鄭紹周以扶正解毒通絡法治療膠質瘤經驗*

丁艷怡,趙鐸

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

腦膠質瘤始于神經膠質細胞,在原發性中樞神經系統腫瘤中最為常見。根據報道,我國年發病率為(5～8)/10萬[1],其中膠質母細胞惡性程度最高,約占全部中樞神經系統腫瘤的14.6%[2]。膠質瘤是中樞神經系統中最常見的惡性腫瘤,惡性程度高,因其與周圍腦組織無明顯界限,即便采用手術,仍難以完全切除,且放化療對腦膠質瘤患者效果不明顯,在綜合治療后仍面臨復發與轉移的風險[3]。目前,腦膠質瘤治愈較難、復發率較高、預后不良,臨床對本病無較好的治療方案[4]。

中醫古籍中無關于“膠質瘤”“腦瘤”的記載,膠質瘤屬于顱腦內占位性病變,可歸屬于中醫“頭痛”“偏枯”“眩暈”“嘔吐”“痙證”“癲癇”“偏枯”等范疇?！鹅`樞·厥病》曰:“真頭痛,頭痛甚,腦盡痛,手足寒至節,死不治?！薄端貑枴て娌≌摗吩?“髓者以腦為主,腦逆故令頭痛?！薄鹅`樞·大惑論》云:“故邪中于項,因逢其身之虛,其入深,則隨眼系以入于腦,入于腦則腦轉,腦轉則引目系急,目系急則目眩以轉矣?！?/p>

鄭紹周為全國名老中醫,首屆河南省中醫事業終身成就獎獲得者,第三批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事臨床工作近60年,治療中風、痿證、腦瘤、頭痛、癇證等疑難雜癥有較高的造詣。根據本病的臨床癥狀,鄭教授強調要有整體觀念,認為本病病機為脾腎虧虛,寒濕痰濁凝聚,毒邪阻絡,進而痰核形成;提出以扶正固本、化濕解毒、祛瘀通絡為治療膠質瘤的基本治療大法。鄭紹周教授基于扶正解毒通絡法治療腦膠質瘤,臨床效果顯著,現將其經驗總結如下。

1 本虛脾腎不足為本,標實之邪膠著成瘤

鄭教授認為,本虛標實貫穿膠質瘤發展的始終。本虛為正氣不足,正氣不足主要責之于先天腎氣不足以及后天脾胃失養。腎陰、腎陽寓于腎氣之中,腎氣由腎精所化。腎陽為一身陽氣之本,“五臟之陽氣,非此不能發”。腎陽虛則全身臟腑官竅無法得到溫煦,則寒濕內生,濕邪郁久凝而成痰?！澳I精化髓通腦”,腎精不足則髓海不充,髓?？仗?前又有寒濕在里,則痰濁易凝于腦府之中,久成頑痰。痰核是頑痰日久積聚而形成,因其堅實難攻,日久成瘤腫[5]。后天脾胃為水谷之海,氣血生化之源,脾胃損傷,則氣血生成匱乏?！皻庑袆t血行”,血液及津液的暢通運行有賴于氣的推動,氣虛無力推動則成瘀血。氣血失調、陰陽失衡加之外邪之毒侵襲經絡,使得經絡脈道壅滯,機體寒濕、痰濁、血瘀相互膠著,又腎精不足,髓海不充,使得邪氣易阻于腦絡之中成瘤。

