎,當屬腎陽虛弱。腎陽,又稱命門之火,為人體陽氣之根本,具有溫煦、蒸騰、氣化、推動、激發以及固攝等生理作用?！瓣枤庹?若天與日,失其所則折壽而不彰……是故陽因而上,衛外者也”。腎陽無力抵御邪毒內侵,故在遺傳基因突變的基礎上,經后天毒素、感染等“二次打擊”后方可發病。腎陽推動功能衰退,則部分腎小管發生體細胞突變引起腎臟纖毛功能障礙,尿液停留于腎小管,腎小管不斷擴大發為囊腫,“伏寒”之邪趁虛占據空隙之所?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“氣虛挾寒,陰陽不相為守,營氣虛散,血也錯行,所謂陽虛者,陰必走是耳?！蹦I陽虛失固攝之能,血溢尿路而尿血。水為陰性,其性沉靜趨下,在陽氣充盛的情況下,通過腎的蒸騰汽化作用升清降濁,水液之清者上升,濡養全身,濁者化為尿液下輸膀胱,排出體外。若因本病命門火衰,陽不化陰,蒸化失權,則氣冷水寒,流溢失序,出現水腫。

2.4 腎萎縮水腫——邪傷腎形,氣隨形消,水散于皮腎萎縮是指各種原因引起腎臟組織細胞體積變小或數量減少而導致腎臟體積縮小[15]。腎萎縮常作為腎結石手術治療后的并發癥出現[16-17],亦可由多種腎臟疾病引發,病因冗雜,難以全析之,當選用“審因論治”思維中的取獨法進行分析[6]。該疾病由影像技術發現腎臟形體明顯縮小,此臨床征象反映了該疾病的病變本質,是區別于其他疾病的主要特征,故應從中醫“形”與“氣”兩方面分析病因病機?！痘茨献印吩?“夫形者,生之舍也;氣者,生之充也?！睆埦霸姥?“因形以寓氣,因氣以化神?！毙闻c氣是相互依存的混雜體,形為形體范疇,是氣的物質基礎,是生命活動的載體;氣是功能范疇,以無形的運動形式直接參與和推動生命活動。人體一切有形組織均屬于形質,形質之中尤重精血。而腎是五臟之精的源泉?！端貑枴ち澆叵笳摗吩?“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?！币虼?腎形萎縮可知精血所傷之極,腎氣亦無所生。腎氣是腎臟生理活動的物質基礎,亦是一身之“大氣”的動力來源。腎氣充足方能運行周身,腎氣衰微則難達腎外,“大氣”下陷,全身氣化功能失常,則水濕內停,發為水腫。正如《華氏中藏經·水腫脈證生死候》所言:“水者,腎之制也。腎者,人之本也。腎氣壯則水還于海,腎氣虛則水散于皮?！币虼?不論因何所致腎萎縮,腎形消損,腎氣衰微,氣不化水皆為該病引起水腫的核心病機。

3 病機揭立治法出,巧選妙方水腫消

3.1 急性腎炎水腫——疏風利水,健脾溫陽風水之病,來勢急劇,是因風致水,病起于表,故有肺衛表證,而邪能下傷于腎,是因中陽不足?？傄蚍问ㄕ{,土不制水,水為風激而泛濫四溢,故以疏風利水,健脾溫陽為治法。柳教授臨證治療取越婢加術湯合苓桂術甘湯為主方,兩方均出自張仲景之手?！督饏T要略方義》論越婢加術湯:“本方治證,乃脾氣素虛,濕從內生復感外風,風水相搏,發為水腫之病?！避吖鹦g甘湯則是“病痰飲者,當以溫藥和之”的代表方,兩方合用,共奏疏風利水,健脾溫陽之功。方中麻黃走表發汗,配生姜宣散水濕,開肺氣以泄水氣。茯苓利水滲濕、補中健脾,白術益氣健脾、燥濕和中。二藥與甘草合用,崇土之力倍增。桂枝辛甘而溫,一助麻黃調暢肺氣,二與甘草相伍,辛甘化陽,助苓、術鎮守中焦,溫補中陽。臨證時若患者無化熱之象可棄用石膏,增苦杏仁肅肺降氣,防風、白芷除太陽、陽明風寒濕之邪,更添山藥以調肺健脾。該病起于肺,顯于腎,而根于脾,故組方思路以疏風解表,開宣肺氣,化解病因。健脾溫陽,培土制水,斬斷病機,達肺脾同調以治腎之效。

