基于絡病理論對腸纖維化病機和治療的理論探析*

馬科文，劉京京，管留丹，韓 捷

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種以緩解與復發交替為特征的，可累及全消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，主要分為克羅恩?。╟rohn disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）[1]。腸纖維化是IBD發展過程中不可避免的過程，其主要病理改變是反復炎癥引起的以膠原為主的細胞外基質（extracellular matrix，ECM）的過度合成和異常沉積，易引起腸道狹窄，導致腸梗阻、穿孔、瘺管等一系列嚴重并發癥的發生。其中，UC纖維化局限于黏膜及黏膜下層。近年研究[2]發現，30%的UC患者會發生腸道纖維化。而CD相關腸纖維化可累及腸壁全層，約20%的患者在診斷時伴有腸道狹窄，且超一半的CD患者會出現臨床狹窄[3]，經常需要手術來緩解癥狀，嚴重影響患者的生活質量。盡管纖維化是由炎癥引起和發展的，但是抗炎治療并不能阻止其發展，也不能逆轉已經形成的纖維化改變。防治甚至逆轉纖維化是IBD患者臨床治療亟待解決的重要問題[4]。

目前腸纖維化的病因及發病機制尚未完全明了，現代醫學也未找到有效且滿意的治療方式。中醫學從整體出發辨證論治取得了較好的效果，但目前仍存在對其病機認識較少，作用機制闡述不清楚等問題。IBD相關腸纖維化在發病原因、病程進展、病變范圍等方面與絡病理論有著相似之處，屬于“絡病”的范疇。在中醫絡病理論指導下，筆者根據文獻研究和臨床治療經驗，淺析腸纖維化病機與治療，以便更好地指導腸纖維化的臨床治療。

1 絡病理論與腸纖維化的相關性

《靈樞·脈度》載“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，首提絡脈概念并初步闡述了絡脈的循行分布與功能。張仲景在《黃帝內經》基礎上，率先創立絡病的辨證體系，其認為疾病發生發展的共同原因為“經絡不通”，并提出“初病在氣，久病血傷入絡”。葉天士繼承并完善絡脈學說，提出“久病入絡”“久痛入絡”的論斷，圍繞“絡以通為用”的原則開創了理氣、化瘀、化痰、補虛等法以通絡，并首次提出“腸絡”的概念。隨著時代發展，現代醫家對絡病有了更深入的認識。王永炎等[5]認為病絡是指邪氣侵襲經脈，或因正虛以及經脈本身的病變，導致絡脈的形質改變或功能異常，從而造成相應臟腑組織器官損傷，引起疾病或病證的一種共性病理過程。吳以嶺[6-7]則通過創立“三維立體網絡系統”的絡病學理論框架，提出中醫完整的經脈理論包括氣絡與血絡，并總結出絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、絡虛不榮和絡脈損傷等絡病的病理變化。

中醫學無腸纖維化的明確病名，根據臨床癥狀表現，將其歸屬于“腸澼”“積聚”“腸結”等范疇，病機屬本虛標實。腸纖維化是由腸道炎癥反復刺激，疾病遷延難愈，逐漸發展而來。發病原因、病程進展以及病變范圍等方面，都與絡病有著相似之處，具體包含4個方面。（1）發病原因：患者素體脾胃虛弱，運化失調，濕熱瘀毒蘊積腸道，日久損傷腸絡。瘀血與其他病理因素凝聚成形，形成腸纖維化。絡病的產生多為外邪入里，可因瘀滯痰毒損傷絡脈，可因情志內傷損傷臟腑，亦可因久病氣血虧虛絡脈不榮。腸纖維化與絡病有相同的病理基礎，在發病原因上有相似之處。（2）病程進展：腸纖維化是一個階段性的動態病理過程，為IBD的并發癥與轉歸，發展緩慢，病程較長，屬“久病”范圍，與“久病入絡”的理論吻合。（3）病變范圍：絡脈是一個由經脈別出，溝通、聯絡全身臟腑、筋骨、肌肉、皮膚的三維網狀系統。絡病既包括自身病理變化，也包括因絡脈病變引起的繼發性臟腑組織病理變化[8]。當絡脈發生病變時，不僅會引起局部病變，還能通過周圍絡脈傳至它處。腸纖維化病位在腸間質，主要表現為腸道狹窄，屬腸之絡脈病變范圍，可影響整個消化道和全身絡脈，出現腹脹、消瘦等臨床癥狀，故腸纖維化與絡脈的病變范圍有相似之處。（4）病機特點：絡病的基本病機為易滯易瘀、易積成形和易入難出。腸纖維化是IBD的后期階段，濕熱、瘀毒相互搏結，久滯腸絡，在絡脈凝聚成形，最終形成“息積”的病變。