1.1 正氣不足,痰核客于腦府為基本病機鄭紹周認為,正氣虧虛、邪毒內侵是腦膠質瘤產生的根本原因所在[6]?！锻庾C醫案匯編》云:“正氣虛則成巖?！薄鹅`樞·百病始生》云:“壯人無積,虛人則有之?！薄夺t宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！?國醫大師劉嘉湘教授提出“無虛不成瘤”的觀點,認為腫瘤患者多先天正氣虧虛、氣血運化無力,加之六淫邪毒易乘虛而入,導致人體陰陽失調,臟腑功能受損,產生氣滯、痰濕、瘀毒等病理產物,內外合病形成腫瘤[7]。清代醫家王清任創立“腦髓說”,言:“癇病,俗名羊癲風,即是元氣一時不能上轉入腦髓……”鄭老認為,內虛、正氣不足,是腫瘤發生發展的重要內在因素。正氣不足主要責之于脾腎。腎為先天之本,腎藏精生髓,腦為髓海,若腎精不足,則無以上充腦髓,故腎與腦關系密切。脾為后天之本,為氣血生化之源,脾胃受損,后天不足,則氣血生成匱乏及健運痰濕功能受損,氣血匱乏不能上榮至腦絡而成頭痛;健運功能受損,痰濕不化,阻遏清陽,上蒙清竅而致頭痛。在五行中,腎屬水,脾屬土。李東垣的 《脾胃論》曰:“水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！敝嗅t認為,腫瘤發生的重要原因是正氣虧虛,故而以補腎達到補益先天,提高機體免疫力,調動全身正氣驅邪外出,提升人體自我抗腫瘤的能力?，F代醫學的治療基本思路與氣不謀而合[8]?！鹅`樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生?！编嵗弦渤Ｕf:“積無熱不散,瘤無熱不解?！逼橹嘘?運化水濕,脾陽健運,寒濕得化,氣血流動順暢,不易形成積聚。腎為人體陽氣的根本,推動、溫煦機體各臟腑組織?！毒霸廊珪费?“五臟之陽氣,非此不能發?！薄拔迮K之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰,腎主水,水泛亦為痰?！逼⒛I陽虛,痰濕不化,日久頑固成積為痰核,故而化積離不開脾腎兩臟。正氣有先天和后天之分,先天腎氣,后天脾胃之氣,兩者皆為一元真氣[9]。由脾所主的中氣與腎所主的原氣,二者合為正氣,因此扶正應健脾補腎,這是中醫治療腦膠質瘤的第一要旨。

1.2 寒濕痰瘀之毒阻于腦絡痰瘀作為致病因素及病理產物,與顱腦類腫瘤疾病關系密切。鄭師認為,頑痰血瘀積聚,日久成核,堅實難攻,有形之瘤形成?！兜は姆ā吩?“痰夾瘀血,遂成窠囊?！薄胺踩松砩?、中、下有結塊者,多是痰?！薄吨T病源候論》曰:“痰水結聚不散,上沖于頭,即令頭痛?！碧导仁遣±懋a物,又是腦膠質瘤術后復發重要的致病因素[10]?！皫p頂之上,唯風可至”。鄭師認為,痰邪借風,隨氣升降,橫竄經絡,因髓?？仗?上擾清竅,形成腦瘤?，F代學者也多認同腦膠質瘤是邪毒因髓?？仗?乘虛而入,阻塞腦絡,使得痰、瘀、毒、膠結成塊,形成瘤腫[11]。清代唐宗?！侗静輪柎稹费?“氣附血而凝,血合氣而聚,然后凝為堅積?！薄鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！笨梢娧鲆彩悄X瘤形成的關鍵因素。痰毒血瘀相互搏結,流竄轉移至身體各個地方是腦膠質瘤術后復發主要病機的相關因素。

1.3 “癌毒”氤氳彌漫鄭老認為,腦膠質瘤的難治性與“癌毒”密不可分。國醫大師周仲瑛教授認為,“癌毒”是惡性腫瘤的特異性毒邪,是痰、瘀、濕等致病因素之外的有一種邪毒,從而進一步使得人體氣血陰陽失衡、臟腑功能失調,這是惡性腫瘤形成的必要條件[12]。劉聲等[13]研究發現,“癌毒”不獨一存在,是與外邪痰、瘀病理產物相膠結,伺機而發,具有伏毒的特性。伏毒與其他毒邪難解難分,氤氳彌漫,藏伏于機體某處,越伏越深,越發越重,消耗人體正氣[14]。鄭老認為,“癌毒”作為伏毒的一種,亦具有此特性。