3.2 糖尿病腎臟病——填補真陰,固澀斂精DKD水腫主因“陰虛無以配陽,則水為熱蓄而不行”,故其治療重點在于填補真陰,固澀斂精,取張景岳“惟下焦之真水得位,始能分消”之法,柳教授治療常以濟生腎氣丸合水陸二仙丹加減。腎氣丸早在《金匱要略》即用于利小便以治療水腫,后世張景岳針對氣化失常所致之水腫有云:“求古治法,惟薛立齋先生加減金匱腎氣湯(即濟生腎氣丸),誠對證之方也,余屢用之無不見效?！睗I氣丸中以熟地黃、山茱萸、山藥峻補真陰,澤瀉、茯苓、牡丹皮利水滲濕,車前子利尿通淋,川牛膝引藥下行,酌情使用少量附子、肉桂“少火生氣”,相火安位,全方一則填補真陰,二則引火歸元,三則化生腎氣,四則消腫利水。水陸二仙丹源自宋代《洪氏集驗方》,方中芡實甘澀平,歸脾腎經,固腎澀精;金櫻子酸澀,收斂脾腎虛脫之氣,固精縮尿,兩藥配伍,能使腎氣得補,精關自固,柳教授視其為治療蛋白尿之首選妙方[18]。臨床上常配伍菟絲子、覆盆子、沙苑子使用,三者脫胎于五子衍宗丸,合用共奏固精益腎之效。同時,根據DKD因虛致實的特點,認為腎氣虛推運無力,血液停留腎絡則成瘀,亦有礙腎臟氣化,又常伍用如水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎等蟲類之品,因其性多善行而通絡除瘀,有邪祛則正安、減少蛋白尿之效[19]。若水腫明顯,可加用豬苓、澤蘭、冬瓜皮增強利水消腫之功。

3.3 多囊腎水腫——溫陽補血,散寒通滯柳教授取類比象,認為本病因腎臟纖毛感受尿流刺激的功能障礙而形成囊腫,亦是一種“陰疽”的體現。二者在病機上如出一轍,皆以陽氣不足為起病之本,寒濕外邪侵襲,氣血壅滯,痰瘀互結為發病之標,病性俱屬于“本虛標實”,病位也均處于人體深處。故以溫陽補血,散寒通滯為治法,取陽和湯為主方治療多囊腎水腫。陽和湯原為下肢陰疽而設,具有補而不滯、溫而不燥的特點,臨床適用于寒痹、陰疽等屬陽虛寒凝證者,《外科證治全生集》論:“諸疽自陷者,乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝,陽和一轉,則陰分凝結之毒,自能化解?！狈街兄赜檬斓攸S大補營血,配伍血肉有情之鹿角膠生精補髓,養血溫陽;寒凝濕滯,非溫通而不足以化,肉桂入營,溫通血脈;白芥子消寒痰濕滯,可達皮里膜外,直擊腎竅之病所;兩味合用,既能使血氣宣通,又可令熟地黃、鹿角膠補而不滯;佐以小劑量麻黃,辛溫通絡,引陽氣,入腎絡,開寒結,散水濕,取“麻黃得熟地則通絡而不發表”之意[20]。將名方陽和湯用于“陰疽”之多囊腎水腫,猶如離照當空,陰霾自散,化陰凝而布陽氣,使腎臟內囊腫之陰邪盡去,令全身上下之水腫消散。

3.4 腎萎縮水腫——補氣填精,升提大氣柳教授以中醫“形氣”理論為基礎,提出邪傷腎形、氣隨形消為腎萎縮所致水腫的核心病機。精血為形體之本,陰形為生命活動物質基礎,正如《景岳全書·治形論》所云:“凡欲治病者必以形體為主,欲治形者必以精血為先。此實醫家之大門路也?！惫蔬x六味地黃丸填補腎精,僅取方中“三補”之熟地黃、山萸肉、山藥而棄“三瀉”之藥,以求純補無瀉。長期“形”損而“氣”無所生,“大氣”下陷,治療亦當補“形”與調“氣”兼顧?！督饏T要略》提出水氣病的治則“大氣一轉,其氣乃散”。張錫純言:“大氣雖在膈上,實能斡旋全身,統攝三焦?！惫嗜∩轀岽髿?方中以黃芪為君,常重用至60 g,黃芪既善補氣,以達補氣生精之效,又善升舉固托,補中氣升大氣,故能升提下陷之精氣,取意陷者升之?！夺t學衷中參西錄》論:“其質輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用?！币蚱湫陨詿?以少量知母涼潤制之。此外,臨證常伍以甘溫之品雞血藤形成黃芪-雞血藤藥對,其性苦而不燥,溫而不烈,補血活血,舒筋活絡,與黃芪同用取氣血雙補之功;柴胡助黃芪舉陷升提,桔?？嘈列云?宣而能升,號稱舟楫之藥,載諸藥之力上達胸中。臨床常配伍活血通絡之品,以助所補陰精陽氣敷布腎絡。組方思路以六味地黃丸補“形”,以升陷湯調“氣”,則腎精得補且腎形漸充,大氣發揮斡旋氣機之能,氣化功能恢復則水腫自然消退。