此外，絡病理論認為血絡在結構與生理病理功能上都與現代醫學的微血管和微循環病變相似。在腸纖維化形成的過程中，ECM沉積可以破壞大腸血管正常結構。纖維化組織局部各種細胞因子、生長因子能夠促進血管內膜增生，導致微循環障礙?！敖j脈瘀滯”與這一過程相一致[9]。因此，腸纖維化的形成屬于絡病的范疇。

2 基于絡病理論分析腸纖維化病機的演變與轉歸

2.1 氣血耗傷，絡脈虧虛為根本病機 《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干?！苯洑獾姆烙Ｗo功能相當于西醫的免疫系統，若免疫功能失調，氣絡的防御衛外功能必定受損。腸之絡脈瘀滯必有腸之氣絡虧虛。一則“邪之所湊，其氣必虛”，腸絡瘀滯，必伴氣絡虧虛；二則腸絡受損，絡中氣機不暢，氣血津液凝滯，“郁”久化熱，耗傷經氣，氣絡失養。同時，瘀血停滯，阻滯新血再生，血絡亦虛。氣絡和血絡相輔相成，相互影響。絡脈虧虛是濕熱瘀毒乘虛而入的內在基礎，也是病變遷延不愈的根本原因?！夺t林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！痹獨馓澨?，致絡脈瘀滯，腸絡瘀滯日久，血行緩慢，致氣絡運行受阻，營衛氣血輸布異常，絡中“息積”乃成，故絡脈虧虛為腸纖維化發生的根本。脾之大絡總統絡血、產生絡氣，能加強氣血生化之源，對經絡氣血的運行、輸布和濡養全身起著重要作用[10]。因此腸絡長期受損必傷及脾之大絡，脾氣虧虛，則機體的免疫器官、免疫細胞、細胞因子生化乏源，從而引起免疫功能紊亂[11]。IBD典型癥狀為腹痛、腹瀉，黏液膿血便。日久必耗傷氣血，氣血虧虛不能濡養腸絡，腸絡不榮，瘀滯難解，形成毒邪留戀，正氣虧虛的惡性循環。故培護正氣，改善氣絡的防御功能，使血行有力，可減緩絡脈瘀滯。IBD遷延難愈的特點決定了絡脈虧虛貫穿腸纖維化發展的全程，也是其論治的根本。

2.2 濕熱久滯，瘀毒損絡為關鍵環節 腸纖維化多由IBD日久不愈發展而來，是局部腸道絡脈慢性炎癥的結果。IBD的發展離不開濕、熱、瘀的參與?！峨s病源流犀燭》曰：“濕盛則饗泄，乃獨由于濕耳?！逼⒅蠼j虧虛，則運化水濕無力，脾胃升降功能失常。水濕滯留腸間，腸絡氣機不暢，濕性黏滯，久羈大腸，郁久化生濕熱。濕熱與血搏結，變生濕熱瘀毒，阻滯氣機，損傷絡脈，絡脈失養或絡脈受損。濕熱瘀毒為IBD發展為腸纖維化的關鍵病理因素。研究[12]表明IBD患者血液呈高凝狀態，腸道炎癥可導致機體高凝狀態。機體高凝狀態又會導致微血栓的形成，進而損傷腸黏膜。炎癥、凝血和血栓三者關聯密切，濕熱與血液的高凝狀態密切相關[13]。IBD活動期多以大腸濕熱為主，患者鏡下多顯示腸黏膜水腫、糜爛、潰瘍、質脆易出血等炎癥表現。絡脈逐層細分，逐漸細小，氣血灌注量更少，導致病變黏膜處潰瘍、充血部位逐漸加深，日久導致絡息成積的病變，故濕熱導致的瘀毒損絡是腸纖維化形成的關鍵環節。根據現代醫學觀點，活血化瘀法可通過抑制血小板的凝血活性來調節免疫炎癥的反應過程，改善血清炎癥指標；活血化瘀藥物能加快消除炎癥，改善血液高凝狀態，促進病變破損組織的修復[14]。除濕熱，消瘀毒，暢氣機，可改善腸絡高凝狀態，減緩黏膜損傷，預防和抑制腸纖維化的發展。