腦膠質瘤增長是呈浸潤性生長,瘤體無包膜,與正常腦組織無清楚界限,手術治療很難完全切除根治,故而余毒未凈,正虛感邪復發,因此,術后病灶殘留、疾病復發及其誘發其他并發癥是本病患者的一大特點。術后一系列并發癥的發生應為余毒未凈,閉門留寇,匿藏于體,此余毒為“癌毒”。癌腫進展迅速、泛濫擴散全身、危及其他臟腑、后期變證百出,向他臟轉移的特點和傳統毒邪致病十分吻合,但又因自身具有獨特的性質,使得腫瘤反復進展、擴散、纏綿難愈[15]。

1.4 經絡得通,疾病盡除《諸病源候論》言:“虛勞之人,陰陽傷損,血氣凝澀,不能宣通經絡,故積聚于內?！本貌∪虢j,氣、痰、瘀相互阻滯,經絡痹阻而為腦瘤。鄭老在扶正補虛同時進行通絡?！鹅`樞 · 陰陽二十五人》曰:“切循其經絡之凝澀,結而不通者,此于身皆為痛痹,甚則不行,故凝澀。凝澀者,致氣以溫之,血和乃止?！庇纱丝煽闯?經絡的凝澀不通,使得氣血結聚,辨經絡的通滯不可忽視,故應根據《素問·陰陽應象大論》“血實者宜決之,氣虛宜掣引之”的治則,以補氣活血法,使“周身之氣,通而不滯,活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”。

2 扶正解毒通絡為基本治療大法

鄭老認為,膠質瘤患者腦內癌腫的形成主要責之于正氣虧虛。本虛標實是毒損腦絡、癌腫成形的基礎。因此,鄭老以扶正解毒通絡為基本治療大法[16],并根據患者體質、是否已經進行手術切除、生活環境等因素,在分類辨證治療的基礎上,內補其虛以扶元,外解瘀血痰濁之毒消散癌腫以治其標。

2.1 膠質瘤初期健脾化痰,散瘀解毒本虛標實癥狀貫穿膠質瘤發展的始終,對于初期未行手術患者,本虛標實癥狀尤為明顯。元氣虧虛,氣血陰陽虧損,人體臟腑經絡紊亂,邪毒內侵,毒損腦絡,以致痰核瘤腫形成。鄭老針對這一時期的患者,重視培補元氣,使陽氣得升,溫化痰瘀,驅邪外出,控制瘤體增大。這一時期大多患者本虛標實明顯,本虛多為脾氣虧虛,標實為瘀、痰、毒。扶助正氣、固本培元可為補益脾臟,祛邪扶正可為祛瘀化痰解毒,邪去則正安?！稄埵厢t通》云:“善治者,當先補虛,使氣血壯積自消也……補中數日然后攻伐,不問其積去多少,又予補中,待其神壯而復攻之,屢攻屢補,以平為期?！备鶕颊唧w質病情綜合分析,鄭老強調“治實當顧虛,補虛勿忘實”。即使初期患者癥狀不明顯,邪不盛,正未虛,但瘤體從無到有的形成,也已經耗傷機體氣血,治宜健脾化痰、散瘀解毒。根據患者舌脈體質,靈活解毒祛邪,恢復患者陰陽平衡狀態。自擬補脾解毒方:黃芪30 g,人參12 g,葛根30 g,麩炒白術20 g,山藥20 g,薏苡仁 20 g,重樓30 g,六月雪20 g,醋三棱25 g,莪術30 g,砂仁10 g。人參、黃芪益氣扶正,正氣足則氣血得運,可驅邪外出。葛根升陽消散痰結。薏苡仁利水滲濕,解毒散結。麩炒白術、山藥補脾化濕,又防祛邪解毒過分而傷脾胃[17]。重樓、六月雪清熱解毒消癌腫。重樓皂苷對免疫調節具有良好的藥理活性,對神經膠質瘤等多種惡性腫瘤具有廣泛的抑制作用[18]。六月雪可增強機體免疫功能,具有抗腫瘤作用[19]?！鹅`樞·經脈》云:“經脈者,所以能決死生,處百病,調虛實,不可不通?！比?、莪術作為活血化瘀、行氣的代表藥,兩者合用通絡解毒,使邪去不留瘀。葛根可滋補升陽和中,具有抗腫瘤、神經保護、抗炎等作用[20]。砂仁可固護胃氣。