4 典型病例

梁某,女,45歲,2022年3月22日初診。主訴:間斷雙下肢水腫、顏面水腫3年余,復發2個月?，F病史:患者于2019年無明顯誘因出現雙下肢水腫,晨起顏面水腫,活動后減輕,伴乏力、疲倦。查雙腎超聲:左腎萎縮、右腎彌漫病變(未見報告)。予口服中藥后水腫稍有減輕。2021年1月15日雙腎超聲見:右腎長徑 12.5 cm,實質厚 1.8 cm,左腎長徑 8.3 cm,實質厚薄不均,厚0.6～1.8 cm,超聲提示:左腎萎縮,右腎代償性增大。近2個月勞累后水腫復發,口服中藥無效?？滔掳Y:雙下肢水腫,顏面水腫,疲倦乏力,晨起明顯,活動后減輕。納一般,眠起夜1次。小便尿等待,尿不暢,大便每日1～3行,質稀,舌色紅,苔白,脈沉濡。既往史:2013 年曾患急性腎盂腎炎,慢性盆腔炎 7 年,肝囊腫、子宮肌瘤2年。西醫診斷:腎萎縮。中醫診斷:水腫,精血虛極、氣不化水證。治法:填補腎精,升提大氣,方以六味地黃丸合升陷湯加減。處方:生黃芪60 g,雞血藤30 g,桔梗6 g,柴胡15 g,知母10 g,熟地黃45 g,山萸肉20 g,山藥30 g,桂枝10 g,川牛膝15 g,菟絲子30 g,當歸15 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚飯后溫服。

2022年4月12日二診:患者訴服上方1劑后,水腫即明顯減輕?，F雙下肢水腫、雙眼瞼水腫較前減輕,疲倦乏力,晨起明顯,活動后減輕,納可,入睡困難,白日嗜睡,小便調,大便早晚一次,質稀溏,舌淡苔白,脈細數。處方以初診方加炒白術20 g,芡實30 g。14劑,煎服法同前。

2022年5月門診隨訪,患者水腫消退,無不適,繼續予二診方加減,善后調理。

按語:根據西醫影像學得知該患者屬于腎萎縮引起的水腫,雖導致腎萎縮的病因并不明確,然以“審因論治”思想中取獨法分析其核心病機應為邪傷腎形,精血虛極,氣隨形消。又間斷水腫3年余,體內水濕彌漫,進一步阻礙陽氣,則見乏力?！鹅`樞·口問》云:“中氣不足,溲便為之變?！惫食霈F二便異常。該患者雖以水濕為表象,但治病之要在于補益精血、調暢氣機,恢復患者自身陽氣?；颊哂诹淌谔幘驮\前所服中藥均以除濕利水之品為主,不僅于治病無益,反更傷陽氣,故久服仍不見效。治當以補氣填精,升提大氣,在六味地黃丸合升陷湯的基礎上,加入雞血藤、當歸補血活血,行而不滯。桂枝配牛膝,入血分,活血溫中,助陽化氣。菟絲子補益肝腎以益氣力,兼以止瀉。全方以升陷湯升提陽氣,開宣肺氣,取六味地黃丸滋補陰精,以生腎氣,另以當歸、牛膝活血化瘀,謹遵《黃帝內經》治水三法的基礎上又有所發揮創新。全方未用一味利水消腫之品,但患者只服一劑,水腫即明顯減輕。二診時患者水腫明顯好轉,仍有大便稀溏,效不更方,加白術、芡實以健脾止瀉,更助全方增強祛濕之效,故水腫消退,疾病向愈。

5 結語

柳教授以腎性水腫的臨床特點為基礎,以古典醫籍為依托,以現代科技為指導,在“審因論治”的思想下,強調“辨病尋因”指導“審證求因”,追本求源,詳辨機理,因機互證,病癥結合,針對急性腎炎水腫、糖尿病腎臟病水腫、多囊腎水腫、腎萎縮水腫進行病因病機的系統分析,提出獨到見解,并針對不同的“因”巧選妙方,在臨床治療中屢見成效。柳教授強調,不同腎性水腫可能會存在相同的病理因素,如糖尿病腎臟病水腫和腎萎縮水腫皆有腎精虧虛的因素,然其起病之因各異,疾病發展機制不同,各因素嚴重程度亦有所別,選方用藥及藥物劑量當分而論之,切不可混為一談,盲目投藥。