2.3 久病入絡，絡息成積為最終轉歸 葉天士“久病入絡”的觀點揭示了絡病由外向里，由淺入深，由氣入血的發展特點?！端貑枴け哉撈吩疲骸安【萌肷?，營衛之行澀，經絡時疏，故不通?！盜BD病程日久，脾腎虧虛，腸絡瘀阻，氣機不暢，在腸絡損傷的部位表現為過度的、異常的ECM沉積。異常的ECM收縮形成瘢痕、組織變形，引起腸道狹窄。腸纖維化的形成和發展由微觀到宏觀可概括為絡瘀-絡積-絡虛的過程。若失治、誤治，瘀毒膠結不解，腸腑氣機不暢，加之正氣虧虛，絡脈失養，最終導致腸絡絡息成積的結局。絡息成積為IBD的晚期階段，此時除有絡息成積的病變外，患者還會伴有絡脈虧虛，瘀毒互結等虛實夾雜的復雜病機，為絡病“久病入絡”的最終轉歸。在腸絡“息積”形成的過程中，濕熱、瘀毒、絡虛缺一不可，為轉歸奠定了基礎，因此在“既病防變”思想的指導下，腸纖維化是可以預防的。

3 絡病理論在指導腸纖維化治療中的應用

腸纖維化病理性質屬本虛標實。絡脈虧虛為本，瘀毒損絡，絡息成積為標。治療以榮絡補虛，暢通絡脈為原則。由于腸纖維化病程較久，腸道絡脈絡體細窄，逐層細分，網狀分布的結構特點導致氣血流緩。常規藥物難達病變部位，其病理實質為“不通”，故治療腸纖維化的根本目的旨在保持絡脈暢通。葉天士根據絡病實質提出“絡以通為用”的治療方式，其通絡之法多以辛味為主。辛味走竄善行，入絡搜邪，可直達病變末端，散絡中瘀結。治療中若補虛與通絡不能協調兼顧，病情則會纏綿不愈。腸纖維化的治療可分為補虛榮絡法、清熱利濕法、祛瘀通絡法、理氣暢絡法。根據腸纖維化病因病機不同，臨床可酌情選用辛味藥、藤類藥、蟲類藥、補虛藥等藥物治療。此外，需注意藥物劑量，以補虛為主者，則加大補虛藥用量，減少辛味藥用量，奏補虛之功，宣通而不耗氣；以通絡為主者，則加大辛味藥用量，通利絡脈。

3.1 補虛榮絡法 葉天士強調“大凡絡虛，通補最宜”。腎為先天之本，脾胃為后天之本，絡脈為氣血匯聚之處。病程日久，脾腎虧虛，氣血陰陽不足，常致“絡虛不榮”“不榮則痛”。腸纖維化出現時瘀毒阻絡已久，腸絡受損，一味攻伐易致氣血陰陽具虛，故在治療過程中應重視調護脾腎，寓通于補，攻補兼施。根據患者氣血陰陽虧虛的程度，選用不同的補益通絡之品。如：黃芪、當歸等藥補氣養血通絡；熟地黃、麥冬、白芍等藥滋陰養血通絡；附子、鹿茸、干姜等藥助陽通絡。在補虛榮絡的同時應少量加入辛味藥入絡搜邪，以行氣活血，散絡中瘀結，調暢氣機。寓通予補，榮則絡通。辛味藥能通能補，不僅可行氣發散，還可扶正調補。如當歸既可調暢氣機以止痛，又可補虛。慢性病和一些疑難雜癥病程長，多伴有絡脈虧虛，使用辛味藥通補兼施，常用方劑有補中益氣湯、歸脾湯等。

3.2 清熱利濕法 IBD活動期多見大腸濕熱證，濕熱乃腸纖維化發展之源。清熱利濕，可杜致病之源?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸按蟮至≈兏?，皆有濕蒸熱壅，漸致腸胃之病?！睗駷殛幮?，重濁黏膩，膠結不解；熱為陽邪，其性炎上，易致瘡瘍。濕熱相搏結，致腸道氣機不通，腸絡瘀毒難解。芍藥湯出自《素問病機氣宜保命集》，因其具有清熱利濕、調氣和血的功效，被后世醫家推為治療濕熱痢疾的主方。芍藥湯不僅可以減緩腸道炎癥反應，還能促進黏膜修復，保護腸黏膜屏障，臨床中常根據患者體質隨癥加減。芍藥湯全方以黃芩、黃連為君藥，祛大腸濕熱；輔以大黃清泄通腑，導濕熱而去?，F代研究[15-16]發現，黃芩苷能明顯抑制結腸成纖維細胞中TGF-β1和CTGF的表達，發揮抗結腸纖維化的作用；大黃素可能通過抑制上皮間質轉化發揮抗腸纖維化作用。全方雖未直接作用于絡脈，但濕熱一去，絡脈瘀滯得通。吳東升等[17]研究發現，芍藥湯可通過清熱利濕，減輕腸黏膜炎癥，抑制上皮間質轉化，從而抑制UC濕熱內蘊證腸纖維化的發展。