2.2 膠質瘤術后初期補腎固本,祛瘀通絡膠質瘤患者行手術去除瘤體,而“久病絡損”狀態已經形成,即有形癌腫雖除,但無形氣血已凝。膠質瘤具有高侵襲性,周圍腦組織無明顯界限,無法根本性切除,依舊毒邪內伏腦絡,痰濁難消,加之手術本身氣血耗傷,腦絡受損,術后放療、化療也是一種損傷,化療傷血耗氣,放療傷陰尤速,因此,術后患者多見陰虛氣虧,癥狀有乏力、頭暈頭痛、記憶力下降等。伏于患者體內的痰瘀癌毒,其性易走竄,隨氣機升降出入,無處不到,因此對于術后的膠質瘤患者,應謹防復發轉移。朱丹溪言:“風挾痰走竄,無處不到?！憋L邪與痰邪挾裹,上擾清竅,循經入腦,所以風痰是膠質瘤復發的重要因素?！熬貌”仞觥薄皻庑袆t血行”氣虛則血行受阻,日久形成瘀血,與風邪痰濁余毒相互搏結而致復發,故祛瘀散痰濁之結在本病的治療中占據重要地位[21]。此時,患者久病耗傷腎精腎氣,補腎培元為當務之急。自擬補腎散瘀解毒方,方藥組成:黃芪30 g,人參15 g,茯苓25 g,澤瀉30 g,清半夏10 g,楮實子30 g,桑椹5 g,巴戟天20 g,淫羊藿20 g,白花蛇舌草10 g,半枝蓮10 g,炒葶藶子10 g,全蝎10 g,僵蠶15 g,砂仁10 g。黃芪、人參可補脾益氣、扶正固本,黃芪補氣善走肌表,人參善補五臟之氣,兩藥相須為用,兼顧內外以增強療效。茯苓、澤瀉藥對淡滲利濕,茯苓得澤瀉,利水除濕之效倍增;澤瀉得茯苓,利水不傷脾;兩藥合用,水濕得化,脾復建運,水道通調,五臟充養?！渡褶r本草經》言茯苓“久服安魂養神,不饑延年”。以楮實子、桑椹滋補腎陰腎精,酌情添加巴戟天、淫羊藿溫腎壯陽之品,遵行“陰中求陽,陽中求陰”“陰陽互根互用”的中醫思想。因伏毒猶在,以白花蛇舌草清熱解毒,消癰散結,以半枝蓮清熱解毒,化瘀利濕,二藥配合使得抗腫瘤作用效果明顯[22]。炒葶藶子利水消腫、瀉熱逐瘀。鄭老也重視蟲類祛風通絡藥的應用?！度裔t案合刻》言:“久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻藥疏通諸邪?！痹谂R床辨證論治的基礎上,鄭老常選僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、九香蟲等藥,在祛瘀血、利水濕、散濁氣的同時予以這些蟲類藥搜風通絡,使得壅滯于體內的癌毒有出路,毒邪隨氣血運行得以消散;也可引藥入腦,止痛止眩提高療效,但注意中病即止,藥味不宜過多,藥量不宜過大。砂仁可溫補中焦,以防殺伐太過。

2.3 膠質瘤術后中晚期,固護脾腎兼以化瘀散濁,抗癌抑毒在此期,伏藏機體的癌毒顯現,隨經絡、血脈流竄走注,其性變化多端,致病因素陰陽交錯、復雜纏綿,人體五臟及氣血陰陽失調,臨床表現癥狀復雜,治療較為棘手。對于這一時期的患者,鄭教授強調固護脾腎、化瘀散濁、抗癌抑毒。晚期患者病邪消耗大量氣血,加之放化療使得機體津液損傷,故患者多見肢體麻木無力,消瘦納差,五心煩熱、視物模糊、頭痛、癲癇等發作,故要注重健脾養胃,滋補腎陰,養陰生津?！罢龤獯鎯?邪不可干”。健脾養胃,補腎填精,使得氣血陰陽調和,正氣足則機體抗癌抑毒的能力也就強大,可防止病情進一步惡化。鄭老同時也強調,在這一時期不能因為患者體虛而一味補益,養虎遺患,要“扶正不助邪”。自擬補腎化濁抑毒方加減,方藥組成:人參10 g,黃芪 30 g,麩炒白術25 g,麩炒山藥20 g,生薏苡仁25 g,熟地黃15 g,山茱萸25 g,枸杞子30 g,焦山楂、焦麥芽、焦神曲各6 g,清半夏10 g。方中人參、黃芪補元氣;麩炒山藥、生薏苡仁合用利水滲濕,解毒散結;麩炒白術配合人參、黃芪健脾益氣,以助降濁化痰、散瘀行氣之力;熟地黃、山茱萸、枸杞子滋補腎陰,填精髓;清半夏燥濕化痰,清解濕熱;焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾開運,載藥以達病所。若頭痛較甚,以川芎、延胡索活血止痛。川芎為清輕善行之品,可上行頭巔。研究顯示,在膠質瘤大鼠模型中,川芎揮發油可促進西藥透過血腦屏障進入膠質瘤細胞內,提高腦內、瘤內藥物治療濃度,發揮協同抗腫瘤作用[23]。肢體活動不利可以牛膝通解關節,通經活絡,補肝腎,取“以下治上”之意。失眠較為嚴重者加酸棗仁、夜交藤、石菖蒲。石菖蒲芳香走竄,可“引藥入腦”。研究表明,石菖蒲對血腦屏障的通透性有調節作用,可治療腦瘤患者的頭痛失眠[24]。伴有癲癇發作者以化痰開竅為主,注意蟲類藥的使用,以達化痰通絡之效,佐以水牛角粉、冰片、牛黃等藥物的使用,重鎮安神,減少癲癇的發作。

2.4 重視情志調理孫思邈言:“見彼苦惱,若己有之,深心凄愴?！惫梳t者應撫其情緒,開導心理?！兜は姆ā费?“氣血沖和,萬病不生,一生怫郁,諸病生焉?！睔獠坏脮?郁郁寡歡,郁結心中,久則瘀血凝結,加重病情?！锻饪普凇吩?“憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得者,致經絡痞澀,聚結成核?！痹谀z質瘤各個時期,鄭教授重視對患者心理進行干預,使患者重拾治療疾病的信心,讓精神處于積極狀態。調暢情志,情志和暢,則肝氣條達,有助于臟腑功能運轉,則結于腦絡的痰核也自然消減,對治療具有事半功倍的作用。

3 病案舉隅

患者,男,35歲,于2022年3月31日初診。主訴:間斷頭暈1個月余?；颊?個多月前,夜間無明顯誘因突發眩暈,伴惡心嘔吐,持續5 h后稍有緩解,遂至當地醫院就診。頭顱MR表現:右側額葉占位,MRS提示:NAA波峰明顯降低,Cho峰明顯升高,最大CHO/NAA比值約為4.2,另見巨大壞死峰。影像診斷:頭顱MRS平掃提示,右側額葉占位高代謝;考慮膠質瘤可能大。2022年3月10日于上海某醫院行額葉膠質瘤切除術,病理提示:額葉膠質母細胞瘤WHO Ⅳ級 IDH1陰性。術后同步1個周期放療,口服替莫唑胺化療藥,較術前頭痛癥狀改善?，F癥見:頭暈間斷發作,可自行緩解,陰天頭部刺痛,頭脹,偶有頭部傷口處疼痛,乏力,二便正常。脈沉細,舌苔白厚,質紅,體大。西醫診斷:腦膠質瘤術后;中醫診斷:頭痛(氣陰虧虛證);治宜補腎益氣,散濁抑毒為主。以自擬補腎散濁抑毒方加減:黃芪30 g,人參10 g,麩炒白術25 g,生薏仁30 g,山茱萸25 g,枸杞子30 g,女貞子10 g,巴戟天25 g,清半夏10 g,木蝴蝶25 g,膽南星 15 g,山慈菇25 g,劉寄奴30 g,珍珠粉5 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次服用。