3.3 祛瘀通絡法 濕熱、瘀毒為腸纖維化形成的關鍵環節，祛瘀通絡為腸纖維化的治療大法。因其病因復雜，單獨用活血化瘀藥治療腸纖維化并不一定有效。絡病理論豐富了腸纖維化的選方用藥，臨床可靈活選用蟲類藥、藤類藥治療本病。

蟲類藥物善于推陳生新，搜剔絡中邪氣，常用藥物為水蛭、地龍、虻蟲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。葉天士認為血肉有情之品可剔邪通絡，其善用蟲藥通絡?，F代藥理研究[18]發現，水蛭具有良好的抗炎、抗纖維化作用，可以疏通腸絡。與傳統活血化瘀藥相比，蟲類藥物味辛而咸，藥性峻猛，尤善入絡，在通血脈、散瘀血的同時，對積聚難消之久病重癥常有較好療效。兩者常配伍使用，搜剔腸絡瘀毒。藤類藥物以藤通絡，同氣引經。藤類藥大多細長，有蜿蜒曲折的形態。從中醫取類比象來講，藤類藥形似脈絡，通絡效果較佳。腸纖維化病位在絡，瘀毒損絡，迫血妄行，周而反復，導致病程遷延?；凇熬貌∪虢j致瘀”的理論基礎，在治療腸纖維化時，應加強藤類藥物的使用。雞血藤性溫味苦，微甘，具有補血虛、行血滯、通絡脈的功效。相關研究[19]證明，雞血藤可抑制血小板的聚集，增加血流量，改善微循環，達到修復組織的作用，可用于腸纖維化的治療。藤類藥物多有抗血小板凝聚、推動血液循環的作用，這與中醫的活血化瘀功效相符合。而西醫研究則認為藤類中藥中含有的多種化學成分可表現出抗炎止痛、抑制體液免疫、抗變態反應等作用，對于自身免疫系統疾病的治療，常顯良效[20]。另外，徐速等[21]研究發現三棱、莪術可促進大腸微血管生成，達到改善腸纖維性狹窄的作用。因此三棱、莪術兩藥配伍使用，氣血雙施，活血化瘀，行氣止痛，化積消塊力彰，可用于腸纖維化的治療[22]。

3.4 理氣暢絡法 《普濟方》曰：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！贝竽c以通降為順，腸腑氣機不通，腸絡瘀毒膠結，可促進腸纖維化的形成發展。腸腑氣機通暢，瘀滯得消，因此調暢氣機對腸纖維化的治療也至關重要，活血化瘀藥和理氣通絡藥常聯合應用。葉天士重視辛味藥在絡病中的作用，有“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”，“欲宣內閉，須得芳香”以及“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”之說。辛味走竄善行，入絡搜邪，可以行氣活血，散絡中瘀結，也可以理氣通絡，疏肝解郁。IBD患者因病程遷延不愈常合并焦慮抑郁狀態。柴胡、青皮等藥可條達肝氣，疏肝解郁，常用于治療腸纖維化合并肝氣郁結的患者；木香、陳皮可調暢脾胃氣機，除脹滿，對腸纖維化合并腹脹的患者有良效；桂枝、郁金等藥行肺氣、助血行，聯用祛瘀通絡的藥物，可起到事半功倍的效果。腸纖維化多伴有絡脈虧虛，辛味藥還可扶正調補，如當歸既可調暢氣機以止腹痛，又可補虛，常與補虛藥聯用通補兼施。此外，經絡在人體存在全息區域，通過針刺或灸法暢通絡脈治療絡病相關疾病有章可循[23]。天樞穴為大腸經之募穴，可宣降導濁，調腸胃氣機；氣海穴為氣血之會，可振奮下焦陽氣；佐天樞穴調氣機，利運行?，F代研究[24]發現艾灸天樞穴、氣海穴可改善CD大鼠腸纖維化，療效顯著。

4 結 語

目前，臨床尚無腸纖維化的直接治療藥物，腸道狹窄主要依賴手術治療，存在預后差、復發率高等問題。腸纖維化的病因病機與絡病存在著密切聯系，基于絡病理論分析腸纖維化的病機轉歸，根據“榮絡補虛，暢通絡脈”的治療原則提出補虛榮絡、清熱利濕、祛瘀通絡、理氣暢絡的具體治法防治腸纖維化，發揮了中醫辨證論治的特色，驗之臨床，療效明顯。