2022年5月14日二診:頭暈、乏力較前明顯改善,陰天下雨時頭痛稍有緩解,頭脹緩解,傷口疼痛消失,大便干結、2～3 d 1次,小便正常,納眠可。脈沉細,舌苔白,質紅。以初診方去巴戟天、劉寄奴,加白芥子20 g,楮實子30 g,桑椹30 g。21劑,煎服法同前。

2022年6月9日三診:頭暈消失。陰天頭部不適癥狀明顯緩解。稍有乏力。服藥后面部及前胸出現紅色丘疹,微有瘙癢。納眠可,大小便正常。脈沉細舌苔薄白,質紅。二診方去白芥子,21劑,煎服法同前,睡前藥渣泡腳。

三診后患者病情已得到基本穩定,癥狀明顯好轉,由于患者工作原因及疫情狀況,復診周期調整為40 d左右。此后在復診中,患者精神狀態也得到好轉,2022年11月于當地醫院復查腦部核磁共振,未發現新發灶。

按語:患者為中年男性,初診為術后20 d左右就診。病理報告顯示:膠質母細胞瘤Ⅳ級,IDH1陰性,提示惡性程度較高?；颊咝心z質瘤手術,雖瘤體已除,痰核已消,但余毒仍在,故而有頭暈頭痛的癥狀。手術損傷消耗人體正氣,加之放化療等,消耗機體津液,患者有乏力、舌質紅、脈沉細的表現?；颊呱砀?76 cm,體質量105 kg,體型肥胖,患者平素喜好肥甘油膩之品,痰濕較重,故而舌苔白厚。陰雨天時,患者外感寒濕之邪,絡道被阻,引發頭脹、頭部刺痛。鄭老四診合參,診斷該患者為頭痛,陰虛濕盛證;治宜補腎滋陰、化濁抑毒,給予自擬補腎化濁抑毒方加減。方中黃芪、人參補元氣,使得機體正氣奮起抗邪;白術配合人參、黃芪健脾益氣,行化痰散瘀之功;生薏苡仁可利水滲濕,降濁除痹;清半夏燥濕化痰,清熱解毒;膽南星燥濕化痰熄風;山茱萸、枸杞子、女貞子滋補腎陰,腎陰得補,津液得養,可濡潤頭部經絡;巴戟天溫腎助陽,散寒祛濕,且配合山茱萸、枸杞子、女貞子使陰得陽而升,機體陰陽平衡;珍珠粉養血安神;木蝴蝶疏肝和胃;劉寄奴有溫散善走之功、活血散瘀之效,故可散瘀消腫、止痛療傷,促進傷口恢復?；颊吣z質瘤分型為Ⅳ級,預后較差,山慈菇可抗癌抑毒,提高人體免疫功能?；颊叨\時傷口疼痛消失,頭暈、乏力已得到明顯改善,但痰濕血瘀之毒仍在,遇陰雨天時,外感寒濕,雖已緩解,但頭痛仍在?；颊咴V服藥后大便偏干,故去補腎陽之品巴戟天,加滋補腎陰之楮實子、桑椹?？紤]到患者行手術已有一段時間,傷口已愈合,去活血療傷藥物劉寄奴;加白芥子散結通絡,配合膽南星增加清熱化痰之功。三診時,患者頭暈消失,癥狀明顯好轉,訴面部,頸部出現紅疹,瘙癢不適。鄭老根據以往經驗,有些患者會出現白芥子過敏情況,故二診方去白芥子,囑患者臨睡前藥渣泡腳,助睡眠。

4 結語

鄭教授認為,邪毒痰核客于腦為腦膠質瘤的基本病機,血瘀為其關鍵因素,經絡痹阻,癌腫形成。作為伏毒一種的“癌毒”使得腫瘤遷延難愈。扶正解毒通絡為治療該疾病的基本大法。臨證將其進行分期治療,內補扶元,外解瘀血痰濁之毒,可消散癌腫。